肾上腺静脉取血术及注意事项何德化详解

肾上腺静脉取血术及注意事项何德化课件5/8/2023目前一页\总数三十八页\编于二十点概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。目前二页\总数三十八页\编于二十点概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。目前三页\总数三十八页\编于二十点背景特发性醛固酮增多症(IHA:idiopathichyperald-osteronism)和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producingadenoma)是原醛症(PA:primaryaldosteronism)最常见的两种亚型,分别占原醛症的70%及30%。腺瘤患者手术能治愈,而特醛症患者手术疗效不佳,多用药物治疗,因此需要在术前对两者进行鉴别诊断。最常用鉴别方法肾上腺影像学检查与体位激发试验(PST)。目前四页\总数三十八页\编于二十点背景PST原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性,不受肾素血管紧张素的影响,取站立位后血醛固酮不上升;而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性,且对血管紧张素反应增强,在站立位时,血管紧张素分泌升高即可使血醛固酮增多。目前五页\总数三十八页\编于二十点

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景肾上腺的影像学检查目前仍是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段,但对于直径小于1cm的肿瘤,与IHA难以区别。影像检查对原醛症患者,尤其是IHA易发生漏诊、误诊；体位激发试验在IHA及APA患者中有相当一部分重叠,因此需要其他手段辅助。目前六页\总数三十八页\编于二十点

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景肾上腺静脉采血(AVS:adrenalvenoussampling)是一种原醛症鉴别诊断的方法，在分型诊断上敏感性和特异性均可达到90％以上，被公认为PHA诊断和分型的金标准。目前七页\总数三十八页\编于二十点概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。目前八页\总数三十八页\编于二十点肾上腺介绍1.解剖学：位于肾筋膜囊内，周围有丰富的低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚外侧与肝右叶内缘之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。侧支厚度小于10㎜，面积小于150㎜2，重量12～16g。2.组织学：皮质、髓质和基质。3.生理学：皮质产生和分泌醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质产生儿茶酚胺。目前九页\总数三十八页\编于二十点正常肾上腺CT1.位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌之间；左侧：肾上极前方偏内侧2.形态：右侧：逗号状线条形或人字形左侧：倒Y字形、V字形、三角形。

边缘平直或稍有内凹3.大小：厚度长度宽度=133cm，不超过同层面膈肌角厚度。4.信号特点：与肝脏相近。

目前十页\总数三十八页\编于二十点正常肾上腺CT目前十一页\总数三十八页\编于二十点正常肾上腺CT目前十二页\总数三十八页\编于二十点正常肾上腺CT目前十三页\总数三十八页\编于二十点正常肾上腺CT目前十四页\总数三十八页\编于二十点正常肾上腺CT目前十五页\总数三十八页\编于二十点肾上腺增生目前十六页\总数三十八页\编于二十点肾上腺腺瘤（右）目前十七页\总数三十八页\编于二十点

肾上腺腺瘤（左）目前十八页\总数三十八页\编于二十点肾上腺静脉相关解剖

肾上腺静脉与自肾上腺门发出的同名动脉伴行，两侧各1支，又称为中央静脉。左侧中央静脉经过整个左肾上腺纵轴，位置恒定，长1～4cm，直径4～5mm，向下与膈下静脉共干后，通常在脊柱左侧约1cm处进入左肾静脉。右侧中央静脉向尾侧成角，长1～15mm，直径3.5～5mm。右侧中央静脉或可为双支，总有1支中央静脉进入IVC。目前十九页\总数三十八页\编于二十点肾上腺静脉相关解剖目前二十页\总数三十八页\编于二十点肾上腺静脉相关解剖目前二十一页\总数三十八页\编于二十点概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。目前二十二页\总数三十八页\编于二十点术前注意事项停服B受体阻滞剂、ACEI、ARB至少2周，利尿剂至少4周，安体舒通至少6周。可用CCB和α受体阻滞剂。在固定时间段(早晨8～10时)进行操作，操作前患者卧床8小时纠正血钾水平至正常值目前二十三页\总数三十八页\编于二十点术前注意事项完善肾上腺CT术前NS500mlivgtt*2天，左手留置针术前所有患者均在病房于右肘正中静脉置入20G的留置针（B.Braun公司产品）并固定备用（部分中心的做法）。目前二十四页\总数三十八页\编于二十点概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。目前二十五页\总数三十八页\编于二十点

PHA确诊患者，CT显示为“正常”肾上腺、单侧肢体增厚、单侧小腺瘤(<1cm)或双侧腺瘤。适应症目前二十六页\总数三十八页\编于二十点年龄>70岁术日晨血压≧180/110mmHg心功能不全Ⅲ-Ⅳ级慢性肾功能不全，肌酐≧200µmol/L血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病肾病患者6个月内有不稳定心绞痛史或急性心肌梗死史6个月内有脑血管意外史患者本人不考虑手术治疗禁忌症目前二十七页\总数三十八页\编于二十点AVS（传统股静脉路径）目前二十八页\总数三十八页\编于二十点AVS（传统股静脉路径）右侧肾上腺静脉向下成角过大右侧肾上腺静脉变异较大右侧肾上腺造影形态各异

目前二十九页\总数三十八页\编于二十点AVS（右侧肘关节入路）福医大附一院彭峰教授提供的影像右侧：MPA1;左侧TIG、JL4/5目前三十页\总数三十八页\编于二十点AVS（右侧肘关节入路）①导管选择相对简单，操作时间短。90%以上的患者右侧肾上腺插管使用5FMPA1导管

即可成功，所有患者左侧肾上腺插管仅需使用1条5FTIG导管。②插管成功率较高，尤其适合初学者。

③术后肘正中静脉穿刺点适度加压包扎，不需卧床制动。④并发症少。目前三十一页\总数三十八页\编于二十点穿刺及导管到位目前三十二页\总数三十八页\编于二十点典型AVS图像肾上腺静脉造影形态划分：①腺体型，②三角型，③“△”型，④蜘蛛型，⑤不规则型。目前三十三页\总数三十八页\编于二十点术中注意事项血样中过高浓度的碘对比剂可能会影响检测值的准确性（≤3ml）。因此，采样前尽量去除对比剂。采样时用10ml的注射器，采血量要求最少5ml，最好6ml。抽吸时应注意：①间歇温和抽吸。②抽吸时注射器内保留一定量气体，以降低抽吸负压。③必要时自行回流（即让静脉血从导管尾端自行滴入采样瓶）。目前三十四页\总数三十八页\编于二十点样本注意事项备管：左右侧各备3管，2管测定醛固酮，1管测定皮质醇。下腔静脉备2管，分别测定醛固酮和皮质醇。采血样后样本置于-15°至0°环境中转送并尽快检测。目前三十五页\总数三十八页\编于二十点并发症肾上腺静脉破裂（5-10%，右侧为甚）肾上腺静脉血栓肾上腺梗死肾上腺血肿采血失败（右侧可达30%）主要相关因素导管操作不当造影剂推注过多目前三十六页\总数三十八页\编于二十点结果分析第一步，判断肾上腺静脉插管是否成功。选择性指数(SI)：(左或右肾上腺静脉)皮质醇／(下腔静脉)皮质醇≥2时，可以确定导管位置准确，取血样本可靠。目前三十七页\总数三十八页\编于二十点