美国2005医院获得性肺炎治疗指南

美国2005《医院获得性肺炎治疗指南》2005年，美国胸科学会与感染病学会联合发布了《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医提出关于医院获得性肺炎诊治的新观点和新概念，现将其中主要内容作简要介绍，以供临床医师参考。(hospital—acquiredpneumonia，HAP)≥48后发(ventilatorassociated是48～72患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义VAP2005(healthcareassociatedHCAP)902以上者；在护理院或长期30内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接VAPHCAPHAP，并强调了特定病原体感染的危险因素。一、流行病学与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为定植菌和多重耐药(MDR)病原菌感染。HAP的患病率约为5～15例／1000住院患者，接受气管插管和机械通气的患者肺炎患病率为非插管通气患者的6～20倍。4HAPVAP，即早HAPVAP5HAPHAPVAPMDRHAP90MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。HAPVAPHCAPICU类型、患者数有关，因此，当地监测资料对于肺炎的处理极为重要。感染MD90≥5dHCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等。HAP30％～70尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物MDR病原菌。(二)病原学HAPVAPHCAPMRSA；厌氧HAPVAPHAP的病原菌与ⅥMRSAMDR菌。MDR革兰阴性菌，该菌对许多抗菌药物具有固有的G内酰胺类、亚胺培南、美罗培南、氨基苷类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升。外(0prD)MDRB敏感。二、感染途径HAPVAPHAP主要传播途径为患者与医务人员之间或患者之间的接触。其发病的主要影响因素为：患VAP重要途径之一。三、危险因素及其预防(一)插管与机械通气20水柱以上，以防止水囊周围的病原菌漏入下呼吸道；采用声门下分泌物持续吸引；及时清除呼吸机循环中污染的冷凝剂；改进镇静剂的使用方法、加速脱机。(二)误吸、体位与肠内营养(30～45)而不是仰卧位，可减少误吸，对于肠内营养患者尤其如此；肠内少细菌定植转移。(三)口服抗菌药ICUHAPMDRHAP的发生，MDR病原菌感染的可能性增高；有证据显示，在闭合性颅脑24ICU(四)应激性出血的预防、输血及高血糖HAPHAP4.5～6.0mmol/L能减少ICUIcu四、诊断HAPHAP患者均应行血培养，但是阳性结果不能确定为肺部或肺外部位感染。如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗72内未应用抗菌药物，同时培养结果阴性时，可以排除细菌性肺炎的诊断，但不能除外病毒或军团菌属感染的可能；如患者有感染的临床表现，尚需考虑肺外感染的可能。(一)临床诊断X3>38℃，WBC增多或减少，脓痰)272VAP2～3d，需重新评估，决定抗菌药物的使用。(二)病原学诊断样本培养，有其各自的诊断阈值和缺点，其选择取决于当地人员的技术、经验、可行性和费用。疑似VAP者均应采取下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗。如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗。定量培养在诊断和指导抗HAP的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗。五、治疗(一)总的原则HAP存在MDR、3天，48～72内病情有所改善的患者，5～7后再次评价；如培养阴48～72内病情无改善者，如培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找原因；如培养阴性，应通过相关检查寻找原因。(二)初始抗菌药物经验治疗HAP是增加病死率和延长住院时间的主要因素，也是造成细菌耐药的最常见因素。新指南提出，初始经验治MDRMDR病原菌感染危险因素将HAPVAPHCAP或有MDR病原菌感染危险因素者，则应使用广谱抗菌药物治疗MDRHCAP的治疗应首先考虑耐药病原菌的MDRHAPVAPHCAP的病原菌大肠埃)，推荐抗菌药物主要为：头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林一舒巴坦、厄他培南等。需指出的是，耐青霉素的肺炎链球菌和MDR肺炎链球菌发生率正在上升，左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星，其他新氟喹诺酮类的疗效尚不肯定。有MDRHAP、VAPHCAPMDR病原ESBLMRSA及嗜肺军团菌。推荐抗菌药()β如哌拉西林一))如阿米)MRSAMRSA发生率较高，尚需联合利奈唑胺或万ESBL合用药方案中应包括大环内酯类，或氟喹诺酮类，而不用氨基苷类。近期曾接受抗菌药治疗的患者，在选择经验用药时，应使用与此前不同种类的抗菌药，因近期使用过的抗菌药可能使病原菌对同类药物耐药，致使经验治疗失败。经验治疗的剂量也必须适当，以能达到最佳治疗效果，推荐的成人静脉使用剂量参见表1。所列剂量均为肝肾功能正常情况下；**庆大霉素、妥布霉素的谷浓度应小于1μg/mI．，阿米卡星的谷浓度应小于4～5μg/mL；***万古霉素的谷浓度应为15～20μg/mL(三)给药方案口服、静脉或吸入给药HAP疗效不可靠，但可作为对MRDHAP的辅助治疗之一。(四)单药治疗或联合用药HAPHAP用单药治疗，更应按照推荐的最佳剂量使用。(五)疗程对于已早期接受、适当、足量的抗菌药物经验治疗的患者，应努力缩短疗程。6d14VAP患3～5天已有病情好转的趋势，而未愈者则此时并无改善。有研究显示，流感嗜血VAP，病原菌能迅速从气管引流液中清除，而肠杆菌科菌、金葡菌、铜绿8与14的疗效相似，但如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的复燃率较高。已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP、VAP或HcAP，若治疗效果良好者推荐短程治疗(7d)。(六)特殊病原菌的治疗HAP(5d)联合氨基苷类抗生素治疗。E，耐碳HAPHAP治疗结果。EsBLsMRSA—VAPMRsAHAP效果更佳，本品在肾功能不全或联合使用其他肾毒性药物的患者中的应用，尚需进一步研究。(七)抗菌药物轮换使用用药可能减少整体耐药率，但其远期效果尚不明确。(八)经验治疗无效的常见原因(不足量的抗菌药物治疗，并发肺外感染，脓胸、肺脓肿等并发症及其治疗。可通过相关检查确定。MDR疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗。半定量或定量培养的结果对HAP72h内未更换过抗菌药物的患者如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗菌药物。早期适当足量的广谱抗菌药物治疗可优化抗菌药物疗效。经验性治疗方案应包括与患者近期所用药物不同的药物。在治疗HAPG内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期(5联合氨基苷类抗生素治疗。利