稳定性冠心病(SCAD)治疗进展2015

陈灿教授2015.09.15稳定性冠心病治疗进展2MaincontentSCAD治疗进展1SCAD概述MaincontentSCAD治疗进展SCAD概述早在百余年前，

炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出…inflammationoftheinnerarterialcoatisthestartingpointoftheso-calledatheromatousdegeneration.…发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变性的最初改变相关链接：1846年，35岁的RudolfVirchow描述了与静脉血栓发生有关的三联征：血流淤滞、血管壁损伤、高凝状态。VIRCHOW三角从此成为永久的话题。德国学者魏尔啸(R.Virchow),1859MaycrlCetal.VichowsArch449:96-103间质金属蛋白酶C反应蛋白(肝)内皮细胞功能异常泡沫细胞脂纹中层病变粥瘤纤维斑块复合病变/破裂内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张脂质堆积粘附分子(ICAM,VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压动脉粥样硬化的病理生理学35-45岁 45-55岁 55-65岁 >65岁心血管基本流行病概况

中国心血管病患病率处于持续上升阶段。

目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中至少700万，心肌梗死250万，心力衰竭450万，肺原性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万。

每5个成人中有1人患心血管病。冠心病概况2002年~2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势2011年冠心病死亡率在城市为95.97/10万，农村为75.72/10万，较2010年(86.34/10万、69.24/10万)均有所上升城市高于农村，男性高于女性2013ESC指南——SCAD的定义：一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹配现象（短暂的心绞痛），通常由运动、情绪波动等诱发并反复出现——稳定性心绞痛稳定的、通常无症状的ACS后的不同病程阶段冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态SCAD概述SCAD概述传统定义的稳定性冠心病左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状SCAD心肌缺血的机制：心外膜冠脉固定的或动态的血管腔狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性的心外膜冠脉痉挛上述机制可重叠见于同一患者，并随时间变化SCAD概述SCAD的临床表现：劳力性心绞痛

原因：(1)心外膜血管狭窄，(2)微血管功能障碍，(3)血

管狭窄处的收缩，(4)综合以上静息性心绞痛原因：血管痉挛——(1)局灶/弥漫性心外膜血管痉挛，(2)微血管痉挛，(3)综合以上无症状：存在缺血或无缺血缺血性心肌病SCAD概述2MaincontentSCAD治疗进展1SCAD概述MaincontentSCAD治疗进展SCAD概述指南强调稳定型冠心病的治疗目标：

解除患者的“远虑”与“近忧”门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：预防心肌梗死和猝死，提高生存率中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）PCI/CABG术后管理UA/ACS/猝死稳定型冠心病远虑减轻症状和缺血发作，改善生活质量近忧2013ESC稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南更新EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296现在主张SCAD的综合管理！！！首要目标预防心肌梗死和死亡，延长寿命第二个目标减轻心绞痛症状，减少心肌缺血发生，改善生活质量SCAD的综合管理主要目标

当２种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时建议采用预防死亡效果更好的治疗SCAD的综合治疗主要四大方面：

改善生活方式

控制危险因素

药物治疗

健康教育缓解症状预防事件一线药物短效硝酸酯类，加上

Β受体阻滞剂或CCB-↓心率如果心率慢或不耐受/存在禁忌症，考虑CCB-DHP如果心绞痛>2次考虑Β受体阻滞剂+CCB-DHP二线药物可加上或换用（某些使用一线药物的病例）伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔RanolazineaTrimetazidinea+可考虑PCI或CABG生活方式管理控制危险因素+患者教育

阿司匹林他汀考虑ACEI或ARBs新指南强调药物管理两个目标：

缓解症状&预防事件SCAD患者的药物管理策略缓解心绞痛预防事件ABCDE12硝酸酯类药物钙拮抗剂β-受体阻滞剂伊伐布雷定3曲美他嗪雷诺嗪尼可地尔预防心梗和死亡的药物抗血小板药物β受体阻滞剂降血脂药物（他汀）ACEI其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物

代谢类药物缓解心绞痛症状的药物（改善血流动力学）

新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略：建议将β受体阻滞剂作为一线治疗药物尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗药物治疗消“远虑”，解“近忧”：

药物治疗有所不同2013ESCSCAD管理指南更新阿司匹林他汀β受体阻滞剂（某些患者）ACE-I/ARB（某些患者）消“远虑”（改善预后）硝酸酯类β受体阻滞剂CCB其他他汀？解“近忧”（缓解症状）预防事件：指南对他汀类的推荐更积极！预防事件所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀指南强调，SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标<1.8mmol/L(70mg/dL)或当无法达到目标水平时降低>50%。16年循证之路奠定了他汀是冠心病

调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 –ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照 –与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益20062010SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用ESC2013EugeneBraunwald教授

总结心脏病学领域十大历史事件：

他汀位列其中1、心电图2、心导管插入术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年英国的JamesBlack研发了β受体阻滞剂。20世纪70年代，美国的Cushman与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。1976年三共制药的AkiraEndo分离出了首个他汀类药物8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪Primaryendpoints:4S=totalmortality;CARE=5-yeareventratesofmajorcoronaryevents(coronarydeath,nonfatalMI,angioplasty,orbypasssurgery)andstroke;LIPID=CHDmortality;HPS=mortalityandfatalandnonfatalvascularevents;GREACE=death,nonfatalMI,unstableangina,congestiveheartfailure,revascularization,andstroke;ALLIANCE=timetofirstcardiacevent.标准他汀vs安慰剂充分证据证实，他汀显著降低稳定性CHD患者的心血管

事件风险，阿托伐他汀强化治疗进一步获益辛伐20-40mg普伐40mg普伐40mg辛伐40mg4SCARELIPIDHPS504530355505252015104030%32%24%24%17%立普妥平均24mg立普妥平均40mgGREACEALLIANCE504530355505252015104051%标准他汀vs常规治疗强化vs标准他汀11%立普妥80mgVs辛伐20-40mg立普妥80mgvs10mg22%TNTIDEAL50453035550525201510402013荟萃分析

比较不同他汀预防主要冠脉事件

和全因死亡的差异入选92项安慰剂对照和活性药物对照研究，共199,721例患者数据涵盖他汀类包括：阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀采用配对分析（pairwise）和网络荟萃分析（networkmeta-analyses）主要终点：主要冠脉事件和全因死亡EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI:10.1177/2047487313480435结果：他汀类显著降低一级和二级预防

人群的主要冠脉事件和全因死亡EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI:10.1177/2047487313480435全因死亡主要冠脉事件一级+二级预防二级预防一级预防13%0.87(0.82,0.92)18%0.82(0.75,0.90)0.91(0.83,0.99)9%31%0.69(0.64,0.75)31%0.69(0.62,0.77)0.69(0.61,0.79)31%可比较剂量的不同他汀

降低事件和死亡可能性排序：存在差异EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI:10.1177/2047487313480435除外高剂量他汀研究含有高剂量他汀研究除外高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）：阿托伐-16.7；氟伐-40；洛伐-39.3；普伐-30.9；瑞舒伐-14.8；辛伐-33.3含有高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）：阿托伐-39.6；氟伐-72.3；洛伐-40.7；普伐-31.2；瑞舒伐-17.2；辛伐-33.3对照阿托伐氟伐洛伐普伐瑞舒伐辛伐降低死亡和主要冠脉事件：阿托伐、氟伐名列前茅研究结论：

他汀能降低事件和死亡，但存在差异他汀显著降低一级和二级预防人群的主要冠脉事件和全因死亡，这是他汀类效应可比较剂量的不同他汀降低主要冠脉事件和全因死亡的能力存在差异，阿托伐他汀、氟伐他汀名列前茅EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI:10.1177/2047487313480435.Althoughfluvastatinrankedsuperiortoitsalternativesinouranalyses,wecautionagainstoverinterpretingthisfinding,particularlygiventhesmallnumberoftrialsthatevaluatedthisagent.Futurestudiesonfluvastatinareneededtoconfirmitsfavourableeffectonmortalityandcoronarydiseaseoutcomes.研究者称：虽然氟伐他汀排序优于其他他汀，考虑到氟伐他汀被评估的研究数量很少，针对这一发现我们应谨慎解释。需要进一步研究以确定氟伐他汀对死亡和冠脉疾病预后的影响。交感活性亢进

是冠心病患者心率增快的重要因素1.CruickshankJM.CardiovascularDrugsandTherapy,2002;16:457-470;2.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社心率是评价交感神经兴奋及用药反应性的良好指标心率增高与心绞痛的发生率和严重性

以及更常见的局部缺血独立相关StegPG,etal.PLoSOne.2012;7(5):e36284.CLARIFY研究显示，心率

≥70bpm与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关研究入组33,438例诊断为冠心病的患者，随访5年44%的患者静息心率≥70bpm心率是冠心病患者

总死亡率和心血管死亡率的预测因素Coronary

Artery

Surgery

Study(CASS)研究显示心率是冠心病患者的总死亡率和心血管死亡率的预测因素CASS研究入组24913例疑似或诊断为冠心病的患者，随访14.7年DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26(10):967-74.HjalmarsonA,etal.EurHeartJSuppl.2007;9(supplF):F3-F7.对于微血管功能障碍心绞痛

推荐使用β受体阻滞剂和尼可地尔ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

β受体阻滞剂可以有效控制心绞痛的症状，是微血管功能障碍心绞痛的一线选择尼可地尔也被推荐用于微血管功能障碍心绞痛治疗比索洛尔是目前国内β1选择性

最高的β受体阻滞剂WellsteinAetal.JCardiovascPharmacol1986;8(Suppl.11):36-40;WellsteinAetal.EurHeartJ1987;8(Suppl.M):3–8

TIBBS研究:

比索洛尔显著减少冠心病患者终点事件vonArnim,etal.JAAC.1996;28:20-24*终点事件包括死亡、心梗和住院比索洛尔在临床常用剂量时不阻滞β2受体β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.ß1ß2临床剂量5-10mg/d的血药浓度中度β1选择性的阿替洛尔在达到相当于临床剂量（100mg/d）的血药浓度时，β1受体的占有率80%，对β2受体的占有