《围手术期处理》

围手术期处理

Perioperativemanagement

整理课件目的要求1．熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。2．熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。

重点和难点手术前特殊准备，手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录、手术后各种不适的处理。手术后并发症的处理。整理课件围手术期处理术前准备术后处理术后并发症的防治整理课件手术分类急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命。限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。择期手术：应在充分的术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。整理课件术前准备一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓整理课件心理准备向患者解释病情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适；向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计；整理课件术前预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶；病人在手术前不与患感染者接触；严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤；整理课件预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术整理课件胃肠道准备成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。整理课件整理课件营养不良低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染；如果血浆清蛋白测定值在30~35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症；整理课件高血压病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。整理课件心脏病的种类与手术耐受力非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-----良好；冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞----较差，必须作充分的术前准备；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急症抢救外，推迟手术；整理课件心脏病注意事项长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正；伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血；有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；整理课件心脏病注意事项急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再实行手术整理课件呼吸功能障碍呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难；哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病；凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查；整理课件肺功能障碍：(pulmonarydisease)

术前检查肺功，肺功有三种：⑴最大通气量在予计值85%以上→较好；⑵60%～85%→较差；⑶<60%→极差。整理课件呼吸疾病注意事项停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物；应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；整理课件呼吸疾病注意事项痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3--5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；整理课件呼吸疾病注意事项重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术；急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1--2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；整理课件肾功能损害程度的评价测定法轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7整理课件肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能；轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术；重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术整理课件糖尿病（术前）控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况；施行有感染可能的手术，术前应用抗生素；控制血糖在5.6---11.2mmol/L；如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4--6小时一次；整理课件糖尿病（术中与术后）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3--2/3作皮下注射；术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4--6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；整理课件糖尿病根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素；如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U；如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾；整理课件7.凝血障碍凝血酶原时间（prothrombintime,PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT，血小板计数8.下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis)

预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林整理课件术后医嘱急性胆囊炎在全麻下行胆囊切除术一级护理禁食水心电监护胃肠减压留置导尿吸氧3L/MIN清醒后半卧位腹带包扎引流管护理记录24小时出入水量雾化吸入、口腔护理、会阴护理整理课件术后处理常规处理卧位各种不适处理活动饮食缝线拆除整理课件整理课件常规处理

1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法

和治疗措施。

例如：止痛、抗生素的应用、伤口

护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。2.监测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每

小时尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测

CVP，肺动脉楔压。整理课件常规处理3.静脉输液：⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食。⑵用量、成分、速度取决于手术大小、

器官功能状态和疾病严重程度。⑶肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后24小时内需补给较多的晶体。⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对

休克和脓毒症病人输液量的估计。4.管道和引流：⑴引流的种类及放置的位置。⑵检查引流管的通畅和注意引流物性状。⑶决定何时拔除引流。整理课件引流物处理乳胶片引流胸腔闭式引流腹腔引流胃肠减压引流留置尿管引流整理课件整理课件卧位全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管；珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。整理课件卧位颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15—30度头高足低斜坡卧位；颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流；腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力；脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位；休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位；肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。整理课件各种不适的处理疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留整理课件活动与起床----早期活动优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人整理课件饮食与输液---非腹部手术一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食；手术范围大，全身反应明显者，需待2—4日后方可进食；局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后3—6小时可根据病人需要而进饮食；全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；整理课件饮食与输液---腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24—48小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第5—6天开始进半流食，第7—9日恢复普通饮食；禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。整理课件缝线拆除时间头、面、颈部在4—5天拆线；下腹部、会阴部6—7天；胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；四肢10—12日；减张缝线14日；青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。整理课件切口种类清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者；污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；整理课件切口愈合甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应；乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理；整理课件术后并发症的防治术后出血发热与低体温术后感染切口裂开整理课件术后出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落；预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。治疗：再次手术止血。整理课件术后出血部位手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道---呕血与黑便泌尿生殖道---血尿体腔内：腹腔----隐蔽不易发现胸腔----引流管出血超过100ml/h整理课件术后出血手术指征病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；整理课件术后发热与低体温1.发热：感染性发热和非感染性发热2.术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。整理课件非感染性感染性发生时间术后1.4日术后2.7日危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素

原因手术时间＞2小时输血，药物过敏，广泛组织损伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置＜38℃不予处理＞38.5℃物理降温，对症观察抗生素整理课件低体温原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统

受抑制，凝血酶功能失常处理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存

血时，应通过加温装置，必要时用温盐

水反复灌洗体腔。整理课件肺不张预防术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，利用