偏头痛的药物治疗

偏头痛的药物治疗第一页，共88页。偏头痛概述第二页，共88页。偏头痛的病因及发病机制第三页，共88页。偏头痛的发作过程WorseningofPain剧烈头痛恶心,呕吐畏光,畏声视觉症状感觉症状言语困难前驱期先兆期头痛期后驱期激惹,抑郁厌食/饕餮嗜睡/活跃MildModeratetoSevereT第四页，共88页。偏头痛的病理过程疼痛中枢致敏（二级致敏）脑膜三叉神经节三叉神经尾侧核皮层扩散性抑制皮层异常活动丘脑脑膜血管扩张、水肿，形成神经源性炎症激活脑膜血管周围的三叉神经脑干网络功能障碍外周致敏（一级致敏）三叉神经尾侧核持续激活舒血管神经肽疼痛信号第五页，共88页。偏头痛的治疗第六页，共88页。偏头痛的药物治疗第七页，共88页。急性发作治疗常用药物第八页，共88页。非甾体抗炎药(NSAIDs)化学分类非选择性COX抑制药选择性COX-2抑制药水杨酸类阿司匹林

苯胺类对乙酰氨基酚

吲哚基和茚基乙酸类吲哚美辛、舒林酸依托度酸芳基乙酸类双氯芬酸

芳基丙酸类布洛芬、萘普生，氟比洛芬，洛索洛芬

吡唑酮类保泰松

烷酮类萘丁美酮，羟基保泰松

烯醇酸类萘丁美酮美洛昔康二芳基吡唑类吡罗昔康塞来昔布二芳基呋喃酮类

罗非昔布磺酰苯胺类

尼美舒利第九页，共88页。非甾体抗炎药(NSAIDs)药物推荐剂量（mg）日最大剂量（mg）推荐强度注意事项对乙酰氨基酚100040002000A胃肠道反应、肝损伤布洛芬200-8001200A避免大剂量使用阿司匹林300-10004000A胃肠道反应与出血风险，诱发或加重哮喘，对血友病或血小板减少症的患者，凝血功能障碍的患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。萘普生250-10001000A2岁以下儿童禁用双氯芬酸50-100150A胃肠道反应，肝损伤及粒细胞减少等第十页，共88页。非甾体抗炎药(NSAIDs)药物达峰时间（小时）半衰期(小时)起效时间（分钟）蛋白结合率肾功能不全肝功能不全相互作用对乙酰氨基酚125-1060（最大）10-25%≥8小时一次≤2000mg考来烯胺树脂（分开1h以上）增强达沙替尼、索拉非尼的肝毒性，丙磺舒可增加对乙酰氨基酚的血清浓度布洛芬1-2230-6099%≤30ml/min禁用严重肝功能不全禁用胆酸螯合剂会减少NSAIDs的吸收。NSAIDs会增强环孢素的血药浓度阿司匹林1-21-1030-12090-94%≤10ml/min禁用严重肝功能不全禁用酒精，阿哌沙班，双氯酚酰胺，达比加群酯，右布洛芬萘普生2-4（常释剂）4-6（缓释剂）12-1730-6099%≤30ml/min禁用严重肝功能不全禁用阿哌沙班双氯芬酸2.3-5.3（缓释剂）230-12099%≤30ml/min禁用中度以上禁用CYP2C9诱导剂第十一页，共88页。非甾体抗炎药(NSAIDs)—机制第十二页，共88页。磷脂花生四烯酸AA环氧(化)酶COX白三烯LTsPGI2脂氧酶参与过敏反应白细胞趋化诱发炎症通透性增加花生四烯酸的代谢途径磷脂酶A2甾体激素(-)(-)非甾体抗炎药PGE2PGF2TXA2诱发炎症发热、致痛扩张血管保护胃粘膜扩张血管促进水肿痛觉敏化前列环素合成酶(血管内皮)(血小板)血栓素合成酶血小板聚集血管收缩抑制血小板聚集抑制血管收缩炎性疼痛PGD2第十三页，共88页。非甾体抗炎药(NSAIDs)—机制前列腺素↑神经敏感性↑丘脑伤害感受器大脑皮层IL-2、PGE2↑抑制其合成抑制淋巴细胞第十四页，共88页。非甾体抗炎药(NSAIDs)—特点第十五页，共88页。非甾体抗炎药(NSAIDs)不良反应第十六页，共88页。非甾体抗炎药--用药教育第十七页，共88页。急性发作治疗常用药物第十八页，共88页。曲坦类—概述药物推荐剂量（mg）日最大剂量（mg）推荐强度注意事项舒马普坦25、50、100（口服）300A不良反应疲劳、恶心、头痛、头晕、眩晕、嗜睡、骨痛、胸痛、无力、口干、呕吐、感觉异常、胃肠道反应、精神异常、神经系统疾病等严重不良事件心肌梗死、心律失常、卒中

禁忌证未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重肝肾功能不全、18岁以下和65岁以上者25（栓剂）10、20（喷剂）406（皮下注射）12佐米曲普坦2.5、5（口服、鼻喷剂）10A利扎曲普坦5、10（口服）20A那拉曲坦2.5（口服）5A阿莫曲坦12.5（口服）25A依来曲坦20、40（口服）80A夫罗曲坦2.5（口服）7.5A第十九页，共88页。曲坦类—机制三叉神经尾侧核5-HT1B：收缩异常扩张的脑膜血管5-HT1D：抑制三叉神经末梢释放作用于血管的神经肽5-HT1D：抑制三叉神经尾侧核的激活第二十页，共88页。偏头痛诱因皮层功能异常脑干特定神经元功能异常皮层扩散性抑制先兆三叉神经血管系统激活偏头痛神经源性炎症中枢致敏曲坦类—机制中脑导水管周围灰质中缝背核5-HT第二十一页，共88页。偏头痛的病理过程疼痛中枢致敏（二级致敏）脑膜三叉神经节三叉神经尾侧核皮层扩散性抑制皮层异常活动丘脑脑膜血管扩张、水肿，形成神经源性炎症激活脑膜血管周围的三叉神经脑干网络功能障碍外周致敏（一级致敏）三叉神经尾侧核持续激活舒血管神经肽疼痛信号第二十二页，共88页。曲坦类—禁忌第二十三页，共88页。曲坦类—注意事项第二十四页，共88页。曲坦类—注意事项曲坦类药物起效时间重要的药物相互作用（禁忌）比较舒马曲坦皮下注射15min经鼻吸入15min口服30min两周内禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）同时使用；24小时内禁止与麦角胺,其他曲坦类药物同时使用利扎曲坦0.5-1h普萘洛尔(增加利扎曲坦的生物利用度;最大利扎曲坦单剂量5毫克的,10mg/24小时);两周内禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用；24小时内禁止与麦角胺,DHE,其他曲坦类药物同时使用与普萘洛尔联用最高剂量5mg佐米曲坦口服45min经鼻10-15min两周内禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用；72小时内禁止与用CYP3A4抑制剂(如酮康唑、伊曲康唑)同时使用;24小时内禁止与麦角胺,其他曲坦类药物同时使用阿莫曲坦0.5-2h24小时禁止与麦角胺,DHE,其他曲坦类药物同时使用与舒马曲坦相比副作用可能更少依立曲坦0.5-1h72小时内禁止与用CYP3A4抑制剂(如酮康唑、伊曲康唑)同时使用;24小时内禁止与麦角胺,DHE,其他曲坦类药物同时使用口服40mg无效可增至80mg夫罗曲坦没有准群数据，大多患者起效慢24小时内禁止与麦角胺,DHE,其他曲坦类药物同时使用疗效不及舒马曲坦，但疗效持续时间更长那拉曲坦1-3h24小时内禁止与麦角胺,DHE,其他曲坦类药物同时使用疗效不及舒马曲坦，但疗效持续时间更长第二十五页，共88页。曲坦类药物--用药教育第二十六页，共88页。急性发作治疗常用药物第二十七页，共88页。麦角胺类药物推荐剂量（mg）日最大剂量（mg）推荐强度注意事项酒石酸麦角胺2（口服）B禁忌证妊娠、哺乳期、12岁以下儿童、控制不良的高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、雷诺综合征、周围血管粥样硬化性疾病、TIA或卒中、严重肝、肾功能不全、存在多种血管危险因素双氢麦角胺2（口服或栓剂）2B麦角胺咖啡因1-2片6片B第二十八页，共88页。麦角胺咖啡因合剂第二十九页，共88页。麦角胺咖啡因--注意事项第三十页，共88页。麦角胺类药物--用药教育第三十一页，共88页。药物过度使用性头痛第三十二页，共88页。药物过度使用性头痛第三十三页，共88页。药物过度使用性头痛高危人群特点第三十四页，共88页。不同药物间的比较第三十五页，共88页。不同药物间的比较舒马曲坦利扎曲坦佐米曲坦非甾体抗炎药5-HT1B/1D受体激动剂5-HT1B/1D受体激动剂5-HT1B/1D受体激动剂环氧合酶抑制剂，抑制前列腺素合成抑制神经源性炎症抑制神经源性炎症阻断脑干中枢传导抑制神经源性炎症阻断脑干中枢传导抑制炎症的形成达峰时间2.0–3.0小时达峰时间1.0-1.5小时达峰时间3小时起效时间0.5-1小时单胺氧化酶单胺氧化酶代谢CYP2D6单胺氧化酶肝脏代谢不能通过血脑屏障，无法作用于中枢可作用于中枢可作用于中枢外周作用为主耐受性好耐受性好，副作用短暂且轻微，无胃肠道副作用耐受性好50%胃肠道副作用肝、肾功能损害第三十六页，共88页。降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂第三十七页，共88页。其他药物药物推荐剂量（mg）日最大剂量（mg）推荐强度注意事项安乃近10003000B粒细胞缺乏症风险，低血压风险安替比林10004000B肝功能及肾功能衰竭者慎用托芬那酸200400B胃肠道不良反应,出血风险第三十八页，共88页。并发症的治疗第三十九页，共88页。选药原则第四十页，共88页。药物选择的方法第四十一页，共88页。药物治疗—选药方法第四十二页，共88页。药物治疗—给药时机第四十三页，共88页。药物治疗—有效标准第四十四页，共88页。偏头痛的药物治疗第四十五页，共88页。预防性治疗目的第四十六页，共88页。预防性治疗有效性指标第四十七页，共88页。预防性药物治疗指征第四十八页，共88页。预防性治疗常用药物品种代表药物NSAIDs阿司匹林萘普生维生素大剂量核黄素（400mg/d)辅酶Q10口服镁盐钙离子拮抗剂氟桂利嗪抗癫痫药物丙戊酸托吡酯β受体阻断剂美托洛尔普萘洛尔抗抑郁药阿米替林其他药物赖诺普利坎地沙坦第四十九页，共88页。NSAIDs药品日剂量（mg）推荐级别注意事项萘普生500-1000B活动性溃疡，血小板减少，哮喘，出血体质，血友病，孕妇及哺乳期妇女禁用阿司匹林300B胃肠道反应、监测肝功能一般不推荐患者长期使用适合于有其他慢性疼痛疾病的患者使用第五十页，共88页。钙离子拮抗剂药品日剂量（mg）推荐级别不良反应禁忌症钙离子拮抗剂氟桂利嗪5-10A常见：嗜睡、体重增加少见：抑郁、锥体外系症状抑郁、锥体外系症状尼莫地平10-30眩晕、椎体外系反应、低血压反应利福平、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、严重肝功能不全肝硬化患者第五十一页，共88页。氟桂利嗪—服用方法第五十二页，共88页。氟桂利嗪—药代动力学第五十三页，共88页。氟桂利嗪—注意事项第五十四页，共88页。氟桂利嗪—用药教育第五十五页，共88页。抗癫痫药药品日剂量（mg）推荐级别不良反应禁忌症抗癫痫药丙戊酸300-1500A恶心，体重增加，嗜睡，震颤，脱发，肝功能异常，多囊软巢综合征肝病托吡酯25-100A共济失调，嗜睡，认知和语音障碍、感觉异常，体重减轻，排汗异常磺胺过敏患者加巴喷丁1200-2400B恶心，呕吐，抽搐，嗜睡，共济失调，眩晕加巴喷丁过敏，胰腺炎患者第五十六页，共88页。抗癫痫药—用法用量

规格成人起始儿童起始增量原则维持剂量儿童维持最大剂量TDM给药次数丙戊酸0.2g（平）0.5g（缓）0.3g（口）5-10mg/kg/d15mg/kg/d逐渐加量600-1200mg/d20-30mg/kg/d1800mg/d50-100mg/LQ8H(平)Q12H（缓）Q8H（口）托比酯25mg100mg25mg0.5-1mg/kg/d25mg/W100-200mg3-6mg/kg/d

Q12H加巴喷丁100mg300mg300mg/d

300mg/d900-1800mg/d

2400mg

Q8H第五十七页，共88页。抗癫痫药—药理作用

电压依赖钠通道GABA水平GABAa介导作用促进氯离子内流钙通道阻滞其他丙戊酸?+?

+T++托比酯++++

+(L)+加巴喷丁??

++NPQ？第五十八页，共88页。抗癫痫药—药代动力学

F一级动力学蛋白结合率半衰期达峰时间代谢产物活性肝酶作用丙戊酸70-100是90-958-151-4有抑制+2C192C9托比酯>80是1320-302-4无抑制+少量代谢

加巴喷丁<60否0-72-3无无无

第五十九页，共88页。抗癫痫药—注意事项药品妊娠不良反应剂量相关ADR长期应用ADR特异质ADR其他注意丙戊酸D肝损害血氨升高纤维蛋白原多囊软巢食欲增加震颤，畏食，恶心，呕吐，困倦体重增加，脱发，多囊卵巢肝毒性（<2岁儿童），血小板减少禁合用碳青霉烯，缓释片不可鼻饲，血药浓度50-100mg/L托比酯C肾结石汗腺障碍发热，认知损坏找词困难体重降低畏食注意力障碍语言障碍感觉异常无汗肾结石，体重下降急性闭角型青光眼对认知损坏明显，不建议用于儿童加巴喷丁C胰腺炎肝损害多形性红斑SJS嗜睡，头晕，疲劳，复视，健忘

疗效不及丙戊酸与托吡酯第六十页，共88页。抗癫痫药第六十一页，共88页。β受体阻断剂药品日剂量（mg）推荐级别不良反应禁忌症β受体阻滞剂美托洛尔50-200A常见：心动过缓，低血压，嗜睡，无力，运动耐量降低。少见：失眠，噩梦，阳痿，抑郁，低血糖哮喘，心衰，房室传导阻滞，心动过缓，慎用于使用胰岛素或降糖药者普萘洛尔40-240A比索洛尔5-10B第六十二页，共88页。β受体阻断剂第六十三页，共88页。β受体阻断剂--注意事项第六十四页，共88页。β受体阻断剂第六十五页，共88页。抗抑郁药药品日剂量（mg）推荐级别不良反应禁忌症抗抑郁药阿米替林25-75B心脏毒性，血压升高，嗜睡，恶心，体重增加，食欲下降青光眼，前列腺增生。注意事项：突然停药会出现戒断症状，如头晕、焦虑、流感样症状以及感觉异常，会在停药48~72h内出现，持续＞1周。文拉法辛75-150B恶心、呕吐、便秘、多汗、心率血压升高、ED、激越第六十六页，共88页。阿米替林第六十七页，共88页。抗抑郁药止疼机理

中枢神经系统处理着疼痛 信息并通过下行痛觉通路 控制疼痛反应

5-HT和NE是下行抑制通路 的主要调控神经递质，是 人体内源性止痛系统的一 部分第六十八页，共88页。抗抑郁药第六十九页，共88页。维生素及镁剂药品日剂量（mg）推荐级别不良反应禁忌症维生素与镁剂辅酶Q10300B胃部不适、食欲减退、恶心、腹泻、心悸、皮疹核黄素400B过敏反应镁盐24mmolB潮红，出汗，口干，用量过大可导致镁蓄积出现感觉反应迟钝，腱反射消失，呼吸抑制，心