急性心肌梗死溶栓介入及治疗

急性心肌梗死溶栓

及介入治疗广州中医药大学附一院一内科李文晞动脉粥样硬化

（Atherosclerosis，AS）

28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS1.

世界卫生报告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;†WHO各成员国通过的世界性的定义

(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)动脉粥样硬化*

是目前世界上导致死亡主要原因†1

每三个人中有一个死于动脉粥样硬化定义好发部位：大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面动脉粥样硬化（atherosclerosis）：

指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块（atheroscleroticplaque），斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化。CV-0802-CR-17动脉粥样硬化斑块的结构动脉粥样硬化斑块的结构内膜内腔纤维帽脂质内核基质

–胸腺依赖性淋巴细胞

–巨噬细胞

泡沫细胞(凝血激酶+)–“活化的”内膜平滑肌细胞–正常的内侧平滑肌细胞CV-0802-CR-17斑块进展斑块进展斑块形成

脂纹单核细胞穿透内膜后转化成巨噬细胞，并最终形成富含胆固醇的泡沫细胞。这些活化的巨噬细胞在内皮下间隙中摄取氧化低密度脂蛋白。脂质的渐进累积（细胞内和细胞外）形成脂纹。斑块形成

纤维帽不断生长的脂纹最终形成脂质内核，并且被形成的纤维帽隔离。纤维帽富含胶原，蛋白聚糖和活化的平滑肌细胞。纤维帽越坚固，斑块破裂的可能性就越少。斑块形成

脂质内核脂质在脂质内核中进一步的累积导致细胞死亡（吞噬作用）。动脉粥样硬化斑块发展的不同阶段

动脉粥样硬化发展6个阶段阶段I–IV：细胞内的脂质蓄积，细胞外的脂质蓄积；阶段V：脂质内核周围纤维化形成动脉粥样硬化斑块；阶段VI：复合斑块（破裂，血栓或出血）导致临床事件。冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化性疾病内皮功能损伤是AS的始动环节泡沫细胞形成AS的早期表现LDL的氧化修饰是泡沫细胞形成的关键环节危险因素不可控制的危险因素年龄：发病率随年龄而增加，多见于40岁以上性别：女性发病率较低，但更年期后↑家族遗传可控制的危险因素评估动脉粥样硬化的影像技术

冠状动脉造影评估动脉粥样硬化的影像技术血管内超声（IVUS）显示的动脉粥样斑块评估动脉粥样硬化的影像技术

计算机（X线）断层摄影术显示的动脉粥样硬化评估动脉粥样硬化的影像技术B超降脂治疗

降脂药物分类

HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）胆酸鳌合剂类（树脂类）烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类（贝特类）脂质抗氧化剂（普罗布考）多烯脂肪酸类（鱼油类）天然药物类降脂治疗3-羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类药物）HMG-CoA还原酶是胆固醇合成的限速酶主要抑制胆固醇的合成，也可降低甘油三酯可稳定动脉粥样斑块，防止斑块破裂、继发出血、血栓形成少数可出现肝毒性和肌毒性，注意监测肝、肾功能和肌酸激酶14年循证历程彰显他汀价值针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用《中国成人血脂异常防治指南》

治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.0)极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.6)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危险性<5%）危险等级中华心血管病杂志2007年5月第5期390-413页他汀类代表药物药物名别名常规剂量瑞舒伐他汀(rosuvastatin)可定5-10mg/d,每日一次血脂康2片Bid辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d

,每晚顿服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-20mg/d,每日一次普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百乐镇10-40mg/d,每晚顿服氟伐他汀(fluvastatin)来适可20-80mg/d,每晚顿服CV-0802-CR-17降脂治疗贝特类主要降低甘油三酯，并使HDL增高，也可减少组织胆固醇沉积有削弱凝血的作用，与抗凝药合用，要注意抗凝药的用量少数有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹，以及一过性血清转氨酶↑和肾功能改变，也应定期监测肝肾功能降脂治疗烟酸类有降低甘油三酯和总胆固醇，增高HDL及扩张周围血管的作用胆酸螯合树脂类吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇的分解，降低总胆固醇其他不饱和脂酸类维生素类冠心病的分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病（心力衰竭、心律失常）猝死概述稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstableangina）急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）不稳定型心绞痛

ST段抬高心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）急性冠脉综合征(ACS)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力

不稳定性心绞痛非ST抬高心肌梗死

猝死ST抬高心肌梗死动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓概述急性心肌梗死是冠心病中最严重的类型早期诊断、早期治疗急性心肌梗死诊断症状—缺血性胸痛心肌损伤标志物—cTnI,cTnT,CK-MB

心电图动态性改变

AMI诊断必须具备上述3条标准中的2条概述泵功能分级（Killip分级）Ⅰ级：无左心衰竭Ⅱ级：轻至中度左心衰（肺底啰音，S3奔马律）Ⅲ级：急性肺水肿Ⅳ级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿完整诊断冠心病急性广泛前壁心梗频发室早乳头肌功能不全泵功能Ⅲ级

再通！！！再通方法静脉溶栓一线治疗方案再通率60~80%急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）再通率70~90%急诊冠状动脉搭桥手术（CABG）ST段抬高急性冠脉综合症(STEMI)

--直接PCI与转院PCI静脉溶栓药物非纤维蛋白特异性激活剂

1、链激酶（SK）

2、尿激酶（UK）半衰期18分钟纤维蛋白特异性激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）半衰期4~6分钟静脉溶栓原则及早诊断，争分夺秒血管再灌注早期（＜1小时）充分（血流达TIMI3级）持续开通（预防早期再闭塞和远期再狭窄）最小风险获最大临床效益挽救心肌，挽救生命静脉溶栓治疗适应证

1996年7月我国太原美国AHA/ACC1996建议＞6~12小时晚期溶栓治疗禁忌证溶栓步骤

1、准备工作血分析、血型、凝血四项、血生化、配同型血、心电监护、除颤仪、药物静脉溶栓治疗

2、即刻嚼服阿斯匹林0.3(氯吡格雷0.3)3、静脉溶栓UK100~150万单位+0.9%NS100ml30分ivdrip4~6小时后给与肝素（aPTT约70秒）→肝素（1000U/h）ivdrip(aPTT50~70秒）→48小时后改低分子肝素皮下注射或单用AspirinrtPA

静注肝素5000U（70U/kg）→rtPA100mg(iv15mg,50mg30分ivdrip，35mg60分ivdrip)

rtPA50mg(8mgiv,42mg90分ivdrip)→肝素700~1000U/hivdrip48小时→低分子肝素静脉溶栓检测项目临床检测项目

1、症状及体征

2、心电图记录

18导联心电图→溶栓开始2小时内15~30分测一次（12导）→4h,6h,8h,2d,3d,1w,2w,3w→出院

3、心电监护、

4、血压监护静脉溶栓检测项目检测血凝和纤溶指标凝血四项：凝血酶原时间(PT)

活化的部分凝血酶原时间(aPTT)

标准化凝血酶原时间(PT-INR)

纤维蛋白原(FIB)

使用前测，使用中q6h测一次（aPTT50~70s）CK、CK-MB检测溶栓前、溶栓后q2h×10次→画曲线冠脉再通的临床指征直接指征冠脉造影（CAG）

TIMI分级间接指征溶栓治疗的并发症出血

1、轻度出血发生率5~10%2、重度出血发生率1~2%3、危及生命的出血发生率0.5%

颅内出血危险因素：高血压、合用肝素或阿斯匹林、高龄、女性、应用rtPA等硫酸鱼精蛋白50mgivdrip溶栓治疗的并发症再灌注心律失常(reperfusionarrhythmias,RS)

发生率80%

加速性室性自主心律—最常见，具有特异性一过性低血压及其他过敏反应溶栓后辅助治疗抗血栓治疗1、抗凝治疗普通肝素、低分子肝素2、抗血小板治疗阿斯匹林（肠溶阿司匹林0.1）噻氯匹啶（抵克力得、力抗栓、齐洛）氯吡格雷（波立维、泰嘉）血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂溶栓后辅助治疗血管紧张素转化酶抑制剂ACEIβ-受体阻滞剂硝酸酯类药物降脂治疗他丁类药物、贝特类药物、烟酸制剂吸氧、绝对卧床、镇静、通便、镁盐等热点争论问题心肌再灌注损伤

1、致死性再灌注损伤

2、血管性再灌注损伤

3、心肌顿抑

4、再灌注心律失常心肌缺血预处理（ischemicpreconditioning）心肌保护剂血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂热点争论问题成功心肌再灌注

1、血管水平再灌注——CAG(TIMI分级)2、心肌组织水平再灌注评价心肌中造影剂的充盈和清除情况

(TMP分级)

心肌造影超声心动图(MCE)

多巴酚丁胺负荷试验多普勒导丝、MRI核同位素PET急性心肌梗死介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗

(PercutaneuosCoronaryIntervention,PCI)心脏血管的解剖心脏的血管结构冠脉侧支循环冠脉狭窄部位球囊进入冠脉狭窄部位球囊撑开狭窄血管球囊扩张裸支架药物洗脱支架再狭窄率

50%30%5%PTCA/Stentstent我国介入治疗的发展史1984年，开始冠脉介入性治疗（PTCA）1995年，PTCA术中51%使用支架1998年，接受PTCA患者4000例；其中77%使用支架接受各种介入性诊断/治疗者5万例1999年，7000例PTCA2000年，1.2万例PTCA；接受介入性诊断/治疗者8万例2001年，1.8万例PCI2003年，近3万例PCI2004年，4.6万例PCI；接受各种介入性诊断/治疗者25万例。介入性治疗市场总值达30亿元（10%国产）、心脏介入为15亿元近年来，介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%稳定型心绞痛(SA)

-

适应症？对11项随机研究，2950例稳定型CAD作荟萃分析，比较PCI与药物保守治疗的疗效1.慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI对长期临床硬终点无任何明确的益处。2.对近期发生过MI的病人，PCI可减少死亡(RR=0.40,P<0.05)，以及PCI(RR=0.42,P<0.05)的风险P均>0.05Circulation,2005;111:2906-2912-PCI的获益？与药物治疗相比：PCI能更早更彻底地缓解心绞痛；部分证据表明PCI可减少缺血事件/死亡率与CABG相比：13项试验7964例患者8年追踪结果，CABG与PCI的死亡率/缓解心绞痛无明显差别；使用支架后CABG减少再次重建的优势已经消失托支架的福：29项试验9918例患者荟萃分析结果：支架可降低再狭窄/再手术率50%，降低MACE发生率30-40%；指南推荐(ESC2004)对有大面积缺血客观证据的病人，

PCI是有效的首选血运重建方式(IA)除CTO外，几乎所有病变亚组都可行PCI,CTO病变仍然是挑战，如能置入支架，效果仍然满意(IIa/C)严重心功能不全者可从PCI中获益(IIa/B)多支血管病变/糖尿病/无保护左主干首选CABG，PCI（置入DES）可在无法行CABG时考虑(IIa/C)PCI植入支架可使Denovo/CABG后静脉桥患者得益(I/A)小结EuroHeartSurvey：5619例造影确诊CAD者的治疗模式

总的来说，对于SA患者，PCI是次选方法-药物控制无效-不能/不愿行CABG-CABG术后再狭窄ST段抬高的心肌梗死介入治疗直接PCI

再通率88~95%

高危AMI患者、并发心源性休克即刻PCI

无益处，不作为常规治疗美国ACC/AHA——静脉溶栓后即刻PCI列为禁忌症挽救性PCI延期PCI

溶栓后2~7天进行达致共识迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键直接PCI临床疗效优于溶栓治疗但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小时的病人将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式溶栓失败的补救性PCI补救PCI:溶栓开始后45-60分钟，患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失败，补救PCI明显优于再次溶栓/药物保守治疗(I/B)。可使6个月后任何事件的发生率减少50%，两年的存活率提高。STEMI病人溶栓成功后的PCI溶栓后早期PCI：即使无缺血证据的无症状病人，溶栓成功后24h常规造影/PCI能改善预后。成功的溶栓是治疗的起点而非终点，“即刻溶栓，随后支架”可使病人获益更多(I/A)溶栓成功后出院前PCI:DANAMI-I证明仍可诱发心肌缺血者行PCI，可使1、2、4年的一级终点明显降低，故推荐对此类病人出院前应造影或再次血运重建(I/B)小结对STEMI患者，只要有条件

PCI都是首选方法直接PCI转院PCI溶栓失败-补救性PCI溶栓成功-出院前PCI休克-抢救性PCIST段抬高的心肌梗死介入治疗AMI再灌注疗法的联合应用1、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与PCI联合应用

STEMI支架介入＋GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

——首选再灌注模式2、静脉溶栓治疗与PCI联合应用小剂量rtPA50mg＋PCI3、AMI直接PCI后微血管损伤及保护措施

No-flow现象非ST段抬高的心肌梗死介入治疗NSTEMI＋UA—非ST段抬高急性冠脉综合征不主张溶栓治疗高危患者——药物＋早期介入低危患者——药物非ST段抬高急性冠脉综合症(NSTE-ACS)

-合适的对象？危险分层非常重要早期CAG对NSTE-ACS的益处显而易见PCI则仅有高危组得益FRISC-II等3项试验6487例患者的结果表明高危病人早期介入优于保守治疗对存在急性血栓形成/快速进