4第四章、骨关节损伤2

第一节、骨折概论一、定义：系指骨结构连续性和完整性的中断、折裂或碎裂。也包括少年儿童的骨骺别离。二、分类：按骨折病因分为创伤性骨折、应力性骨折、病理性骨折。按骨折程度和骨折线形态分为完全性骨折〔①横行骨折;②斜行骨折;③螺旋形骨折;④粉碎性骨折;⑤嵌入骨折;⑥凹陷性骨折;⑦压缩性骨折;⑧撕脱骨折;⑨软骨损伤：骨骺别离、骺软骨骨折〕和不完全性骨折〔①裂纹骨折;②青枝骨折.〕。第二页，共六十五页。(一)创伤性骨折有明确的外伤史，骨折为直接暴力或间接暴力所致。直接暴力(摔伤、直接打击)，间接暴力〔外力传导、肌肉强力收缩牵拉〕1、完全性骨折—骨折线贯穿整个骨，骨的完整性完全中断。2、不完全性骨折—骨结构连续性未完全中断，局部骨松质和皮质仍保持完整。即：骨折线未完全贯穿骨骼。第三页，共六十五页。〔二〕应力性骨折：亦称行军骨折或疲劳骨折。反复屡次的轻微损伤如长期负重、跳跃、行军或运动起步过速所造成的骨折。常无暴力外伤史和急性骨折病症，好发于跖骨、胫腓骨。X线表现：骨折线横行、光滑，常发生于一侧骨皮质而不贯穿整个骨干。骨折线周围可有骨膜反响，皮质增厚，髓腔硬化。第四页，共六十五页。〔三〕病理性骨折：骨病破坏了骨的正常结构，损坏了骨的正常支持能力时，受轻微外伤即可发生骨折。X线表现：原有骨病表现的根底上出现了骨皮质不连续、中断。第五页，共六十五页。三、X线检查及诊断中的本卷须知〔一〕、X线检查的目的和方法1、目的：治疗前，用来明确诊断，了解局部的病理改变，如：性质、类型、错位情况。治疗中，用来指导整复，观察复位，确定固定位置。治疗后，用来观察骨愈合状态，有无感染及其他合并症，指导功能活动。2、方法：透视和摄片相结合，以摄片为主。透视：整复摄片：记录，对照。正侧位片、特殊位片

第六页，共六十五页。〔二〕X线表现1、骨折线：X线片上表现为透亮的裂隙①新鲜骨折线：边界一般都清晰、锐利。②不全或细微骨折：有时看不到骨折线，表现为骨皮质的皱折、隆起等改变。③嵌入和压缩性骨折：看不到透亮的骨折线，因骨质重叠而显示为不均匀的带状致密影。④陈旧性骨折〔>2周〕：因断端骨质吸收致骨折裂隙增宽，断端模糊，骨折线不锐利，可有不同程度的骨痂出现。2、骨折断端的移位①原因：A、直接来自外伤暴力的推移。B、间接来自外伤时周围肌肉的痉挛收缩。C、骨折后的出血、搬运不当、治疗不妥等。②移位情况：A、侧方移位：断端向前后或内外的错位；B、成角移位：两前端纵轴形成交角，角顶指向哪一侧即谓之向该侧成角；C、重叠缩短：断端上下重叠致肢体缩短畸形；D、旋转错位：骨折后周围旋转肌群的相互拮抗作用消失，致断骨绕纵轴的旋转畸形；E、别离移位：过度牵拉。第七页，共六十五页。③对骨折后移位的分析对位：骨断端的对合情况——移位对线：两折段的纵轴关系——成角肢体：远端对近端；脊柱：上对下。解剖复位：对位对线到达正常解剖关系。功能复位：对位到达1/3，对线良好，旋转改善。复位不佳：未到达解剖或功能复位者。3、软组织改变：①软组织肿胀，正常层次显示不清晰，皮下脂肪层出现网状结构。②因关节内积液或积血致关节囊致密膨隆，贴附在关节囊外的脂肪垫受压推移。如，肘关节“八〞字征。③注意软组织内有无异物、积气。4、鉴别诊断：①重叠影：重叠相对区、脂肪线重叠②营养血管沟③颅缝及缝间骨④骨骺线⑤解剖变异⑥假骨折线第八页，共六十五页。四、骨折的愈合：大致可分为四个阶段，是一个连续的过程。先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。血肿→吸收→肉芽组织→纤维骨痂→骨样骨痂→骨性骨痂→临床愈合期→骨性愈合〔骨折线消失〕→塑形。1、肉芽组织修复期(纤维性骨痂)骨折后，断端之间、髓腔内和骨膜下形成血肿，同时，断端邻近的骨细胞缺血死亡而断端形成缺血性坏死区，坏死被吸收，X线片上可见骨折线变得模糊不清，2～3天后，血肿周围有由新生毛细血管和成骨细胞组成的骨性肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机化，形成纤维性骨痂。2、骨痂形成期(骨样骨痂)骨折后，断端新生成的骨组织称为骨痂，儿童成骨活泼，骨痂出现早，约9天后即可见到，成人2～4周后出现。①外骨痂：外骨膜产生的骨样组织。A、在骨皮质外，为骨膜反响，是膜内成骨。B、在骨折端旁及软组织内，是软骨内成骨。②内骨痂：稍晚骨内膜亦形成骨样组织。左骨皮质内面、松质骨和髓腔内，主要是膜内成骨。第九页，共六十五页。3、骨痂连接期(骨性骨痂)：内外骨痂逐渐增多，跨越两断端连在一起，形成桥形连接。4、骨痂塑形期：骨折2～3个月后开始，骨小梁重新按力线方向排列，多余骨痂由破骨细胞吸收，缺乏处通过膜内骨化填补，恢复到原来的骨形态。5、愈合不佳的表现：①缓慢愈合：骨折超过正常愈合时间仍未愈合，经适当处理后仍有愈合的可能。②不愈合：骨折愈合机能停滞，断端硬化、间距增宽(假关节形成)，髓腔闭塞，骨折端周围无新生骨痂生长，一般需手术处理。骨性骨痂第十页，共六十五页。五、骨折的并发症和后遗症1、骨质疏松和萎缩①废用性疏松②损伤后的急性骨萎缩称Sudeck骨萎缩，其发生与反射性神经血管紊乱有关，常见于手足。X线：骨密度减低，皮质变薄，骨膜下皮质呈虫蚀状吸收，骨折远端萎缩。2、骨质疏松和萎缩——骨化性肌炎、骨膜下血肿、周围软组织中形成广泛性骨化。3、骨感染——开放骨折或闭合骨折手术复位后：骨髓炎、化脓性关节炎。X线表现：骨折区骨质破坏和死骨形成。化脓性关节炎可见关节间隙变窄，甚至骨性融合。第十一页，共六十五页。4、缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位，致断骨一端的血供障碍，而发生缺血性坏死，亦称无菌性坏死。多见于股骨颈骨折致股骨头坏死。5、骨折畸形愈合：由于断端复位不良，可出现成角、旋转、缩短或延长等畸形改变。断端不愈合致假关节形成。外伤致骨骺早闭。6、创伤性关节炎：累及关节面的骨折，出现畸形愈合，造成关节负重异常和活动功能障碍，而引起关节退行性变和关节强直。7、其他如：颅内血肿，气颅，颅内感染，血气胸，皮下或纵隔气肿，动静脉瘘，动脉瘤。第十二页，共六十五页。六、骨骺损伤骨骺是二次骨化中心，通过骺软骨与干骺端相连，是承受应力的薄弱地带，易遭受损伤引起骨骺发育障碍。一般采用Salter的分型方法，分为五型：Ⅰ型：骨骺撕脱;Ⅱ型：骨骺别离，别离的骨骺带有干骺端骨片;Ⅲ型：骨折线从关节面开始经骨骺进入骺板;Ⅳ型：骨折线从关节面开始，越过骺板进入干骺端;Ⅲ型及Ⅳ型为关节内损伤，损伤软骨的生长带，易引起发育障碍。Ⅴ型：骺软骨的压缩性骨折—导致骺板早期闭合。第十三页，共六十五页。第二节、脱位关节脱位：构成关节诸骨对应关系的脱离。按程度分：全脱位及半脱位。按性质分：创伤性脱位、病理性脱位及先天性脱位。1、创伤性脱位：肘关节最多见，外伤史、疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。注意有无骨折及软组织损伤。2、病理性脱位：关节病变造成的，如炎症、结核。炎性病变破坏了骨组织、关节囊、韧带和周围软组织而继发脱位。3、先天性脱位：发育畸形；如先髋。第十四页，共六十五页。第三节、四肢骨折及脱位一、肩关节创伤

肩关节由锁骨、肩胛骨、肱骨三骨构成，活动度最大。包含：胸锁关节、肩锁关节、肩胛骨和胸壁间的关节、肩肱关节。常见创伤：锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨外科颈骨折、肩关节脱位。第十五页，共六十五页。(一)、锁骨骨折多由间接外力引起，以少年、幼儿多见。好发于锁骨中1/3或中外1/3交界处，即锁骨两个不同弯曲的交界处。X线表现：采用锁骨正位像，两断端常向上成角。第十六页，共六十五页。(二)、肩胛骨骨折少见，多因直接暴力打击所致，多呈粉碎形，可累及肩胛体、肩胛颈、喙突及肩峰。

X线表现：正位、切线位。注意是否合并肋骨骨折、血气胸及各骨骺线。第十七页，共六十五页。(三)、肱骨外科颈骨折肱骨解剖颈下方2～3cm处，大小结节下部，胸大肌止点上部。多因间接暴力所致。1、成人肱骨外科颈骨折：横行骨折。X线表现：①正位，内收型显示外侧皮质别离、内侧皮质重叠或嵌插。外展型那么显示为内分外嵌。②侧位无明显错位，或向前成角畸形。常合并大结节的撕脱骨折。2、老年人肱骨外科颈骨折多为嵌压或嵌插骨折。骨折线位置高，呈倒“T〞或倒“Y〞形骨折线，无明显错位。3、儿童那么表现为肱骨上段青枝骨折或肱骨上端骨骺别离。骨折线呈横行，无侧方移位，仅表现为骨皮质的成角或皱折。第十八页，共六十五页。(四)、肩关节脱位发生率仅次于肘关节，根据肱骨头脱位的方向、程度和性质可分为肩关节半脱位、前脱位、后脱位等，以前脱位最常见，多由间接暴力所致，X线上分四类：1、喙突下脱位；２、锁骨下脱位；３、盂下脱位；４、胸内脱位第十九页，共六十五页。(五)、肱骨干骨折多为直接暴力打击，断端为横形或粉碎形骨折。也可为间接外力导致斜形或螺旋形骨折。可合并桡神经损伤第二十页，共六十五页。二、肘关节创伤由肱、尺、桡三骨组成，包括三个关节①肱尺关节②肱桡关节③上尺桡关节。〔一〕、肱骨髁上骨折：占肘部损伤的首位〔二〕、肱骨远端全骺别离：〔三〕、肱骨外髁骨折：〔四〕、肱骨内上髁骨折〔五〕、肱骨小头骨折〔六〕、肱骨髁间骨折：〔七〕、桡骨头颈骨折〔八〕、尺骨鹰嘴骨折〔九〕、尺骨喙突骨折〔十〕、肘关节脱位：第二十一页，共六十五页。〔一〕、肱骨髁上骨折占肘部损伤的首位1、伸展型：儿童，>90%，间接外力，骨折线方向由前下至后上，远骨折段向后移位，断端向前成角，可造成肱A受压迫或正中N损伤。第二十二页，共六十五页。2、屈曲型：少见，较大儿童、成人、老人，直接外力，骨折线方向由后下至前上方，或为横断，远折段向前移位，或移位不明显。第二十三页，共六十五页。3、青枝型：不明显，肘关节囊膨隆，皮质轻微成角、皱折、波浪状。侧位上可见鹰嘴窝和喙突窝形成的“X〞形白线断裂或成角。4、骨折线不明显时，注意软组织及关节囊：①关节囊膨隆，②“八〞字征---脂肪垫阳性征，骨折合并关节囊破裂时，那么不显示。第二十四页，共六十五页。〔二〕、肱骨远端全骺别离： 是婴幼儿的损伤，骺软骨连同干骺端骨片向尺侧、后侧移位，肘关节结构正常。〔三〕、肱骨外髁骨折：间接外力，分成人型及儿童型两种，儿童型，贯穿骺软骨全层，累及关节面，且易翻转移位，引起骺软骨发育障碍。第二十五页，共六十五页。〔四〕、肱骨内上髁骨折〔五〕、肱骨小头骨折少见，均发生成年人，间接暴力。正常位于外髁前方呈半球形突出，骨折后呈半月状向上向前移位。第二十六页，共六十五页。〔六〕、肱骨髁间骨折多见于成人，较严重的关节内骨折。骨折线呈“T〞、“Y〞、“+〞字形，软组织损伤严重。第二十七页，共六十五页。〔七〕、桡骨头颈骨折“歪戴帽征〞〔八〕、尺骨鹰嘴骨折撕脱、粉碎、骨骺别离〔九〕、尺骨喙突骨折第二十八页，共六十五页。〔十〕、肘关节脱位：大关节脱位首位。①后脱位，②前脱位，③侧方脱位。常合并骨折和神经、血管的损伤。第二十九页，共六十五页。三、前臂创伤前臂骨折，占全身长管状骨骨折的首位。〔一〕、尺、桡骨干双骨折及单骨折第三十页，共六十五页。〔二〕、孟氏骨折系指尺骨上段骨折合并桡骨头脱位。多为间接暴力所致，可分三型：１、伸展型：常见，多发生在儿童，断端向前成角，尺骨近端指向掌侧及桡侧，桡骨头向前外方脱位。２、屈曲型：少见，多发生在成人，断端向后外方成角，桡骨头向后外方脱位。３、内收型：多见于幼儿，向外成角弯曲，桡骨小头向外脱位。第三十一页，共六十五页。〔三〕、盖氏骨折系指桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位。直接暴力或传导暴力所致。均在桡骨下1/3，远骨折端向上移位与近端重叠，可向掌桡侧或尺背侧移位，下尺桡关节别离。

第三十二页，共六十五页。四、腕关节创伤〔一〕、柯雷〔Colles〕骨折：〔二〕、史密斯〔Smith〕骨折：反柯雷〔三〕、腕舟状骨骨折〔蝶位片〕：〔四〕、腕骨脱位：第三十三页，共六十五页。〔一〕、柯雷〔Colles〕骨折桡骨远端〔距腕关节面2～3cm内〕的骨折，常伴尺骨茎突骨折及下尺桡关节别离，多为间接外力所致，远骨折端向背侧、桡侧移位，呈“匙状〞。〔二〕、史密斯〔Smith〕骨折：反柯雷氏骨折，桡骨远端骨折，远骨折端向掌侧移位。正常腕掌倾斜角为10～15°，腕尺倾斜角20～25°。第三十四页，共六十五页。〔三〕、腕舟状骨骨折〔蝶位片〕：易漏诊，愈合困难，易发生缺血坏死。〔四〕、腕骨脱位：1、月骨脱位：月骨单独向掌侧移位。2、月骨周围脱位：月骨不动，其他腕骨都伴随头骨同时脱位。第三十五页，共六十五页。五、手部创伤〔一〕、第一掌骨基底骨折脱位〔Bennett骨折〕：斜形，涉及马鞍状的掌腕关节，合并该关节脱位。极不稳定，固定困难，畸形愈合影响功能。第三十六页，共六十五页。〔二〕、掌骨骨折：掌骨颈、掌骨干〔三〕、指骨骨折：发生率高，单发或多发。第三十七页，共六十五页。六、髋关节创伤人体中最稳定的关节①儿童及少年易发生股骨头骨骺滑脱②青壮年多见髋关节脱位③老年多发生股骨颈及粗隆间骨折〔一〕股骨头骨骺滑脱：9～17岁第三十八页，共六十五页。〔二〕、髋关节脱位均发生于较严重的创伤，以后脱位最多见。1、后脱位：股骨头移位于髋臼后缘或髂骨翼前方。X线表现：股骨头脱出髋臼外，上移与髋臼上部重叠。股骨呈内收内旋畸形位，表现为大粗隆突出，小粗隆消失。可伴发髋臼后缘骨折、股骨头骨折等。2、前脱位：较少见，股骨头移位于闭孔前方或耻骨上支附近。股骨干呈外展水平位，外展外旋时大粗隆在下方，外展内旋时大粗隆在上方。第三十九页，共六十五页。3、中心性脱位：髋臼底粉碎骨折，股骨头嵌插入碎片间，向骨盆腔内移位。4、髋关节脱位闭合复位后遗：早期：周围软组织增生肥厚，钙化、骨化，活动障碍。中期：股骨头缺血坏死。晚期：创伤性关节炎第四十页，共六十五页。〔三〕、股骨颈骨折是髋部最多见的创伤，按部位分：头下骨折、颈中段骨折、颈基底部骨折。前两种为关节囊内骨折，后者多为囊外骨折。按骨折的稳定性分两类：1、内收型〔错位型、不稳定型〕：最多见。骨折线较垂直，与水平线夹角大〔林顿角〕>50°，极不稳定，易向外上移位并股骨头多方向旋转。第四十一页，共六十五页。2、外展型〔嵌入型、稳定型〕：骨折线较水平，与水平线夹角小,林顿角<30°，断端无明显错位，较稳定。股骨头颈部的血液供给：关节囊血管〔旋股内、外动脉的分支〕：供给股骨头的大局部和股骨颈部。圆韧带血管〔圆韧带动脉〕：供给股骨头圆韧带窝附近。这些血管细小，易受伤而中断，尤其是关节囊内内收型骨折。易发生：①不愈合②股骨头缺血坏死③创伤性关节炎。要防止上述三大并发症。第四十二页，共六十五页。〔四〕、股骨粗隆间骨折囊外骨折，易愈合。〔五〕、股骨干骨折上、中、下段第四十三页，共六十五页。七、膝关节创伤常见损伤：关节囊韧带的损伤、髌骨骨折、胫骨髁部骨折〔胫骨平台骨折〕。〔一〕、膝关节囊韧带损伤〔二〕、股骨髁骨折〔三〕、髌骨骨折〔四〕、胫骨髁骨折〔五〕、小腿骨折：胫、腓骨骨折第四十四页，共六十五页。〔一〕、膝关节囊韧带损伤1、创伤性滑膜炎：膝部软组织肿胀，髌上囊积液膨隆，密度增高，髌下脂肪垫混浊。2、侧副韧带撕裂：软组织肿胀，伤侧关节间隙增宽，可有撕裂骨片。3、十字韧带损伤：膝关节向前、向后脱位或不稳，胫髁间棘处可有折脱骨片。4、股四头肌腱损伤：关节内积液，可合并髌骨骨折，髌骨向上脱位，胫骨结节撕脱骨折。5、半月板损伤：平片无直接征象，需造影、CT、彩超或MRI。第四十五页，共六十五页。〔二〕、股骨髁骨折1、股骨髁上骨折2、股骨髁间骨折3、股骨单髁骨折：少见4、股骨远端骨骺别离第四十六页，共六十五页。〔三〕、髌骨骨折占膝部骨损伤的首位第四十七页，共六十五页。〔四〕、胫骨髁骨折

胫骨平台骨折：胫骨平台劈裂，关节面压缩，塌陷呈阶梯状，断端嵌插或粉碎。第四十八页，共六十五页。〔五〕、小腿骨折胫、腓骨骨折。双骨折最多见，胫骨单骨折次之，腓骨单骨折较少，胫骨中下段血运差。第四十九页，共六十五页。八、踝关节创伤按程度分：单踝、双踝、三踝。按受伤机转及位置分：①外旋型：旋后—外旋型，最多见；旋前—外旋型。②外展型：旋前—外展型。③内收型：旋后—内收型。④垂直压缩型。〔一〕旋后—外旋型损伤：旋后位时，小腿内旋，距骨受到外旋的外力。Ⅰ度：下胫腓前韧带断裂或胫腓前结节撕脱骨折；Ⅱ度：Ⅰ度十外踝骨折；Ⅲ度：Ⅱ度十后踝骨折；Ⅳ度：Ⅲ度十内踝骨折或三角韧带断裂，可合并下胫腓别离。第五十页，共六十五页。〔二〕、旋前—外旋型损伤：旋前位时，距骨受到外旋外力作用。Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。Ⅱ度：Ⅰ度十下胫腓前韧带、骨间韧带撕裂。Ⅲ度：Ⅱ度十外踝上方6～10cm处骨折。腓骨骨折如达上段1/4：称Maisonneuve骨折。Ⅳ度：Ⅲ度十下胫腓后韧带断裂，可发生后踝骨折。〔三〕、旋前—外展型：足处于旋前位，距骨受到强力外翻的外力。Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。Ⅱ度：Ⅰ度十下胫腓韧带撕裂，下胫腓骨别离。Ⅲ度：Ⅱ度十外踝骨折，可发生后踝骨折。〔四〕、旋后—内收型:足处于旋后位，距骨受到强力内翻向外力。Ⅰ度：外踝撕脱骨折或外侧韧带断裂。Ⅱ度：Ⅰ度十内踝骨折，少见后踝骨折。〔五〕、垂直压缩型：高处下坠，足底落地。第五十一页，共六十五页。旋后/外旋型旋前－外展型旋后－内收型第五十二页，共六十五页。第五十三页，共六十五页。九、足部创伤(一)、跟骨骨折

1、跟骨结节角：侧位，跟距关节面与跟骨后上缘的夹角。正带为35～40°，骨折时缩小。2、跟骨轴位角：轴位，跟骨内外缘连线的交角，正常17°，骨折时增大。3、按骨折部位分两类：①不累及跟距关节的骨折。②累及跟距关节的骨折，多导致严重的创伤性关节炎。第五十四页，共六十五页。〔二〕、距骨骨折和脱位距骨骨质几乎均为关节面软骨包围，血运差易继发距骨缺血坏死及严重的脱发性骨关节炎。〔三〕、跖骨骨折、跖跗关节脱位：1、跖骨骨折：足部最常见的骨折。第五跖骨基底部为好发部位，为腓骨短肌的撕裂骨折。2、跖跗关节脱位：多为压伤或严重的扭伤，跖骨别离，常合并跖骨及跗骨骨折。易至足背动脉损伤，引起前足坏死。〔四〕、趾骨骨折和跖趾关节脱位：正、侧、斜、轴位第五十五页，共六十五页。第五十六页，共六十五页。第四节、脊柱骨折和脱位〔一〕、原因：多由间接暴力使脊柱过度屈曲所致。好发活动度大或大小交界处，即环枢、下颈、胸腰段、下腰。〔二〕、分类发病机制：①屈曲型脊柱骨折脱位②过伸型脊柱骨折脱位，③直接型脊柱骨折脱位。稳定程度：①稳定型，②不稳定型有无脊髓损伤：①无神经损伤病症，②有神经损伤病症