水电解质紊乱病例讨论习题参考答案

水电解质紊乱病例讨论习题参考答案病1

患者女性23岁工人主:午后低热,盗汗腹痛三年,复发.现史三年前自觉乏,后低热盗汗,腹痛,经当地医院抗TB治疗好进两个月来发作加重。脐周围及右下腹持续性痛。同时有腹部肿块近日来出现阵发性绞痛,多在右下腹伴有肠鸣。腹痛不断加。进,水均引起呕腹胀即日由于频繁呕吐出现脉搏细速,血压下降,面色苍白眼窝内,尿无尿而急诊入院入诊：结核性腹膜炎伴有肠梗治经：手术后禁食,并连续做胃减压,共抽吸液体2200ml,平均每天静脉补液(葡萄糖液2500ml。术后2周,者出现肌肉软弱无,肢体瘫,不能翻身,偶尔有麻木感恶心呕吐厌食,腹胀,全乏力等症.实室查血清K]血清Na]140mmol/L.心图ECG)显示S段压低T波低平和增宽有U波.问：）病发了种型水解代紊？断据是么）导上水解代紊的因什？3）此病在疗有不之？什？一治疗如开？参考答1)治疗前等渗性脱水：判断依据①频繁呕吐肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的原因②脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无尿均为低血容量表现；③血清[Na

+

]140mmol/L，为实验室依据。治疗后低血钾：判断依据①禁食，胃肠减7天，为低血钾原因；②肌肉软弱无,肢体瘫,不能翻,偶尔有麻木.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状，为低血钾临床表现③血[K+]mmol/L为低血钾实验室依据；④心电图(ECG)显示:S—T段压低T低平和增宽,有U波.为低血钾心电图表现。2）等渗性脱水的原因：盗汗；进食,饮水均引起呕吐；禁食并连续做胃肠减压7天；低血钾的原因：禁食,并连续做胃肠减压7天3)治疗过程中未补充电解质并加大补液量因为病人在禁食胃液抽吸时已经出现水电解质紊乱但是5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加入含K+Na+电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量＋继续损失量＋生理需要量，应在左右。常见问

：1)TB为结核2)有的同学只注意到低血钾但没有注意到等渗性脱水虽然血钠浓度正常但是病人有明显的脱水体征，加上病史支持故还应考虑到脱水的问题。3）不能停止胃肠减压，因为术病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。属于常规治疗手段。

病

患者：男性，41岁。主：五天前感冒，发热三天服感冒冲"退热药好转但食纳欠佳伴有呕吐,无腹泻及尿异常等情况。2天后因四肢弱无力，抬头困难，眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，症状加重而院。既史健康，否认类似发作史，否认家族史。查:脉搏86次min，呼吸16次/min，血kpa四肢软弱无力，两膝腱反射消失。实室查[K]mmol/L酸性窦性心率波低平波明显段低。治:予复方氯化钠注射液500ml加10%KCl20ml静脉滴注并服KCl13g,次日使用20%枸橼酸钾90ml,分3次口服.第天清病人能自行下床活.血K升至以后四肢肌力逐渐恢复正常。问：）病发了种型水解代紊？因什？）导“心呕，胀神淡，身力四软弱力两腱射失的机是么导致心电改的制什？）为患血pH显弱性尿酸？参考答：1)治疗前血钾病因为频纳欠佳伴有呕吐；2）低血钾对神经肌肉的

影

响：

兴

奋

性↓超极化滞：胞外液K浓度急剧↓→细胞内、外钾浓度比值↑→细胞内K

外流↑→∣↑→静息电位距电位（－70mV之间的距离↑,处于超级化阻滞状态，除极化则发生障碍使兴奋性降低或者不发生兴奋，从而引起肌肉无力，甚至呈迟缓性麻痹。临床表：①骨肌系统：（机制：兴奋性↓、细胞内能量谢障碍）<l肌无力，四肢乏力;体软瘫张力↓，减弱消失腱反射，②胃肠平肌（机制：超极化阻滞、糖原合成减少）食欲下降，消化不良，腹胀、恶心、呕吐、便秘、胃蠕动减弱低血钾心肌细胞的响细胞外液低钾→心肌细胞膜对K的透性↓→外流↓→∣Em∣↓→复极化3期K外流减慢，超长期延长:T波而低u波明急性低钾血症→K外流↓→复化2期Ca内流加速→心肌细胞内Ca浓度↑→兴奋-收缩耦联→心收缩性↑段下降）3)低血钾酸平的响代谢性碱中毒发生机制：①细胞外液K

浓度↓→细胞内液K向细胞转移细胞外液的H交换→细胞外液值↑；②肾小管上皮细胞内K浓度↓→肾管K-Na交换↓，H-Na交换↑→重吸收HCO↑→尿排K↓排H↑低血的点“常酸尿，血为中尿却酸尿常见问

：

1)病因为导致水电解质紊乱的原，并非诊断依据；2)患者血压正常，血容量没有减，所以不支持脱水的诊断。3)反常碱性尿的机制中没有钠泵性改变的问题。病例

某男性患者主：因呕吐、腹泻伴发热4天住。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。查：体温℃，呼吸、脉搏正常血压（110/80mmHg）有烦躁不安，口唇干裂。尿量约700ml/d实室查血清钠150mmol/L，尿25mmol/L。治经：给予静脉滴注5%葡萄糖溶液（）和生素等。2天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压（72/50mmHg），清钠122mmol/L，尿mmol/L。试析（）该人治疗前发生了哪型脱水?阐述其发生的因和机制。（2）为什么该病人治疗后不好转?说其理由。应如何补液？（3）阐述该病人治疗前后临表现与检查结果变化的发生机制。参考答1)治疗前发生了高渗性脱水。依据如下：①原因：发热，经皮肤丢失低渗液；呕吐及腹泻，经胃肠道丢失等渗或含钠量低的消化液②患者血压正常，尿量不少提示组织液（细胞外液）减少不明显，不具备等渗性脱水（细胞外液减少明显）特征；③渗透压计算公式2（[Na

+

]＋[K

+

]）＋尿素氮＋血糖，根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高310mmol/L，故可诊断为高渗性脱水2）治疗过程补液量不足，且只补水未补钠，所以不见好转。补液量应为生理需要量＋继续损失量＋累计损失量3000ml/d不足以满足补液需要，发热导致皮肤蒸发水增多吐腹泻未纠正人在病因作用下体钠总量减少，血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不同病因未完全纠正还在继续丢失钠，故应在补液时加入电解质。3）治疗前病人发生了高渗性脱水，细胞外液渗透压增加，口渴中枢兴奋，口渴感明显；因细胞内液水移出细胞，补充细胞外液，故血容量减少不明显，血压正常；ADH分泌增加对水重吸收增加，尿量减少；脑细胞脱水，故烦躁不安；治疗后出现低渗性脱水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，故病人出现血容量不足和组织液减少表现；尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。常见问1)低血钾出现与否病例中并没有显依据按常规考虑应出现低血钾但不作为本题讨论重点；2）高容量性低钠血症（水中毒最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。此病例不具备诊断标准（病因不支持，治疗血容量并没有增加）病例4

：患者男性，39岁。主因浮肿4年，量减少1月入院4年一次受凉后发烧、咽痛，经肌肉注射青霉素后痊愈20多天后颜面出现水肿，伴尿频、尿急。测血压不高，查尿时发现尿蛋白（+），尿中有红、白细胞，诊断为“急性肾小球肾炎”，经中、西药治疗，水肿消退，尿基本恢复正常一月前，因劳累后又感恶心，且尿量明显减少，每日约

500mL，眼睑及双下肢出现水肿血压190/100mmHg，疲乏无力。查体：体温：℃，脉搏：86次min，呼吸19次/min，压：（160/100mmHg，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，双下肢凹陷性水肿左肺呼吸音未闻及干湿罗音浊音界向左扩大律齐次/min，心尖部可闻及I～Ⅱ级收缩期吹样杂音。腹软，肝脾未触及，右肾区叩痛。神经系统检查未发现异常。实验室检查：尿比重：，蛋白++镜下红、白细胞少许。血清总蛋白61g/L，白蛋白：，球蛋白：23g/L，血钠141mmol/L血清钾，尿素氮：39mmol/L，肌酐：827mmol/L。内生肌酐清除率：36mL/min。电图检查提示左室肥大。讨论患者病程中出现了什么水、电解质代谢异常？其发生机理如何？参考答水肿。此病例水肿为肾性水肿。患者处于慢性肾功能衰竭急性发作期。①尿素氮升高（正常值mmol/L），肌酐升高（正常值：53-106mmol/L），内生肌酐清除虑减少（正常值80-120）均提示小球过率下，病因为急性肾小球肾炎②尿比重（正常值提示小管重收水增加。常见问

：）虽然者尿有蛋白，但是总蛋白正常（60-80g/L）说明未出现低蛋白引起的水肿；）心尖部可闻及I～Ⅱ级收缩期吹风样杂音为二尖瓣