anca相关小血管炎的诊治

系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。根据受累血管的大小分为3类：大血管炎、中等血管炎和小血管炎。血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等原发性小血管炎中，与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关称之为ANCA相关小血管炎〔AASV〕，包括肉芽肿性多血管炎〔GPA〕、显微镜下型多血管炎〔MPA〕和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎〔EGPA，即以往的CSS〕。第二页，共二十六页。AASV的分类1.显微镜下多血管炎〔MPA〕坏死性血管炎，MPO阳性2.肉芽肿性多血管炎〔GPA，韦格纳肉芽肿WG〕坏死性肉芽肿性炎，PR3阳性3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎〔EGPA，Churg-Strauss综合征，CSS〕富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎第三页，共二十六页。第四页，共二十六页。1临床表现中老年为主，近一半患者为65岁以上老年人非特异性表现发烧、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛多脏器受累，起病急性或隐匿,通常从局部开始发病,如GPA多首先累及上呼吸道，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病。第五页，共二十六页。我国ANCA相关小血管炎的特点疾病构成WG:87/426〔20.4%〕MPA:337/426〔79.1%〕CSS:2/426〔0.5%〕ANCA的靶抗原84%识别MPO或PR3MPO:PR3=213:32〔6.7:1)第六页，共二十六页。我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6〔3-1460〕天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累第七页，共二十六页。小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN>50%可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF我国最为常见的MPA患者其肾脏受累发生率更高、肾脏受累较重,肾脏可为唯一受累器官。不经治疗病情可急剧恶化。免疫病理和电镜Pauci-immune寡免疫复合物型光镜襻坏死、新月体形成T细胞性肾小管炎和肾小管萎缩B因子、P因子、C3d、膜攻击复合物多数患者确诊时脏器损害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。因此往往在免疫抑制治疗后也不可防止地遗留慢性病变。影响了病人的长期预后。第八页，共二十六页。肺受累的表现90%肺受累50%肺出血哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血、呼吸困难严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命胸片阴影、结节和空洞〔GPA〕易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎〔MPA〕易误诊为感染、肺水肿ChenM,etal.AmJMedSci2022;AcceptedMPA患者胸片可显示双侧中下野小叶性炎症,或因肺泡出血呈密集的细小粉末状阴影,由肺门向肺野呈蝶形分布;高分辨率CT检查常可见肺间质纤维化征象;老年患者还常可见支气管扩张、肺大泡和肺间质病变共存。第九页，共二十六页。头颈部受累的表现多数病人可分别受累眼“红眼病〞、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄第十页，共二十六页。其他脏器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎第十一页，共二十六页。皮肤，肌肉和外周神经受累第十二页，共二十六页。实验室检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP〔+〕Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCA胞浆型〔c-ANCA〕多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶3〔PR3〕环核型〔p-ANCA〕主要见于MPA，其靶抗原为髓过氧化物酶〔MPO〕诊断，指导治疗，判断复发第十三页，共二十六页。2.如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现非特异性病症：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准〔典型的少免疫沉积性小血管炎〕ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%第十四页，共二十六页。鉴别诊断AASV呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病相鉴别。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜〔GBM〕抗体阳性；肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者IgG呈线样沿GBM分布，可协助诊断。值得注意的是，Goodpasture病患者可有约20%-30%的患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并ANCA阳性。坏死性新月体性肾炎并非AASV所特有的病理改变，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾损害、IgA肾病、抗GBM病和细菌性心内膜炎引起的肾损害均可出现相似的病理变化，应结合临床、免疫学检查和其他病理特征加以鉴别。第十五页，共二十六页。如何判断病情活动？

临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA〔滴度与病情相关，但是不能作为判断病情活动的主要指标〕其它指标〔不具特异性〕ESR，CRP〔+〕第十六页，共二十六页。BVAS积分系统分为9大类或系统〔～63〕全身非特异性表现〔～3〕皮肤〔～6〕粘膜〔～6〕耳鼻喉〔～6〕肺〔～6〕心血管〔～6〕胃肠道〔～9〕肾脏〔～12〕神经系统〔～9〕耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6BVAS到达25即为高危第十七页，共二十六页。判断复发？缓解期再次出现病症，如何与感染鉴别？病症与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol2022;35:448-450第十八页，共二十六页。3.AASV的治疗策略治疗目标—不能治愈但要控制疾病活动性诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用第十九页，共二十六页。诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyearsUpToDate一线治疗方案第二十页，共二十六页。诱导缓解治疗总结激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服血浆置换有助于ARF患者脱离透析PEvs.MP:69%vs49%第二十一页，共二十六页。诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有时机性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？ChenM,etal.Medicine2022;87(4):203-209SuT,etal.JClinRheumatol2022Mar10.Epub第二十二页，共二十六页。维持缓解治疗总结激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF？注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能到达完全缓解者第二十三页，共二十六页。缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动〔minorrelapse〕时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复〔majorrelapse〕时，重新开始诱导缓解治疗。UpToDate复发的治疗第二十四页，共二十六页。血管炎的预后相关因素年龄：>65岁〔肺部病变发生率高，继发感染多〕是否需透析高滴度ANCA阳性，BVAS分值>23肾脏病理慢性化指数高神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。第二十五页，共二十六页。内容总结ANCA相关小血管炎的诊治。系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维