泌尿系感染抗菌药物选择

感染科泌尿系感染抗菌药物选择1思考几个问题如何送检尿液重视尿常规结果如何正确理解尿培养结果尿路感染是否简单容易处理2Case1患者，男性，23岁主诉：发热伴腰酸1天现病史：患者1天前无明显诱因下出现发热，最高至40度，伴畏寒寒战，伴腰酸，伴排尿疼痛，无其他不适，患者急诊浙江绿城医院，查血常规提示WBC15*10^9/L,Hb135g/L,PLT156*10^9/L,N%83.5%,CRP2.2mg/L,尿常规提示白细胞++++，予对乙酰氨基

酚退热，磺苄西林抗感染治疗后患者体温下降。3体格检查T38摄氏度，神清，精神软，皮温稍高，咽后壁无充血，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，心音无亢进，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，未及压痛反跳痛，肝脾未及，肝区叩痛阴性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双侧肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区压痛阴性，双下肢无水肿。

4辅助检查5辅助检查6辅助检查7初步诊断尿路感染败血症？抗菌药物选择三代头孢菌素喹诺酮类复合制剂如特治星、舒普深碳青霉烯类其他8Case2患者，65岁，女性，农民主诉：发热伴乏力、尿频尿急1天现病史：患者昨日中午无明显诱因下出现发热，当时未测，无寒战，伴尿频尿急，无腹痛、腹泻，无头痛，无咳嗽咳痰，四肢乏力。既往史：高血压病史5年，规律服用压氏达1#QD、厄贝沙坦1#QD，血压控制可，糖尿病病史5年，规律服用拜唐平1#QD、诺和龙1#QD、格华止1#QD，血糖控制可9体格检查T39摄氏度，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，律齐，双肺呼吸音清，腹平软，肾区叩击痛阳性，四肢活动可，病理征未引出。辅助检查10辅助检查11辅助检查12辅助检查13初步诊断泌尿系感染泌尿系感染引起脓毒血症肝囊肿继发感染肝脓肿引起脓毒血症14血培养结果舒普深3.0gq8h15概述无症状性尿液微生物定植

1

微生物侵袭

2

尿路组织炎症显症性感染

3尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症

16概述在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国

-每年超过800万人就诊（多为膀胱炎）

-超过10万人住院（多为肾盂肾炎）ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染－在社区获得性感染中的地位17概述前瞻性研究表明，UTI发生率

-青年女性(18-35岁)为0.5-0.7次/人.年

-40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率

-女性为9.3％，男性为2.5－11％女性菌尿发生率

-65-70岁为10-15%，>80岁为15-20％ClinInfectDis2000,30:152-6无症状性菌尿的发生率

InfectMed1999,16:533-40概述尿路感染占院内感染的35-45％为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染在医院获得性感染中的地位19尿路感染的分类感染部位：

--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）

--上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式初发或孤立发作反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿20发病机制感染途径机体抗病能力易感因素细菌的致病力21感染途径上行蔓延

淋巴系统蔓延血行感染感染途直接感染径22

易感因素尿路梗阻致尿流不畅尿路畸形尿路器械检查尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下遗传因素（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）复杂性尿感23诊断仅依靠临床症状和体征常不能诊断要依靠实验室检查特别是细菌学检查来确定诊断24诊断临床表现下尿路感染尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无发热上尿路感染发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现

25实验室及其他检查尿常规检查

静脉肾盂造影

尿生化试验尿细菌定量培养

超声检查

CT

尿路感染

中段尿培养－菌落计数≥105/ml者，可定为尿路感染－＜104/ml者属污染离心后尿沉渣镜下白细胞每高倍视野＞5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标诊断慢性肾盂肾炎的主要方法亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验26尿路感染的诊断（临床诊断与确定诊断）确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断真性细菌尿定义:

1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。

2.清洁中段尿定量培养≥105／ml，且为同一种细菌疑诊:1.女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可疑为尿路感染

2.细菌定量培养≥102／ml，为常见致病菌，拟诊尿路感染27尿路感染诊断28尿路感染诊断29鉴别诊断尿频、尿痛，晨尿结核分枝杆菌培养阳性，结核菌素试验阳性。肾盂造影可发现肾结核X线征。病人虽有尿频、尿痛、排尿不适症状但多次检查均无真性细菌尿。无尿路感染症状，而表现出消化道症状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。尿道综合征

肾结核

腹部器官疾病

30治疗药敏试验结果回报常用的药物主要是革兰阴性杆菌留取清洁中段尿调整用药

药物选用原则经验性治疗

细菌定量培养及药敏试验

经验性治疗

－估计责任病原体－估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗－明确责任病原体－根据药敏报告和药物特性31病原学最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌（>70％）变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌－尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌－尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌－性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI32单纯膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感病原学

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659院内尿感病原学尿管相关尿感病原学

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659经验性治疗急性非复杂性下尿路感染初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3~5天常用方案：复方新诺明2片，1日2次环丙沙星0.25g，1日2次阿莫西林/棒酸0.5~1g，1日3次38经验性治疗急性非复杂性上尿路感染伴发热等全身症状明显注射给药，疗程至少14天，一般2~4周；热退后可改为口服给药。近年来大肠埃希菌对奎诺酮耐药性较高头孢曲松1g，每12小时1次。39经验性治疗复杂性尿路感染注射给药，疗程至少10-14天选用喹诺酮类,氨苄西林钠舒巴坦,哌拉西林舒巴坦等40经验性治疗留置导尿管相关尿路感染应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式41经验性治疗再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎疗程需更长，常需4~6周，必要时可采取联合用药常用方案环丙沙星0.25g，每12小时1次氧氟沙星0.2g，每12小时1次42经验性治疗妊娠期尿路感染选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素类等。不宜用四环素类、氯霉素、喹诺酮类。常用方案阿莫西林0.25g，每8小时1次头孢拉定0.25g，1日4次治疗时间以大于2周为宜43经验性治疗无症状细菌尿既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基础疾病，可不予治疗如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗伴有较明显的脓尿者有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者学龄前儿童妊娠期妇女有尿路梗阻或畸形者44目标性治疗药物选择得当，24小时内病人症状可好转如48小时仍无改善，则应考虑换药参照药敏试验结果选择药物45目标性治疗治疗中的问题抗菌药物治疗无效或疗效欠佳尿路系统检查和基础疾病评价尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理糖尿病、肾移植等基础疾病应重视对基础疾病的治疗病原菌耐药性日益严重大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要

47Case3患者，女，60岁主诉：发热伴寒战4天

现病史：患者于4天前无明显诱因下出现浑身颤抖，感觉有发热，未测体温，伴头晕、头痛、乏力，无视物旋转模糊，无意识丧失，无大小便失禁，持续30-60分钟，近4日共发作4次，无胸闷气急，恶心，呕吐胃内容物一次，无腹痛腹泻。1天前寒战后测体温39.7度，仍感头晕、乏力，尿频，日尿7次左右，夜尿3次左右，无尿急尿痛。有类风关病史十余年，长期小剂量激素治疗。48辅助检查49辅助检查50如何处理评估可能病原菌－大肠？肠球菌？真菌？评估耐药性(ESBLs)经验性治疗－泰能0.5gq8h目标治疗？51血，尿培养更换为头孢曲松2.0gq12h522011年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院376/63759.0232/62936.945/8751.7瑞金医院0/13150.00/5580.00/940.0协和医院537/102652.3202/70128.829/11525.2同济医院769/102974.7358/64355.710/6415.6浙医一附院580/99958.1311/66546.80/1200.0广州一附院278/59646.6120/38031.60/1030.0北京医院190/31460.542/14529.08/2236.4上海儿科医院664/124253.5217/37358.29/7711.7上海儿童医院384/62261.7202/31264.74/498.2重庆医大一附院256/38366.8120/31937.65/588.6甘肃省人民医院246/40061.592/35326.14/2615.4新疆医大一附院236/60738.9227/61536.910/4721.3安徽医大一附院652/99465.6192/36552.618/5334.0云南医大一附院440/90448.7249/50249.65/2917.2浙大邵逸夫医院407/79251.4104/37727.60/1220.0合计6015/1186050.72668/693738.5147/106613.8532011年15家医院11860株大肠埃希菌耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升对哌拉西林、氟喹诺酮类、庆大霉素和头孢噻肟的耐药率高（50%以上）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方、磷霉素和阿米卡星的耐药率低542011年15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升552011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦28.552.7美罗培南45.252.2阿米卡星35.360.9头孢他啶39.651.2头孢吡肟41.951.5哌拉西林/他唑巴坦41.454.5亚胺培南48.649.0环丙沙星43.750.72011年15家医院粪肠球菌(2062株)和屎肠球菌(2073株)

的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率＞粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药2010年VRE株粪肠(10株)屎肠(64株)vanA(6株)

vanB(4株)vanA(41株)

vanB(23株)2株粪肠球菌、76株屎肠球菌vanA：31株vanB：18株

vanF：7株肠杆菌科细菌

临床关注的主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)极少数菌株产碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR58肠杆菌科细菌分类59由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、复合制剂、氧头孢烯类、头霉素类较为敏感超广谱-内酰胺酶（ESBLs）606162ESBLs的分类根据基因同源性和水解底物的不同：TEMSHVCTX-MOXA其它63CTX-M型ESBLs特性CTX-M型酶主要见由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、产气肠杆菌，对头孢噻肟的水解活性明显高于头孢他啶根据氨基酸序列的同源性，可将CTX-M型分为5个亚群,CTX-M-1，CTX-M-2，CTX-M-9，CTX-M-8和CTX-M-25大多通过插入序列ISEcp1或者ISCR1转移64中国400株大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的基因型分布65大肠埃希菌ESBLs发生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京协和医院杨启文教授提供66海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾23个省、直辖市、自治区55家医院菌株类型数量ESBL阳性率（%）大肠CAE51858.96HAE70163.79肺克CAK18615.98HAK25633.61共收集1661株菌株68社区获得（CA）产ESBLs大肠埃希菌尿路感染－危险因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–151复杂性尿路感染尿路结石前列腺疾病最近一年发作3次以上尿路感染最近3个月应用抗菌药物，尤其是β内酰胺类69国内ESBLs菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。70

女性，30岁，因“反复右腰酸2年，加重1月”入院。KUB+IVU提示右肾2.7*2.1cm结石伴轻度积水。入院2天后全麻下行PCNL术，手术经过顺利，术程3h。术后1h在PACU：BP78/50mmHg，HR100-120/min，肾造瘘管引出400ml左右血性液。

CBC：Hb8.3g/dl，WBC1400/ul，Plt9.7万/ul。予以造瘘管夹闭，输RBC4u，血压上升至90-110/50-70mmHg病例一71术后4h：CBC：Hb12g/dl，WBC1300/ul，Plt2.7万/ulCX3：K+3.18mmol/L，CO2CP18.52mmol/L术后7h：血压进行性下降凝血功能：PT83s，APTT>180s手术探查，切除右肾，创面渗血不止，DIC，于PCNL术后19小时死亡。72病例二女性，38岁，因“反复发热、左腰痛3年”入院。BUS、