老高血压的诊断与治疗

老高血压的诊断与治疗第1页，共59页，2023年，2月20日，星期四老高血压的诊断与治疗第2页，共59页，2023年，2月20日，星期四内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点第3页，共59页，2023年，2月20日，星期四我国高血压防治现状：三高三低2004年:《中国居民营养与健康状况调查报告》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％`患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低6.1%前言第4页，共59页，2023年，2月20日，星期四医生往往乐观估计了整体血压达标率96%的医生了解血压达标值1实际世界范围内仅有30%~50%的高血压患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率仅为6.1%22006年世界高血压联盟(WHL)血压调查2002年全国居民营养与健康状况调查前言第5页，共59页，2023年，2月20日，星期四最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为前言中国高血压人群的临床特点第6页，共59页，2023年，2月20日，星期四前言中国人口老龄化第7页，共59页，2023年，2月20日，星期四高血压是老年人最常见的疾病高血压是最常见的心血管病老年高血压易导致：前言老年高血压的问题及特点充血性心力衰竭脑卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病发病率病死率第8页，共59页，2023年，2月20日，星期四外周血管阻力升高，心排量降低血容量进行性减缩大血管僵硬度改变，脉压增大中心动脉压显著增加收缩压持续升高前言老年心脏、血管等增龄性改变特点第9页，共59页，2023年，2月20日，星期四肾脏的增龄性改变交感神经↑RASS↓糖耐量呈增龄性改变前言老年人其它方面增龄性改变肾脏的灌流量降低肾小球滤过率下降肾排钠功能下降-盐敏感性增强第10页，共59页，2023年，2月20日，星期四内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点第11页，共59页，2023年，2月20日，星期四欧美国家一般以65岁老年界限为≥60岁老年高血压的定义老年的定义中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定第12页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg老年单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，老年ISH占60%老年高血压的定义老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防治指南第13页，共59页，2023年，2月20日，星期四内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点第14页，共59页，2023年，2月20日，星期四美国：年龄增长，患病率和血压升幅增加中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%老年高血压的现状老年高血压的患病率2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查Framingham心脏研究年龄<60岁，27%患有高血压，其中20%为2

级高血压年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60%

为2级高血压年龄≥80岁，高血压的患病率高达90%以上第15页，共59页，2023年，2月20日，星期四我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制治疗率控制率患者百分比(%)老年高血压的现状老年高血压的控制率第16页，共59页，2023年，2月20日，星期四内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点第17页，共59页，2023年，2月20日，星期四左室肥厚，增加了心肌的氧耗量改变冠状动脉的灌注及血流分布降低了应激状态冠状动脉灌注储备加速血管内皮功能紊乱、动脉壁的损害，易造成脑中风的发生老年高血压的临床特点收缩期高血压及脉压增大第18页，共59页，2023年，2月20日，星期四AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收缩压(mmHg)老年高血压的临床特点随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加第19页，共59页，2023年，2月20日，星期四

单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女性NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险NTNTIDHIDHSDHSDHISHISH154320老年高血压的临床特点第20页，共59页，2023年，2月20日，星期四改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降＞20mmHg或舒张压下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常)老年高血压的临床特点血压波动大，易发生体位性低血压第21页，共59页，2023年，2月20日，星期四夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）非杓型血压发生率可高达60%以上老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常第22页，共59页，2023年，2月20日，星期四常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多第23页，共59页，2023年，2月20日，星期四特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿

Flashpulmonaryedema）血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿处理原则：①减低左心室的前、后负荷②改善心肌缺血状态③清理肺泡中的液体，改善通气老年高血压的临床特点老年高血压易伴发急性肺水肿第24页，共59页，2023年，2月20日，星期四内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点第25页，共59页，2023年，2月20日，星期四主要目标

保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标第26页，共59页，2023年，2月20日，星期四降压目标

老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标

危险因素较低者：收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低；ISH者收缩压<140mmHg，舒张压≥70mmHg有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等，

目标血压＜130/80mmHg第27页，共59页，2023年，2月20日，星期四减少钠盐的摄入适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入老年高血压的治疗老年高血压的非药物治疗改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯限制饮酒适当减轻体重减轻精神压力第28页，共59页，2023年，2月20日，星期四平稳、有效安全，不良反应少依从性高

老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗理想降压药物常用的5类降压药物中，

利尿剂和钙拮抗剂较好部分存在前列腺肥大患

者或其他降压药物不能

理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用第29页，共59页，2023年，2月20日，星期四兼顾组织器官灌注，强调个体化长效CCB、利尿剂等具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗ISH药物治疗第30页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的临床特点心肌梗死发生率与舒张压的关系8%9%16%32%36%AmJcardiol2005;95:160第31页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗利尿剂降压治疗的基本用药SHEP、ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发

生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大

规模临床对照试验证据尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等第32页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗钙拮抗剂（CCB）Syst-Eur、Syst-China、HOT-CHINA等长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压

患者降压治疗的基本药物CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证与其他四类基本降压药物均可联合使用非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等第33页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压

效果可能较差ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经

性水肿罕见，但可危及患者生命苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等第34页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人对治疗的依从性氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等第35页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗β-受体阻滞剂近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血

压仍应使用此类药物禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等第36页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗α-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的首选用药合并前列腺疾病的患者可优先选用α-受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压

以避免体位性低血压的发生哌唑嗪等第37页，共59页，2023年，2月20日，星期四降压效果好不良反应少依从性高

老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗联合药物治疗以长效CCB为基础的联

合降压治疗副作用小、

降压疗效好国产复方降压制剂价格

低廉，可供经济条件较

差的患者选用第38页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并冠心病血压控制的目标为<130/80mmHg如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI对于血压难以控制的冠心病患者，可使用

长效CCB对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可

选择非洛地平缓释片及氨氯地平第39页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并心力衰竭血压控制的目标为<130/80mmHg选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂如果不能使血压达标，可加用血管选择性

较高的二氢吡啶类CCB第40页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并房颤阵发性房颤患者：用ACEI或ARB持续性房颤患者：β-受体阻滞剂及非二

氢吡啶类CCB有助于控制心室率第41页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并糖尿病血压控制的目标为<130/80mmHgARB或ACEI应作为首选药物，有利于延

缓糖尿病肾病的发生长效CCB对代谢无不良影响，也适用第42页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并肾功能不全血压控制的目标为<130/80mmHgARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善

肾功能，减少终末期肾病发生为达到降压目标，常需联合多种药物，

包括袢利尿剂第43页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中急性脑梗死：72小时内降压治疗应慎重，SBP≥200mmHg或病情稳定后再进行降

压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血：SBP≥180mmHg时应给予

降压治疗，目标血压为160/90mmHg第44页，共59页，2023年，2月20日，星期四老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在

保障脑供血的前提下，逐步将血压控制

至130/80mmHg伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应

慎重，收缩压不应低于150mmHg第45页，共59页，2023年，2月20日，星期四内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点第46页，共59页，2023年，2月20日，星期四高龄老年高血压的治疗建议血压控制的目标：150/80mmHg以内临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前

提下，在数周内逐渐使血压达标非洛地平缓释片、缓释吲达帕胺、培哚普利等第47页，共59页，2023年，2月20日，星期四高龄老年高血压的治疗建议

HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，

高龄老年高血压试验)HYVET研究迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患

者的大规模临床研究国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中(致死和非致死性)第48页，共59页，2023年，2月20日，星期四International,multi-centre,randomiseddouble-blindplacebocontrolledInclusionCriteria

Aged80ormore, SystolicBP160-199mmHg+diastolicBP<110mmHg

Targetbloodpressure150/80mmHg19331912第49页，共59页，2023年，2月20日，星期四Medianfollow-up1.8years15mmHg6mmHgBloodpressureseparation第50页，共59页，2023年，2月20日，星期四020.50.20.1HR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)AllStrokeStrokeDeathAllcausemortalityNCV/UnknowndeathCVDeathCardiacDeathHeartFailureCVevents

ITT–Summary

第51页，共59页，2023年，2月20日，星期四安全性

不良事件安慰剂组448/1912治疗组358/1933高龄老年高血压降压不仅有效而且安全p=0.001第52页，共59页，2023年，2月20日，星期四高龄老年高血压的治疗建议评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效HOT-CHINA研究第53页，