CRRT连续性血液净化

起源及开展史pumchicuwanghao1第二页，共六十八页。起源及开展史pumchicuwanghao2第三页，共六十八页。起源及开展史pumchicuwanghao3第四页，共六十八页。起源及开展史pumchicuwanghao4第五页，共六十八页。起源及开展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕，包括所有缓慢、连续性去除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化〔continuousbloodpurification,CBP〕更为确切pumchicuwanghao5第六页，共六十八页。血液净化溶质去除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorptionpumchicuwanghao6第七页，共六十八页。弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以到达相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析〔dialysis〕中pumchicuwanghao7第八页，共六十八页。弥散模式图pumchicuwanghao8第九页，共六十八页。弥散去除率去除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质〔BUN、Cr等〕去除效果好于大分子溶质〔细胞因子等〕因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小pumchicuwanghao9第十页，共六十八页。弥散去除率滤器对某种物质的去除率Kd与其质量转运系数〔决定与溶质大小及滤器通透性〕及膜面积有关backpumchicuwanghao10第十一页，共六十八页。对流在跨膜压〔TMP〕的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流去除溶质和水分应用于血液滤过〔hemofiltration〕中pumchicuwanghao11第十二页，共六十八页。对流模式图pumchicuwanghao12第十三页，共六十八页。对流去除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/2pumchicuwanghao13第十四页，共六十八页。弥散与对流的比较透析对小分子溶质去除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质去除已接近透析方式透析无法到达滤过对中大分子溶质的去除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式backpumchicuwanghao14第十五页，共六十八页。吸附溶质吸附在滤器膜的外表、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而到达去除的效果应用于血液灌流等模式中pumchicuwanghao15第十六页，共六十八页。全血吸附pumchicuwanghao16第十七页，共六十八页。血浆吸附pumchicuwanghao17第十八页，共六十八页。全血与血浆比照优点：无需别离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差pumchicuwanghao18第十九页，共六十八页。吸附的去除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关pumchicuwanghao19第二十页，共六十八页。CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理pumchicuwanghao20第二十一页，共六十八页。CVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大局部体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分〔称置换液〕，从而到达排出体内废物和过多水分的目的。pumchicuwanghao21第二十二页，共六十八页。CVVH模式图pumchicuwanghao22第二十三页，共六十八页。1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等pumchicuwanghao23第二十四页，共六十八页。1、建立血管通路CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质去除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高pumchicuwanghao24第二十五页，共六十八页。2、血泵应用单泵。提供0－500ml/min转速。如GambroBp－10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。pumchicuwanghao25第二十六页，共六十八页。3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确〔通过中、小分子物质〕，高通量、抗高压，滤器内容积较小〔40～60ml〕常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜pumchicuwanghao26第二十七页，共六十八页。4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备pumchicuwanghao27第二十八页，共六十八页。实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前参加，或单独参加，以免与钙、镁形成沉淀pumchicuwanghao28第二十九页，共六十八页。置换液离子浓度mEp/Lpumchicuwanghao29第三十页，共六十八页。置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大pumchicuwanghao30第三十一页，共六十八页。pumchicuwanghao31第三十二页，共六十八页。pumchicuwanghao32第三十三页，共六十八页。C后＝SQufC前＝SQuf去除率比较QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150pumchicuwanghao33第三十四页，共六十八页。5、抗凝常规应用肝素抗凝法首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并到达正常值的两倍pumchicuwanghao34第三十五页，共六十八页。其他抗凝方法体外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列环素前列环素类似物蛋白酶抑制剂无肝素，盐水冲洗pumchicuwanghao35第三十六页，共六十八页。6、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量〔置换液量＋静脉输液量＋口服量〕－同期出量〔同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丧失量〕平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握pumchicuwanghao36第三十七页，共六十八页。Prismapumchicuwanghao37第三十八页，共六十八页。SCUF

缓慢连续性超滤pumchicuwanghao38第三十九页，共六十八页。CVVHD

连续性静脉静脉血液透析pumchicuwanghao39第四十页，共六十八页。CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过pumchicuwanghao40第四十一页，共六十八页。其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHFpumchicuwanghao41第四十二页，共六十八页。其他模式连续性高通量透析CHFDpumchicuwanghao42第四十三页，共六十八页。吸附器滤过器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流pumchicuwanghao43第四十四页，共六十八页。其他模式双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液pumchicuwanghao44第四十五页，共六十八页。其他模式血液灌流活性炭血流血流pumchicuwanghao45第四十六页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumchicuwanghao46第四十七页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumchicuwanghao47第四十八页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumchicuwanghao48第四十九页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumchicuwanghao49第五十页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumchicuwanghao50第五十一页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumchicuwanghao51第五十二页，共六十八页。CRRT与血液透析、腹膜透析比较pumchicuwanghao52第五十三页，共六十八页。CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间pumchicuwanghao53第五十四页，共六十八页。CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断去除致病性物质pumchicuwanghao54第五十五页，共六十八页。CBP的适应症pumchicuwanghao55第五十六页，共六十八页。一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿pumchicuwanghao56第五十七页，共六十八页。二、去除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养pumchicuwanghao57第五十八页，共六十八页。急性肾衰透析指征实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L临床病症高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神病症pumchicuwanghao58第五十九页，共六十八页。三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他pumchicuwanghao59第六十页，共六十八页。四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温pumchicuwanghao60第六十一页，共六十八页。CBP的并发症pumchicuwanghao61第六十二页，共六十八页。技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失pumchicuwanghao62第六十三页，共六十八页。临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反响低温营养丧失pumchicuwanghao63第六十四页，共六十八页。病例50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已