危重症患者的营养支持

危重症患者的营养支持养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。重视。第一节概述一、营养支持概念病治疗的重要组成部分。二、危重症患者的代谢和营养变化为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解重症患者的代谢和营养变化，使营养支持适应患者的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。（一）急性期反应急性期反应是人体对于急症或创伤最基本的防御反应。从发生过程上看，是最初级的防御反应，其主要表现与创伤、烧伤、感染所造成的损害相似。该过程会发生氨基酸分布及代谢的变化，出现急性期球蛋白合成增加，糖异生增加，血清铁、锌水平的下降，血清铜、血浆铜蛋白水平的增高等，随后还会出现发热和负氮平衡。（二）激素变化胰岛素抵抗严重创伤的一个后果，是很多没有糖尿病病史的患者在创糖溶液输注或营养（肠内或肠外）后，若患者血糖升高（＞8.8mmol/L）原理尚不清楚。T4T3T3T33（病态甲状腺功能正常综合征）产生的自适应反应。（三）新陈代谢和尿素氮据估算，平均一个成人每天分解和合成的蛋白质有400g。重症患者多呈高解代谢高于合成代谢。急性期蛋白、白细胞、补体、免疫球蛋白合成增加，造成蛋白质合成加强，同时在感染期间，白细胞的半衰期为4～6小时，要维持白细胞的功能需要足够的营养支持，如不及时给予营养支持，将会导致更严重的代谢紊乱。16～20g尿素氮UN（10～12g/。一些感染患者每天排出的尿素氮甚至高24g。1g6．25g1g尿素氮相当于丢失235g（leanbodymass,LB16g尿素氮相当0．454kg肌肉组织或其他瘦体组织。特殊部位瘦体组织的丢失可能引起各种功能障碍，如呼吸肌（包括膈肌、心肌、胃肠粘膜等，可能促进呼吸100%ICU30%LBM的改变所致（根据尿肌酐估计。第二节营养评估消瘦及总淋巴细胞数下降。蛋白质—热卡营养不良表现为短期内体重减少10％一、了解饮食史(劳、情感淡漠)等，均应予以记录。二、人体测量体重变化可反映营养状态，但应排除脱水或水肿等影响因素。用物理的方法女性<80％～90三、血清蛋白测定血清蛋白测定包括血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白的浓度测定。在大多20828-1-。表8-1-1 内脏蛋白正常值及营养不良指项目 参考值 营养不良轻 中 重清蛋白（g/L）＞35 28～34 21～27 转铁蛋白(g/L) 2．5～2．0 1．8～2．0 1．6～1．8 ＜1．6四、免疫学测定营养不良应激和疾病可降低机体对感染的抵抗力皮肤迟发性超敏反应可评定细胞免疫功能，常用结核菌素、腮腺炎病毒、念珠菌素为皮试抗原，皮试位48小时后，若两个以上皮肤硬结直径>5mm 为免疫功能正常，仅一个硬结>5mm为免疫功能减弱，三种抗原结节<5mm提示无免疫反应，可由营养不良引起。周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态，计数＜1500常提示营养不良。五、氮平衡试验质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。因此测定尿中尿素氮含量，加常数3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮)24小时尿液并计量。入氮量则是静脉输入的氨基酸液的含氮量，其公式为：蛋白质摄入量（g）氮平衡＝6．25 一尿素氮+4(每日必须丢失的氮)要。六、判断营养需要(basalenergyHarris-Benedict公式计算：男性BEE(kcal)=66．5+13．7×W+5．0×H－6．8×A女性BEE(kcal)=655．1+9．56×W+1．8×5H－4．68×AW—体重(kg)；H—身高(cm)；A—年龄(岁)在不同的应激状态下能量的需求，在计算出基础能量消耗后，须予以修正：轻度应激及外科小手术1．3×基础能量消耗1．5×2．0×基础能量消耗癌肿1．6×基础能量消耗营养支持，以维持生命及促进愈合。危重患者的营养支持适应证：高代谢患者如严重创伤、严重烧伤、败血症等。性溃疡、消化道发育异常等。5吞咽困难、神经性厌食、昏迷等。第三节危重患者营养支持途径与选择根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持E。一、肠外营养支持（PN）不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。（一）适应证胃肠道功能障碍的重症患者。由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者。存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。PN，其死亡的风险将parenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的血糖尚未控制。（二）营养素及其应用原则葡萄糖葡萄糖是肠外营养的主要能源物质，能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，每天需要量>100g，但葡萄糖的应用也有不少缺点。首先是用于PN2550(压)12525mmol／L5mg／kg·min转化为脂肪而沉积在器官内，如肝脂肪浸润，损害其功能。过多热量与葡萄糖的补充overfeedinCO2产生量的影响胜于葡萄糖∶脂肪比例。因此，目前PN在60∶40～50∶50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。脂肪乳剂脂肪可供给较高的非蛋白质热量。危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，其中亚油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸α1％～21～1．5g／kg·d，目前临床上常用的（18碳链（6-12碳链10％20％。脂肪乳剂与葡萄糖同时使用，有进一步的节氮作用。应注意高龄及合并脂肪代谢障碍的患者，补充量应减少。脂肪乳剂的pHCDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液nutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。氨基酸/（EAA（NEAAEAA与NEAA1∶1～1∶312～0．20～0．25g/kg·d。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡8或含谷氨酰胺二肽等。关于谷氨酰胺，由于其水溶性差，而且在溶液中不稳定，容易变性。为此，目前用于肠外营养的谷氨酰胺制剂都是用谷氨酰胺二肽(如甘氨酰—谷氨酰胺、丙氨酰—谷氨酰胺)，此二肽物质的水溶性好、稳定，进入体内后可很快被分解成谷氨酰胺而被组织利用。水、电解质营养液的容量应根据病情及每个患者具体需要，综合考虑2000ml/d，1～1．5ml/kcal·d计算。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，营养支持时应经常监测。维生素和微量元素重症患者血清抗氧化剂含量降低，肠内和肠外营养时VitVitETPNFe、Zn、Mg、Cu、、。（三）全营养混合液3升袋内(称全营养混合液)再输入的方法最合理。混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低，使经周围静脉输注成为可能。混合后输注，使单位时间内体无水溶性维生素的贮备，因此肠外营养液中均应补充复方水溶性维生素注射2～3(胰岛素∶葡萄糖10g)。(四)肠外营养的输入途径部分肠外营养支持的患者，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralvenous12～1624小时连续输注。(五)肠外营养的并发症外营养的重要环节。并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。补充不足所致的并发症主要是：①血清电解质紊乱：在没有额外丢失50mmol40mmol20～30mmol10mmol；从合成代谢角度，机体特别需要钾、镁及磷。由于病情而丢失电解性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致。因很少(40mmol／L)可导致高渗性非酮(1U∶1～4g不等250ml／h速度输入，降低血浆渗透压，同时输入胰岛素(10～20U／h)，促使糖进入细胞内，降低血糖水平，需注意常同时存在低钾血症，亦应予以纠正。②肠外营养本身引起的并发症有：①胆囊内胆泥和结石形成：长期全肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)治疗，因消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩TPN3个PNAKPr-GT值的升高，引起这种胆汁淤积和酶值升高的原因是多方面的：葡萄糖超负荷、TPN时肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酰胺大量消耗，以及肠屏障功能受损使(如色氨酸)(重硫酸钠)等对肝也有毒性作用，通常由TPN引起的这些异常是可逆的，TPN减量或停用(改用肠内营养)可使肝功能恢引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。为此，尽早改用肠内营养，补充谷氨酰胺，是保护肠屏障功能的有效措施。感染性并发症肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。其发病824小时后发热仍用全营养混合液的全封闭输液系统；置管后的定期导管护理等。二、肠内营养（EN）(enteralnutrition,EN)ICU2～48（一）肠内营养途径与营养管放置肠内营养的途径根据患者的情况可采用鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口percutaneousendoscopicjejunostomy,PE/径进行肠内营养。经鼻胃管途径适用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间管饲即可过道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养适用于有误吸风险、胃动力障碍的患者。优点在于营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。PEG是在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置经皮内镜下空肠造口术适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。PEJ重症患者往往存在胃肠动力障碍，EN患者。（二）肠内营养制剂为适合机体代谢的需要，EN制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。两种溶液的最终浓度为24％，可供能量4．18kJ(1kcal)／ml。根据病情需要，EN制剂大致可分成两类：以整蛋白为主的制剂其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源(压)(320mmol／L)，适用于胃肠道功能正常者。以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂其蛋白质源为乳清蛋白水解产甘油三酯，也不含乳糖，渗透量(压)较高(470～850mmol／L)，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。肠动力、刺激肠粘膜增生的作用。纤维素在结肠内被细菌分解为短链脂肪酸(三)肠内营养的实施4～630～60分钟，持续输入在输入泵控制下保证稳定的流速，可允许营养液在小2000～3000ml50ml／h渐增至120ml／h，温度为40℃左右。(四)并发症的防治肠内营养的并发症不常见，主要有：误吸常见于昏迷、年老体弱患者。由于患者年老体弱、昏迷或存在胃30°30抽液量>150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入。腹胀、腹泻发生率3％～5第四节不同危重患者的代谢特点与营养支持原则一、脓血症和多器官功能障碍综合征患者的营养支持脓血症（Sepsis）和多器官功能障碍综合征(multiorgansdysfunctionsyndrome,MODS)（一）SepsisMODS患者的代谢特点Sepsis（protein-energymalnutritioSepsisLBM0．5%～1%10天，2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，LBMSepsisMODS的发生。由于机体的高代谢率，MODS患者胃肠道系统对缺血MODS患者，肠道的作用已越来越受到重视，对于是否清除胃肠道内容物以防止细菌的移位目前仍存在着较多的争（二）SepsisMODS患者的营养支持原则SepsisMODSMODS可从消化道滴入营养液以保持胃肠道的完整性。二、创伤患者的营养支持6的，能够更快地达到正氮平衡。实施肠内营养。三、急性肾功衰竭患者的营养支持（一）急性肾功能衰竭患者的代谢特点急性肾功能衰竭（Acuterenalfailure，ARF）是指肾脏排泄功能的可逆性的急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡，ARF高BUNBCrARFARF（二）急性肾功能衰竭患者的营养支持原则尿毒症本身和由急性疾病引起的应激反应可以引起营养底物利用的明显变化。在营养支持过程中必须考虑蛋白质（氨基酸、碳水化合物、脂肪代谢异常ARF20～40g/d。肾肾必氨氨基酸等为患者提供能量。四、肝功能不全患者的营养支持（一）肝功能不全患者的代谢特点20%，而在肝病失代偿期发生率达60%（二）肝功能不全患者的营养支持原则1．3g～1．5g/kg·d。0．5g～1g/kg·d。对于儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入也不～3g/kg·d。补充支链氨基酸能改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，减轻肝性脑病。少机体水分潴留，需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。五、重症急性胰腺炎患者的营养支持（一）重症急性胰腺炎患者的代谢特点（severeacutepancreatitis,早期的代谢特点主要表现为静息能耗REE）增加（可达15倍，出现高分解代谢，患者很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增20～40g，同时由于骨骼肌对支链氨基酸SAPSAP患者早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱。（二）重症急性胰腺炎患者的营养支持原则为使“胰腺休息SAP早期治疗的基本原则。但禁SAP患者需早期给予营养支持。尽管肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显增高，EN不仅能维护肠道SAP患者可采用鼻空肠管或空肠造口进行肠内营养，要30～60cm处，给予氨基酸和短肽为氮源、低PN4．4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂。SAP并发症。六、急性呼吸窘迫症患者