肩关节损伤MR的评估

肩关节损伤MR的评估第1页/共127页肩关节损伤概述肩关节是人体活动度最大的关节，由于肩胛盂小，肱骨头大且圆，关节囊较松弛，肩关节在完成较复杂的大范围动作时容易受伤肩部损伤以慢性小创伤较多，多系局部过劳所致。长期肩关节疼痛及运动障碍，明显影响患者的生活质量肩关节损伤越来越引起临床的重视第2页/共127页影像学检查方法X光平片及关节造影CTCT关节造影常规MRIMR直接关节造影及MR间接关节造影第3页/共127页X光平片肩关节影像学检查的重要方法，可对骨质异常改变和基本软组织改变提供直观图能更好的显示骨的继发改变，显示喙肩弓的异常或发育变异，测量肩峰下缘与肱骨头的距离仅能反映骨质损伤情况，对周围软骨、韧带损伤则无法显示第4页/共127页肩关节脱位正侧位第5页/共127页肩关节造影诊断肩袖、关节囊完全撕裂敏感性高难以显示不完全撕裂，特别是肌腱内撕裂为侵入性创伤检查，有一定的并发症第6页/共127页第7页/共127页CT检查能很好地观察关节的稳定性、骨皮质连续性，可以观察不易发现的关节内骨片准确评估骨性Bankart病变、Hill-sachs病变了解软组织血肿显示软组织结构分辨率较差

第8页/共127页CT检查肩关节半脱位第9页/共127页CT关节造影显示盂唇损伤及关节囊韧带复合体损伤阳性率很高为侵入性检查方式，有并发症对软组织分辨率较低，需要加压注入空气使造影剂均匀弥散到组织表面

第10页/共127页CT肩关节造影第11页/共127页2023/5/8常规磁共振成像优良的组织对照性和多角度多平面的成像能力，以及多序列的选择，是诊断肩关节病变的首选检查方法盂唇撕裂、肩袖部分撕裂显示欠佳显示关节囊韧带复合体损伤、关节囊冗长等病变，常规MR较难诊断第12页/共127页2023/5/8MRI间接关节造影利用关节滑液产生的生理过程，静脉内注入的小分子造影剂均匀弥散入关节腔，关节腔信号强度增加相比直接关节造影，操作更简便关节腔内强化效果比较微弱，采用脂肪抑制扫描技术有助于病变显示和识别诊断关节囊及盂肱韧带损伤、关节囊冗长敏感性较低肌腱、滑囊及血管均可强化，因此在诊断病变时要排除是否为强化的正常组织第13页/共127页MR直接关节造影关节囊膨胀较好，增加关节腔内软组织对比度，能较好显示关节盂唇形态、关节囊、肩袖及盂肱韧带损伤情况操作复杂，可有并发症，价格相对较昂贵第14页/共127页第15页/共127页肩关节损伤的MR评价肩峰撞击综合症及肩袖损伤肩关节不稳肱二头肌肌腱病变第16页/共127页2023/5/8肩峰撞击综合征及肩袖损伤第17页/共127页2023/5/8概论肩袖解剖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，成帽状止于肱骨头的大小结节，包绕关节盂和肱骨头，对肩关节的活动、稳定起主要作用第18页/共127页肩袖的解剖冈上肌冈下肌小圆肌肩锁关节肱骨大结节喙突肩胛下肌第19页/共127页2023/5/8肩峰撞击综合征的病因肩袖损伤除了极少数由外伤引起外，95％是因肩峰弓对冈上肌腱的慢性撞击

主要因喙肩弓（锁骨、肩峰前部、肩锁弓、喙突前部和喙肩韧带）的骨骼、韧带或软组织异常造成对冈上肌腱的撞击。肩峰形态也与撞击有关。肩峰形态分三型：Ⅰ（垂直型）Ⅱ（弯曲型）Ⅲ（弯钩型），Ⅱ、Ⅲ型更易引起肩峰撞击综合征运动方式不当：如过度重复的肩关节旋转活动

某些易患人群：如投掷、游泳、技巧等长期进行过顶运动的人群第20页/共127页喙肩弓解剖示意图第21页/共127页肩峰分型示意图肩峰分型：由上而下分别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型第22页/共127页肩峰撞击综合征的病理肩峰下滑膜囊炎（亦称三角肌下滑膜囊炎）：长期受压和刺激作用引起慢性滑膜炎、滑膜囊积液冈上肌腱退变：按病变发展过程分三期

Ⅰ期：主要表现为肩峰下水肿和出血，在小于25岁有症状的病人中较典型

Ⅱ期：包括纤维变性和肌腱炎，通常见于25－40岁

Ⅲ期：主要表现为部分或完全肌腱撕裂，主要为40岁以上者

第23页/共127页2023/5/8肩袖撕裂的分类分为全层撕裂、部分撕裂部分撕裂：包括关节面、肌腱内、滑囊面部分撕裂。滑囊面部分撕裂比关节面部分撕裂多见大多数肩袖撕裂发生于冈上肌腱远端距肱骨大结节附着处1cm，所谓的乏血管区第24页/共127页肩峰撞击综合征的MR表现肩峰下滑囊炎

T1WI－滑膜囊增厚呈低信号，高信号脂肪层消失；

T2WI－滑膜增生、炎症渗出呈高信号肩袖病变

Ⅰ期：T1W及PD上冈上肌在其附着处出现增高的信号影

Ⅱ期：肩袖变薄或不规则，肌腱内信号强度增加

Ⅲ期：肌腱的连续性中断或伴有增高的信号累及关节面骨结构改变主要为肩峰退行性病变:T1WI及T2WI见低信号的骨赘影

第25页/共127页2023/5/8肩袖正常及异常MRI表现Carrino提出分级信号改变0级：正常，肌腱均为低信号1级：距附着点1厘米处T1W或PD上肌腱信号增高2级：肌腱炎，T2W信号增高，不累及关节面3级：退行变，T2W信号增高，未达撕裂标准4级：部分撕裂，T2W信号增高，累及关节面5级：肌腱近乎全层撕裂6级：全层撕裂，无断端回缩7级：全层撕裂伴断端回缩第26页/共127页正常肩袖的MRI表现第27页/共127页肩峰撞击综合征伴肩袖退变肩袖信号增高第28页/共127页肩撞伴肩袖全层撕裂常规MRI表现STIRT2WI第29页/共127页常规MR漏误诊分析漏诊细小部分撕裂部分撕裂误诊为全层撕裂：MR上表现为冈上肌腱弥漫性高信号，关节镜示冈上肌腱较多短小裂缝，但肌腱尚未断裂部分撕裂误诊为肌腱炎：肌腱炎与肩袖部分撕裂表现相似，其判断标准为是否累及肌腱边缘，由于常规MR组织分辨率有限个别病例难以鉴别完全撕裂误诊为部分撕裂及完全撕裂漏诊，原因：裂口较小，常规MR组织分辨率有限，且断端无明显回缩现象，容易误诊或漏诊第30页/共127页2023/5/8肩袖撕裂的MRI间接关节造影表现T1WI脂肪抑制相和T2WI脂肪抑制相上图像更清晰

全层撕裂：高信号造影剂贯穿肩袖肌腱；肩袖断端回缩；造影剂进入肩峰下滑囊内部分撕裂：

滑囊面－肩袖肌腱滑囊侧局部高信号造影剂进入；形态连续；造影剂未进入肩峰－三角肌下滑囊

肌腱内－肩袖肌腱内局部信号增高，形态连续

关节面－肩袖肌腱关节面侧局部高信号造影剂进入第31页/共127页T1WIF/ST2WIF/S肩袖全层撕裂MRI间接关节造影表现第32页/共127页T1WIF/ST2WIF/S肩袖部分撕裂MRI间接关节造影第33页/共127页MR间接关节造影组中漏诊细小部分撕裂完全撕裂误诊为部分撕裂，原因：慢性损伤增生的滑膜组织或肉芽组织局部或全部填塞，造影剂无法完全进入所致MR间接造影漏误诊分析第34页/共127页2023/5/8MRI间接关节造影与直接关节造影的比较优点：⑴对不完全撕裂，特别是部分撕裂显示较好⑵非侵入性检查不足之处：⑴不能增加关节腔内液体量，不能象直接关节造影样使关节腔膨胀，对诊断关节囊盂肱韧带损伤敏感性较低⑵肌腱、滑囊及血管均可强化，因此在诊断病变时首先要排除正常强化的组织第35页/共127页2023/5/8MRI间接关节造影与常规MRI的比较能产生“关节造影效果”，提高了韧带和周围结构的对比度，对肩袖损伤的显示更直观造影剂在关节腔内强化效果比较微弱，采用T1W脂肪抑制扫描技术有助于病变的显示和识别常规MR较难发现部分撕裂和小裂口的全层撕裂，并且难以与肩袖的其他病理改变相鉴别，MRI间接关节造影可排除常规MRI检查中肩袖的假阳性表现：黏液样变性、退行性变、体位不当所致的伪影、部分容积效应MRI间接关节造影对肩关节盂唇及关节囊病变的诊断准确性高于常规MR第36页/共127页2023/5/8肩撞合并其它病变的MRI表现合并盂唇、肌腱损伤的MRI表现伴发的骨性Bankart、Hill-sachs病变第37页/共127页肩关节不稳第38页/共127页概述肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占关节脱位的50%造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越高低于20岁的年轻患者中，复发率超过90%根据脱位方向可以分为：前部不稳（95%）、后部不稳（2-4%）、多方向不稳。根据不稳的程度可以分为：半脱位、全脱位第39页/共127页肩关节正常解剖肩关节前方支持结构包括纤维囊、盂肱韧带、前盂唇、肩胛下肌腱、肱二头肌肌腱组成肩关节后方支持结构包括纤维囊、后盂唇、冈下肌和小圆肌及其肌腱前后第40页/共127页肩关节正常解剖盂肱韧带分为：上、中、下三条韧带。盂肱下韧带在稳定盂肱关节方面作用最大第41页/共127页肩关节正常解剖（冠状面）斜方肌冈上肌肩胛下肌肱二头肌长头前上盂唇关节盂前下盂唇三角肌第42页/共127页肩关节正常解剖（横断面）前锯肌肩胛下肌冈下肌及肌腱关节盂三角肌肩胛下肌腱前上盂唇肱二头肌长头结节间沟后上盂唇第43页/共127页肩关节前方不稳

病理主要包括：盂唇损伤（包括Bankart损伤）肩关节囊及肌腱损伤骨质（Hill-Sachs）损伤第44页/共127页盂唇分区与病变肩关节不稳常常与第3象限即前下关节盂唇损伤有关上盂唇损伤与SLAP病变有关第45页/共127页盂唇（Bankart）损伤1938年Bankart首先描述了急性肩关节脱位导致创伤性关节盂唇剥脱Bankart损伤指盂唇前下方在前下盂肱韧带附着处的撕脱性损伤复发性肩关节半脱位或脱位最常见的病理性损伤第46页/共127页Bankart损伤

前下盂唇剥离前下盂唇缺损前下盂唇损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折即骨性Bankart损伤第47页/共127页盂唇解剖：关节囊和盂肱韧带附着于关节盂的纤维组织。高约3mm,宽4mm信号：各序列上均呈低信号，随年龄增长盂唇内信号增加。形态：横断面上，前盂唇常呈三角形，较锐利，后盂唇呈圆形。第48页/共127页正常盂唇的MR表现注意：正常关节软骨和盂唇之间常可见裂隙影，且该裂隙不贯穿整个盂唇。不要误诊为盂唇撕裂注意：盂肱中韧带近端与前盂唇交界处也可见裂隙线影，勿诊断为盂唇撕裂第49页/共127页盂唇损伤的MR表现三角形变钝盂唇撕裂：关节盂唇软骨与盂缘可见线状高信号影并连续到关节面下盂唇完全消失或盂唇明显移位若盂唇损伤合并关节盂骨质损伤，称为骨性Bankart病变第50页/共127页常规MR显示盂唇损伤常规MR由于软组织对比度较低，仅能显示盂唇缺失，对于盂唇撕裂显示较差。

常规MR1.5T轴位T1W（TR=460s，TE＝90s）第51页/共127页MR间接关节造影1.5T轴位T1W脂肪抑制（TR=460s，TE＝90s）

盂唇撕裂第52页/共127页MR间接关节造影1.5T轴位T1W脂肪抑制盂唇撕裂第53页/共127页盂唇损伤3.0TMR间接关节造影轴位T1W脂肪抑制第54页/共127页骨性Bankart病变MR间接关节造影3.0T轴位T1W脂肪抑制第55页/共127页常规MR仅能显示盂唇形态完全消失、骨性Bankart病变等较严重的盂唇损伤，对于盂唇撕裂显示欠佳MR间接关节造影由于关节液内含有对比剂，使关节液渗入至撕裂的盂唇基底部所形成的线状影较常规MR明显结论：间接关节造影显示盂唇损伤较常规MR好！本组研究结果第56页/共127页Hill-Sachs损伤Hill-Sachs损伤：肩关节前脱位时，肱骨头撞向关节盂缘可导致肱骨头的后外侧的嵌插骨折

第57页/共127页Hill-Sachs损伤缺损位于关节腔内，可见降低关节的稳定性。第58页/共127页Hill-Sachs损伤MR间接关节造影1.5T轴面T1W脂肪抑制第59页/共127页MR间接关节造影1.5T冠状面T1W脂肪抑制Hill-Sachs损伤第60页/共127页注意！Hill-Sachs损伤不应同肱骨后外侧部正常的沟相混淆，在横断面，此沟位于喙突层面的下方，而Hill-Sachs损伤位于该层面的上方第61页/共127页肩关节囊损伤关节囊过度松弛也是肩关节不稳的一个原因过度松弛可以先天性胶原缺陷所致；也可能由一次大的创伤或者反复的微创伤所致关节囊韧带复合体的塑性变形Baker关节镜证实：38%的急性损伤是韧带实质断裂，62%是关节囊及韧带的撕脱第62页/共127页关节囊附着类型与关节不稳有关Ⅰ关节囊前壁附着于盂唇内或近盂唇处Ⅱ关节囊前壁附着于肩胛颈Ⅲ关节囊前壁附着于关节盂颈内侧（与关节不稳最相关）第63页/共127页Ⅲ型关节囊3.0TMR间接关节造影轴位T1W脂肪抑制第64页/共127页肩关节囊损伤的MR表现关节囊损伤：常规MR及MR间接关节造影两者均不能增加关节囊内液体量，关节囊塌陷，不能直接显示损伤的关节囊破口，仅能通过间接征象即关节液漏出诊断关节囊的损伤关节囊冗长：两者均不能显示。MR直接关节造影可以显示关节囊扩大第65页/共127页关节囊韧带复合体损伤MR间接关节造影1.5T轴位T1W脂肪抑制第66页/共127页盂唇损伤分类名称解释纤维性Bankart损伤关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱，最经典的Bankart损伤，占85%。ALPSA损伤关节囊完整，下盂肱韧带及前下盂唇通过剥脱的骨膜，仍然与肩胛骨相连。Perthes损伤关节囊完整，盂肱韧带与盂唇分离，盂肱韧带连同骨膜从肩胛骨剥离，但仍与肩胛骨相连，而盂唇从关节盂附着出撕脱。GLAD损伤关节囊完整，盂唇附着处撕脱，关节盂附着的根部仍然由骨膜固定。HAGL损伤盂肱下韧带肱骨头止点处的撕脱损伤。第67页/共127页前上盂唇损伤（SLAP病）

病因：肱二头肌长头的强力收缩，导致前上盂唇撕裂。多见于棒球运动员Ⅰ型：前上盂唇磨损，盂唇不规则，信号无异常Ⅱ型：最常见，盂唇磨损伴剥离，肱二头肌从盂唇分离，在盂唇连接处有明显的异常信号Ⅲ型：盂唇桶柄样撕裂并向关节腔内移位，盂唇内见纵向异常信号Ⅳ型：重度桶柄样撕裂，纵向伸入到肱二头肌长头腱。第68页/共127页SLAPⅢ型

T2WFS肱二头肌从盂缘完全撕裂，撕裂延伸到肌腱上缘第69页/共127页Perthers损伤盂肱韧带与盂唇分离，盂唇从关节盂附着处撕脱，关节囊骨膜从肩胛骨剥离，但仍与肩胛骨相连，关节囊完整，第70页/共127页ALPSA损伤

(AnteriorLabroligamentousPeriostealSleeveAvulsion)

盂肱韧带及前下盂唇复合体骨膜剥脱、移位，仍然与肩胛骨相连，关节囊完整。SkeletalRadiol200433T2WFST2W第71页/共127页HAGL损伤

HumerralAvulsionofGlenohumeralLigament

前关节囊及盂肱下韧带肱骨头附着处撕脱，伴肩胛下肌损伤SkeletalRadiol200433第72页/共127页GLAD损伤

(GlenoidLabrumArticularDisruption)

盂唇从附着的关节盂处撕脱，成游离体，关节囊完整，附着处仍然由骨膜固定。PDPDFST2WFSSkeletalRadiol200433第73页/共127页肩关节后脱位常规MR1.5T冠状面T1W第74页/共127页肱二头肌肌腱病变第75页/共127页概述肱二头肌腱损伤可以发生在近端（肩关节内），也可以发生在远端（肘关节内），近端损伤最常见，约占90-97%，其中几乎全部累及肱二头肌长头肌腱，因此肱二头肌长头损伤在临床上较常见。肱二头肌长头腱损伤的临床症状没有特异性，通常会被伴随的肩袖损伤所隐盖。传统X线及CT能发现外伤后骨折及关节脱位，但是无法反应肌腱损伤的情况,而MRI则因为具有良好的软组织对比和高空间分辨力等优点，能很好的显示肱二头肌腱附着点的解剖细节，从而有助于临床治疗方案的制定。第76页/共127页肱二头肌长头肌肌腱解剖肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨的盂上结节或上盂唇，经肱骨结节间沟后向下，在上臂中下部与短头肌腱移行合并为一整块肌腹，止于桡骨粗隆，主要功能包括屈肩、屈肘与前臂旋后。绝大多数人是优势右手，因此发生在右侧肩关节的肱二头肌长头腱损伤多见。第77页/共127页正常肱二头肌长头第78页/共127页正常肱二头肌长头第79页/共127页肱骨头结节间沟异常，结节间沟宽度和深度与其内侧壁角有很明显的关系，内壁角大于或等于90度为结节间沟狭窄，在肩关节外展活动时，肌腱容易受到摩擦，从而产生退变；内壁角小于30度可能与半脱位有关。本组半脱位1例，脱位2例，结节间沟内壁角小于20度2例；另一例结节间沟较浅，内壁角正常。肱二头肌长头腱损伤主要病因第80页/共127页肌腱长期遭受肩峰下撞击肱二头肌长头腱位于肩峰下间隙前部关节内部分，当肩外展时肌腱被肱骨大结节与喙肩弓相撞、磨损，久之肌腱发生退行性变，甚至断裂本组10例有肩峰撞击综合征。肌腱退变多见于50岁以上患者，断裂部位多在结节间沟上，肱二头肌长头肌腱与肩关节囊交界处。肱二头肌长头腱损伤主要病因第81页/共127页外伤，肱二头肌长头肌腱位于肩峰下间隙前部，遭受强力外伤后可发生断裂，多见于青壮年，断裂部位往往在肌腱与肌腹连接部，本组共4例。肱二头肌长头腱损伤主要病因第82页/共127页正常肱二头肌长头腱在T1WI及T2WI上均呈带状均一低信号影，可在多个成像切面上显示，但在轴面图像上显示最佳。轴面MRI上表现为结节间沟内圆形或稍椭圆形的低信号影，表面光滑，几乎完全充满结节间沟。正常肱二头肌长头腱MRI表现第83页/共127页肱二头肌长头肌腱炎:肌腱炎常伴有腱鞘内积液或滑膜炎，表现为T1WI和T2WI上肌腱增粗和信号增高。部分撕裂：少见，MRI表现为肌腱内局部高信号影，肌腱形态正常。本组观察到4例部分撕裂的病例。肌腱内的撕裂虽在MRI上可有信号改变，但因对比剂难以进入，所以其表现与肌腱变性或肌腱炎有时难以鉴别。完全撕裂：轴位MRI结节间沟内不能发现肱二头肌长头，斜冠状面上可见近端或远端断裂肌腱的回缩，一般情况下不难诊断。肱二头肌长头腱损伤MRI表现第84页/共127页肱二头肌长头半脱位及脱位：本组3例脱位方向均为向内移位，这与遭受的外力方向有关。轴位MRI上表现为肌腱脱出结节间沟以外，斜冠状面上可见肌腱走行异常。当伴随肩胛下肌腱完全撕裂时，脱位的肱二头肌长头肌腱可滑入盂肱关节内肱二头肌长头腱损伤MRI表现第85页/共127页肱二头肌长头肌腱部分撕裂冠状面示肱二头肌长头肌腱连续性存在第86页/共127页肱二头肌长头肌腱完全撕裂第87页/共127页肱二头肌长头肌腱完全撕裂第88页/共127页肱二头肌长头肌腱完全撕裂第89页/共127页肱二头肌长头肌腱完全撕裂第90页/共127页肱二头肌长头肌腱完全撕裂第91页/共127页肱二头肌长头肌腱完全撕裂第92页/共127页肱二头肌腱脱位肱二头肌腱脱位原因：退行性改变、肱骨头结节间沟先天性发育较浅、外伤MR表现：肌腱滑脱出结节间沟以外第93页/共127页肱二头肌长头半脱位轴面TSE序列T1W脂肪抑制加权像显示肱骨结节间沟变浅，深度小于3mm，内壁角小于30度，肱二头肌长头位于肱骨小结节前方。第94页/共127页肱二头肌脱位，肩撞第95页/共127页总结肩关节肱二头肌长头肌腱损伤的临床特征虽都为突然肩痛和屈肘功能减弱，但病因不同，处理方法亦不同。急性创伤性肱二头肌长头完全断裂者均应早期手术探查修补，手术时机常与手术修补难易及预后功能恢复有关。发生退行性变的肱二头肌长头腱受到轻微外伤或肱二头肌用力收缩时，肌腱可发生病理性断裂，此时手术则不仅要直接缝合肌腱，而且要消除肩峰撞击因素，修补损伤的肩袖。MR检查具有非常重要的价值。第96页/共127页肩锁关节损伤的MRI表现

第97页/共127页概述肩锁关节损伤少见，约占肩关节病变的12%。男性多见，尤其见于20岁左右的青年人。与运动有很大的关系。根据Rockwood分级,分为六度损伤。第98页/共127页肩锁关节损伤的治疗需要确切的分级。临床检查难以做到准确分级。传统的X线难以区分2度和3