内科危重护理常规、应急预案、工作流程

休克【护理常规】一)观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸20mmHgSBP90mmHg20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。2（意识状态反映大脑组织血液灌注情况对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4、观察中心静脉压(CVP)的变化。5、严密观察每小时尿量,是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应.（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静.2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录.7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理,加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11【应急预案】1、患者发生休克,立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入.4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并及时送检.7、安慰患者和家属，做好心理护理.8、准确、及时记录抢救经过.【工作流程】患者发生休克患者发生休克通知医生,遵医嘱补液或合理使用抗生索氧气吸入严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环注意保暖正确留取标本及时送检安慰患者和家属，做好心理护理上消记录抢救经过【护理常规】一、病情观察1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化.215—30min监测。3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量.4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并做好记录.二、对症护理（一）出血期护理1、绝对卧床休息至出血停止。2、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂.3、耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理.4、污染被服应随时更换,以避免不良刺激。5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。6、注意保暖.（二）呕血护理1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2、行胃管冲洗时,应观察有无新的出血。三、一般护理1口腔护理 出血期禁食,需每日2次清洁口腔呕血时应随时做好口腔护理持口腔清洁、无味。2、便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。3、饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大便患者，慎用泻药。4、使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规.5、使用特殊药物,如施他宁、垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处理.【应急预案】1、患者发生消化道大出血时，立即通知主管医生准备抢救药品及物品。2、平卧,嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量.4、吸氧、保持呼吸道通畅。5、给予心电监护，密切观察生命体征，呕血、黑便的量与性质，正确记录出入液量，并详细记录.6、及时清理血污，安慰患者，减轻患者的心理负担。7镜下止血或手术前准备。【工作流程】患者发生消化[道大出血时守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休

立即通知主管医生准备抢救息，头偏向一侧 认真好记加强巡

药品及物品【护理常规】迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量一、对症护理保持呼吸道畅，及时清理血污给予氧气吸入1（食).2、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。3(25%～29％（1～鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮.5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6、病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。二、药物护理1、遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染.2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，,以防引起呼吸抑制.【应急预案】1、患者发生呼吸衰竭,立即通知床位医师、责任护士及护士长。2、给予患者平卧半卧位。3、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物.、给予吸氧吸入,根据医嘱调节氧流量。5、遵医嘱建立静脉通路，并根据病情调整输液速度.6、安慰患者和家属,做好心理护理.7、病情监测:生命体征、心电监护、氧饱和度、血气分析、痰液色、质、量等。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。【工作流程】患者发生呼吸衰竭时患者发生呼吸衰竭时守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，平卧位或半卧位立即通知主管医生准备抢救药品及物品保持呼吸道畅：清理呼吸道分泌物认真做好护理记录，加强巡视心力衰竭【护理常规】一、对症护理1、体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。250%6〜8L/min,浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量,协助患者排痰。4、心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。55min15min,5min〜50min内静脉放血250〜300mL或稍多。二、药物护理15〜10mg，15min12〜3年老体弱者应减量或肌肉注射.注意有无呼吸抑制。220〜40mg10min124h3、血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量,使收缩压维持在13.3kPa（100mmHg）左右。4伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图的变化.5、氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难.三、病情观察肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标.四、心理护理与患者交流,增强患者战胜疾病的信心与勇气。【应急预案】1、患者发生心力衰竭，立即通知医师。2、给予半卧位或端坐卧位,双腿下垂,必要时四肢轮扎。3、给予高流量、酒精湿化吸氧，4肺部体征，心脏体征等变化,遵医嘱准确记录尿量。5、遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意药物的不良反应。6、严格控制补液量及速度.7、安慰患者和家属,做好心理护理。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。【工作流程】患者发生心力衰竭患者发生心力衰竭立即通知医师守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，半卧位或端坐位高流量氧气吸入遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意药物的不良反应严格控制补液量及速度遵医嘱准确记录尿量安慰患者和家属，做好心理护理急性肾功能衰竭准确、及时记录抢救经过【护理常规】（一)观察要点1、观察患者尿量情况。2、观察患者水肿情况、血压变化情况.3、观察患者有无呼吸困难,烦躁不安，紫绀,大汗淋漓等左心衰表现.4（心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫,呼吸肌麻痹，心跳骤停）.（二）护理措施1、绝对卧床休息.2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重.3、少尿时,体内常发生水过多,应控制水及盐的摄入预防心衰。4榨菜、川冬菜、豆类及其制品等。5利尿、行血液透析等措施.、注意皮肤及口腔护理。7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒,输血选用新鲜血液,给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。(三）健康教育1、向病人及家属介绍治疗的重要性,特别是限制液体及饮食的目的,争取病人及家属对治疗、护理的配合。2、指导病人合理饮食,少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制,多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。3、督促病人少尿期应绝对卧床休息,恢复期也要限制活动，避免过度劳累。4、告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊♘、创伤、及使用对肾有害的药物。5体液限制.【应急预案】1、患者发生急性肾功能衰竭时嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧,遵医嘱给予心电监护、氧气吸入，监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。2ARF：ARF:应积极消除病因,解除梗阻.3、密切观察病情变化,发现异常及时通知医生,积极配合抢救，必要时遵医嘱予以血液透析。4、安慰患者，减轻患者的心理负担。l00％，以备使用。6、护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如心电监护仪、血液透析机的使用.【工作流程】患者发生急性肾功能衰竭时嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧肾前性ARF:补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流

监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重遵医嘱建立有效的静脉通路，维持水、电解质及酸碱平衡认真做好护理记录F：应积极消除病因，解除梗阻脑疝（一）观察要点

遵医嘱给予心电监护、氧气吸入1、密切观察脑疝的前驱症心高

:脑疝是颅内压增高所

O持续1h即可引起2密切观察病情变化，发现异常及时通知医生，积极配合抢救，必要时遵医嘱予以血液透析痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现.3于脑疝中晚期.4提示枕骨大孔疝的意义。（二)护理要点1、急救护理(1）用速尿以加强脱水作用。（2和术中用药等.（3）消除引起颅内压增高的附加因素:及吸人性肺炎等加重缺氧;②保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注；以保证抢救措施的落实;应予以重视。对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持:气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能;药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况.2、术后护理(1况,查看手术记录，了解手术经过。（2）体位：术后6h150~30°，2h172h(3）准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡.（4）呼吸道管理内异物.②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染.④常规氧气吸入3～5天,氧流量2～4L/min。2/吸痰管严格分开,防止感染。⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。感染.（5)引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管15cm500ml(6）骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣，到颅内压的变化情况。(7高热护理:（轻中度低温35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。（823予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要.（9）2/d时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。（三）指导要点1、限制探视人员,保持病房安静.2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定.4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导.6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼.【应急预案】1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧.2、立即通知主管医生，并配合抢救。3束,防止坠床。4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5告医生，必要时做好脑室引流准备.6、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸7、头部放置冰袋或冰帽.8、认真做好护理记录,加强巡视及交班.【工作流程】发现患者有脑疝先兆症状发现患者有脑疝先兆症状立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂立即通知主管医生，并配合抢救患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床【基础护理常规】头部放置冰袋或冰帽理（一）观察要点氧气吸入、并保持呼吸道通1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO变化;22节律、深浅报告医生，必要时做好脑室引流准备度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3、观察知医生处理。易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等4pH、PaOPaCO2 2数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理.5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等.（

认真做好护理记录，加强巡视及交班1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设(RR)16～20//5~2，吸入氧浓度(FiO2）:40％～60%。2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理.3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。4数。5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。6流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。7网。8脱出.9折迭、滑出或接头松脱.10采取相应措施,维持循环稳定。11、胸部物理治疗每4小时一次.12状况。13易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。14、心理护理（1)呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题.(2）的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机.（三）指导要点1简易人工呼吸器辅助通气。2、注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。【应急预案】1时,医护人员应立即使用简易呼吸器接氧气辅助呼吸，以保护患者使用呼吸机的安全。2以保证在出现突发情况时能正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况及呼吸机能否正常工作.3、呼吸机不能正常工作时，护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，迅速将简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连，同时通知值班医生,简易呼吸器辅助呼吸，严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况.4/呼气时间(成人：10—12/min，小儿：12—20/min）.有氧源时,将氧流量调至8—10L/min1/26—8ml/Kg(潮气量—600ml/10ml/Kg(潮气量：700-1000ml。5、将呼吸机与模肺相连接，重新检查氧源、气源和电源,检测呼吸机参数，如是停电,立即通知相关部门（物管）除，尽快恢复通电，更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数，检测正常后,重新与患者气管导管相连记录故障呼吸机的编号力停修。 呼吸机设备故障6、停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。7、查电医嘱给予患者药物治停呼吸机使用，接 立即停用，接简易呼吸器辅助呼吸 简易呼吸器8、在更换呼吸机正常送气30min后，复查动脉血气，根据患者情况重新调整呼吸机参数。9、实时做好记录【工作流程】机

报告护士长报告护士长

询问压力下降原因或停氧时间，并通知维修 接备用呼吸机，维持正常运转3030筒及备用呼吸机电力恢复后检查使用仪器，确保运转正常氧气压力上升，供氧正常能氧气压力不恢复检查呼吸机运转筒立即启用氧气及备用呼吸机及时通知设备科维修及备用呼吸机及时通知设备科维修登记维修过程及结果是否正常【基础护理常规】（一)观察要点1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO.22、监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。4况。（二)护理要点1、了解发病前驱症状、诱因、服药史.2、急性发作期护理（1以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。(3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强止皮肤损伤，防止自伤或他伤。即通知医师。药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。应严密监护，采取积极措施降温。3、一般护理（间歇期护理）药物。先兆即刻卧床休息；必要时加床挡.饮食营养:清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒,避免过饱.体温测量:选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。服药要求:按时服药，不能间断。(6）/腔湿润。23850ml/次，6/d为宜;注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。（8)预防压疮:加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥,有大小便污染应及时更换.（三）健康教育1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。2的信心，保持情绪稳定。3注明姓名、诊断的卡片,以便急救时参考。4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量.5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。【应急预案】1抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等.2310～20mg2mg/min复发者可在半小时后重复使用。4、有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20％甘露醇125ml，2—3次/d,或速尿20—40mg静脉推注,每12h与甘露醇交替使用.5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。6、积极处理并发症:高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。7、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理.8、加强安全处理及基础护理,防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9、实时做好抢救护理记录，重点交接班.【工作流程】发现患者有抽搐持续症状发现患者有抽搐持续症状口咽管通气，必要时行气管切开立即置患者去枕侧卧，头偏向一侧，松开衣领做好安全防护脑出血立即通知主管医生，并配合抢救氧气吸入，保持病室环境安静【基础护理常规】氧气吸入，保持病室环境安静1、休息

保持呼吸道通畅（1)绝对卧床休息4周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免各种

迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予镇定剂，必要时给予脱水剂（2)兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护,专人守护。及时通知医生处理2、饮食护理脏等。（2）72h3、病情观察（1）严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。呼吸不规则等。（3)观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。(4)观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害.4、预防并发症（1）平整、无碎屑；加强患者营养，增强皮肤抵抗力。(2)2（3)预防肺部感染定时翻身拍背促进痰液排出意识不清者给予吸痰(4） 预防泌尿系统感染保持会阴部清洁；对持续导尿的患者定时夹管排放，5、心理护理6、康复护理（1) 72h节。患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂。(2）恢复期的患者需行患肢的主动运动，反复训练。(3）对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂，要有耐心、信心和恒心。7、健康指导气管切开向患者讲解相关的健康知识。控制血压【应急预案】

遵医嘱使用降压药，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始剂量5ml／h微量泵静脉泵入1、病情评估：患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐，肢体活动受限或突然间不能言语.降低颅内压

20125ml，2-3次/d20-40mg12h2、绝对卧床休息，床头抬高15—用发病的急性期内尽量不要搬动患者.3、保持呼吸将患者的头偏向一头，帽、注或气肿 局部皮肤，防止冻伤管切开。4、建立静脉通道，保证各种急救药物及时输入，掌握好液体滴速。遵医嘱使用止血药，如尖吻蝮蛇血凝酶2u5、控制血压药％NS30ml20mg5ml／h微量泵静脉泵入。620%2l3/或速尿20—并发症防治 并发症，保持大便通畅40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用。7、控制脑水肿:头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，防止加强专科护理 注重床头