综合医院肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目实施方案

--PAGE10-综合医院肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目实施方案为进一步规范综合医院院内肺栓塞和深静脉血栓形成（VTE）的临床管理，构建院内肺栓塞和深静脉血栓形成（VTE）防治管理体系，制定有效的预防方法和策略，改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低肺栓塞和深静脉血栓形成（VTE）导致的疾病负担，从而提升我院肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）的综合防治水平。根据卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》的精神和要求，在全国范围内开展肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目（VTE项目），结合医院工作实际，经研究特制定该实施方案。一、医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目的和意义肺血栓栓塞症（PTE，以下简称为肺栓塞）和深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE），PTEDVT是VTE在不同阶段、不同部位的两种重要临床表现形式。医院内致死性VTE的发生，已构成医疗质量和安全的潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）防治能力建设项目（以下简称“VTE项目”）的建设目标是通过构建医院院内PE和DVT防治管理体系，采取积极有效的风险评手段，制定有效的预防方法和策略，规范医院内静脉血栓栓塞症（VTE）的预防、诊断与治疗，改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低 VTE导致的疾病负担，并通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国人群发病规律，从而提升我国 PE和DVT的综合防治平。建设意义是临床上诸多科室的患者均存在 VTE风险，VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易误诊、漏诊，一旦发生，致死和致残率高。但VTE又是一种可防、可治的疾病，积极有效的预防可以显著降低其发生率，规范诊治可以显著降低其病死率。然而在临床实践中 VTE防治现状并不乐观，提高各科室医务人员对VTE严重性的认知，加强VTE医院内综合防治迫在眉睫。二、建设目标通过构建医院内VTE防治管理体系，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防策略，规范VTE的诊断与治疗，降低VTE导致的疾病负担，并进一步改善患者预后，提高医疗质量。按照《三级医院中心建设标准》（2021版），VTE3-6到2022年上半年通过全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室的认证，并取得相关证书。三、医院内静脉血栓栓塞症防治管理的组织架构和职责医院内静脉血栓栓塞症防治管理实行防治管理委员会、防治管理办公室、科室防治管理小组三级管理体系架构，各组织具体组成如下：（一）成立医院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理委员会主任委员： 副院长副主任委员：委 员：院的静脉血栓栓塞症防治工作，具体工作职责如下：案、有关规章制度并监督实施；关工作进行总结梳理和持续改进，分析讨论医院内静脉血栓栓塞症防治管理中存在的问题，根据问题制定下一步工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；际情况，定期修订与更新管理制度与工作流程（提供持续更新的版本记录），至少每年修订一次；VTEVTEVTEVTE8. 委员会有权调动全院所有资源，为将我院建设医院内静脉血栓栓塞症防治中心提供保障。（二）成立医院内VTE防治管理办公室接领导，负责相关工作的具体执行与日常运行。主 任：成 员：主要工作职责如下：医务科、护理部、质控科负责医院内VTE防治工作各项监督管理措施的具体执行，对医院内VTE防治落实情况进行检查和指导，包括：定期评价VTE风险评估和预防策略的实施情况；定期对医院内VTE预防实施整体情况进行监督反馈；医务科、护理部、质控科对 VTE防治管理进行测、分析和反馈，呼吸与危重症医学科协助提出改进措施并指导实施，并根据反馈情况进行评议和改进；定期评价改进后的效果；科教科对医务人员和管理人员进行医院内 VTE防相关培训并考核；质控科按照《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目VTE质量评价与管理建议》，结合医院实际，制定并实施VTE质控管理方案；信息科建立VTEVTEVTEVTE（三）成立各科室VTE防治管理小组1.VTE高危科室目录按照《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设标准（2021版）》及《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设评分细则》要求，结合医院实际情况，确定以下科室为VTE高危科室，具体如下：呼吸与危重症医学科心血管内科血管外科（肝胆血管外科介入科肿瘤科血液内分泌科老年医学科脊柱骨病肿瘤科（关节及运动医学科）神经外科产科妇科医学影像科医学检验科功能检查科2.各科室VTE防治管理小组医院内所有临床科室（纯门诊科室及儿科除外）均成VTEVTEVTE一线的高年资中级职称以上医师和护师各一名。具体如下：呼吸与危重症医学科VTE防治管理小组：组长：副组长：联络员：重症医学科VTE防治管理小组：组长：副组长：联络员：肿瘤科VTE防治管理小组：组长：副组长：联络员：血液内分泌科VTE防治管理小组：组长:副组长：联络员：肾脏免疫风湿科VTE防治管理小组：四、实施步骤（一）报名全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设（VTE）项目（202年月）工作任务：1.登录项目官方网站进行注册：（1）网站地址：（2）填写医院基本信息（3）上传医院《医疗机构执业许可证》2.项目办公室工作人员审核医院注册信息，确认信息完整无误后通过注册审核。（二）开展院内VTE防治体系建设工作（202（一）报名全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设（VTE）项目（202年月）工作任务：1.登录项目官方网站进行注册：（1）网站地址：（2）填写医院基本信息（3）上传医院《医疗机构执业许可证》2.项目办公室工作人员审核医院注册信息，确认信息完整无误后通过注册审核。（二）开展院内VTE防治体系建设工作（202年月-202年月初）工作任务：1.根据项目官方网站发布的技术方案、建设标准，推进医院内VTE防治单位建设工作。2.根据《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设标准（2021版）》和《实地认证评分细则》，结合医院工作实际，建立健全组织管理、医疗技术、信息化建设、护理管理、患者管理、教学科研和质量2.根据《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设标准（2021版）》和《实地认证评分细则》，结合医院工作实际，建立健全组织管理、医疗技术、信息化建设、护理管理、患者管理、教学科研和质量VTE心建设。（1）VTE3-6个月以上；（2）规范院内VTE防治单位建设的主要环节；（1）VTE3-6个月以上；（2）规范院内VTE防治单位建设的主要环节；（3）VTE理制度；（4）针对本院进行全面的培训。3.首次开展中心建设的单位，可报名参加项目统一组织的参访交流班。（时关注）（三）申请评审认证（202 年 月中旬以前）申请评审认证：登录项目官方网站进行申请参与认证；网站地址：下载《医院认证知情同意书》模板，医院负责人（院长）签字并加盖医院公章扫描上传至官网；根据医院等级参考《VTE二、三级医院中心建设标准》进行自查自评并按要求上传认证材料；同意书原件、现场签到表原件、交给评审工作人员。（四）通过认证认证结果将在项目官网和公众号进行公示和发布，具体时间由项目办统一通知，择期将安排授牌仪式。认证结果有效期为3年，每年需提交年度工作汇报，项目组定期安排抽查。认证有效期到达前6个月在线提交复核申请，复核通过的单位可继续使用认证标志。五、工作要求（一）院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目（VTE）的目的是不断优化工作流程，规范院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治诊疗行为，构建医院院内PE和DVT防治管理体系，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，规范医院内静脉血栓栓塞症（VTE）防、诊断与治疗，改善患者预后，提高医疗质量，保障住VTE是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。（二）全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和（二）全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从VTE防治管理委员会的领导，团结协作，攻坚克难，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。（三）在VTEVTE以保障VTE相关工作顺利开展。以保障VTE相关工作顺利开展。附件：1.全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设评分细则及任务分解；2.全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目医院工作流程；3.全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设标准（20