自体输血血液保护的重要手段详解演示文稿

自体输血血液保护的重要手段详解演示文稿目前一页\总数八十九页\编于二十二点（优选）自体输血血液保护的重要手段目前二页\总数八十九页\编于二十二点1.异体输血的危险性

免疫抑制发热反应过敏反应溶血反应

目前三页\总数八十九页\编于二十二点可以通过输血传播的传染病

爱滋病（HIV）乙型肝炎

（HBV）

丙型肝炎（

HCV）巨细胞病毒（CMV）梅毒疟疾

目前四页\总数八十九页\编于二十二点

我国是肝炎大国,现有乙肝病毒感染者一亿。丙型肝炎病毒感染者数量达到４０００万，特殊人群中丙肝病毒携带者达70%,有90%的丙肝是由输血传播的。输血后丙肝发病率高达10-20%。

目前五页\总数八十九页\编于二十二点“窗口期”病毒感染

90%以上

HIV90%以上

HBV75%以上

HCV

传播风险来自“窗口期”病毒感染。目前六页\总数八十九页\编于二十二点检测缺陷使输血存致病风险公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血。

“即使我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。”

目前七页\总数八十九页\编于二十二点2.输血需求量逐年增高10多年前我国临床用血量约800吨,2011年上升到4000吨,每年以7%-10%的速度递增

。我国的人均用血量仅为1.6ml，北京、上海为5.4ml,而全球平均为8ml，美国25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大。潜在的医疗用血需求会越来越大。大城市、大医院

血源紧张的程度已影响了正常医疗,一些大中城

市每年仍可能发生季节性“血荒”

。

目前八页\总数八十九页\编于二十二点3.临床不合理输血率仍高不合理输血占30%以上目前九页\总数八十九页\编于二十二点4.自愿献血率低

从全国来看，公民无偿献血的血源不足。来自WHO(2007)的报告，1000人献血率如下：<5

非洲亚洲部分5-

9.9

亚洲部分(包括中国)拉美部分10-

19.9

拉美部分20-

29.9

俄罗斯>30

欧洲美国

目前十页\总数八十九页\编于二十二点

5.自己的血是最安全的血目前十一页\总数八十九页\编于二十二点防止血液传播性疾病防止输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染缓解血源紧张,特殊血型,宗教信仰,大失血,突发事件目前十二页\总数八十九页\编于二十二点二.血液保护的概念和策略*概念少出血,少输血,不输血

自体输血科学合理用血预防血液传播性疾病和输血不良反应,

目前十三页\总数八十九页\编于二十二点

*策略术前：贫血的评估和处理;贮存式自身输血术中：微创手术;自体输血;体位、体温、pH值管理;控制性低血压;凝血管理;合理输血。术后：减少出血;血液回收;凝血管理;合理输血。目前十四页\总数八十九页\编于二十二点三.自身输血-血液保护的重要手段目前十五页\总数八十九页\编于二十二点自身输血的种类贮存式自身输血急性等容血液稀释回收式自身输血目前十六页\总数八十九页\编于二十二点1.贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。目前十七页\总数八十九页\编于二十二点方法血红蛋白＞110g/L手术前3-7天采血每次≯500ml（或自身容量的10%）两次采血间隔不少于3天采血前后可给予生血药物（铁剂、VitC、叶酸、重组人红细胞生成素）目前十八页\总数八十九页\编于二十二点贮存式自身输血的适应症一般情况好，择期大手术孕妇严重输血反应史稀有血型为家庭成员供血边远地区目前十九页\总数八十九页\编于二十二点贮存式自身输血的禁忌症可能患菌血症的病人肝功能不良严重心脏病贫血、出血及血压偏低者采血可能诱发疾病发作或加重献血后迟发性晕厥史目前二十页\总数八十九页\编于二十二点贮存式自身输血的缺点需要血库储存多次采血,延长术前等待时间有一定风险:

降低患者术前Hb

细菌污染,

过期可能浪费目前二十一页\总数八十九页\编于二十二点2.

血液稀释麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、Hct↓、减少术中血液有形成份丢失。目前二十二页\总数八十九页\编于二十二点血液稀释的目标Hct降至27~30%，一般不＜25%Hb降至90~100g/L

血小板＞60×109/L血容量维持正常或偏高目前二十三页\总数八十九页\编于二十二点血液稀释的意义减少术中出血避免或减少异体输血目前二十四页\总数八十九页\编于二十二点血液稀释的缺点：操作需一定经验，需要人员和时间，可能诱发心肌梗死和肺水肿。有较多的禁忌证:

贫血,凝血功能障碍,心功能不全,严重低蛋白血症或肝肾功能不全目前二十五页\总数八十九页\编于二十二点3.回收式自身输血目前二十六页\总数八十九页\编于二十二点*使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过、分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。目前二十七页\总数八十九页\编于二十二点“血液保护”的重要内容之一，就是要将术中失去的血尽可能收回来，以减少异体血输入。什么是最好的血？“自体血”。目前二十八页\总数八十九页\编于二十二点浓缩红细胞回输

滤过贮存分离清洗凝块、异物破碎红细胞抗凝药血小板、游离Hb、组织碎片*术中自体血回输的流程：术野血负压吸引肝素盐水目前二十九页\总数八十九页\编于二十二点血液进口废液出口血浆黄色分隔层（白细胞和血小板）红细胞

术中自体血回收分离原理

目前三十页\总数八十九页\编于二十二点目前三十一页\总数八十九页\编于二十二点目前三十二页\总数八十九页\编于二十二点

自动模式半自动模式手动模式紧急模式

多种模式选择:目前三十三页\总数八十九页\编于二十二点自体血回收机的性能要求实用性：快速安装、快速运行安全性：无菌耗材，空气探测，报警自动：全自动有效：95%清除率（血浆，碎片，游离Hb,肝素等）高效：红细胞损失＜20%高质：红细胞形态、活力正常目前三十四页\总数八十九页\编于二十二点表1各种血细胞回输仪回收效率的比较

HctRBC回收率

RBC回收速率

(%)(%)(ml/min)SEQUESTRA5776.49.8BRAT25493.5

14.3CATS6686.714.5CS4693.622.4AutoLOG6278.618.3

SerrickCJ.JECT.2003;35:28-34目前三十五页\总数八十九页\编于二十二点

表2

各种血细胞回输仪清除率的比较肝素

(%)

PFH(%)白细胞

(%)

血小板(%)钾(%)SEQUESTRA98.988.666.292.792.4BRAT297.863.33068.190.1CATS98.865.145.492.789.5CS99.485.335.385.990.8AutoLOG98.991.7

78.4

98.689.4

SerrickCJ.JECT.2003;35:28-34目前三十六页\总数八十九页\编于二十二点*库血与自体血红细胞比较库血自体血2,3-DPG含量低高形态及运氧能力异常差正常好变形性及聚集性下降增加正常好抗酸缓冲力差好寿命及活力缩短差正常好目前三十七页\总数八十九页\编于二十二点术中自体血回输的适应证

预计术中失血400ml以上的无菌手术。其应用范围：1）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；2）心脏、大血管外科手术；3）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；目前三十八页\总数八十九页\编于二十二点4）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；5）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；6）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；7）其他适合血液回收利用的情况。目前三十九页\总数八十九页\编于二十二点禁忌证

1）血液被消毒液、细菌等污染时；2）回收血液出现大量溶血时；3）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）；4）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；目前四十页\总数八十九页\编于二十二点

骨科手术

创伤大、出血多、不易止血。无菌条件好，是应用血液回收机最多的一类手术。

目前四十一页\总数八十九页\编于二十二点

部分病例回收血中混有较多的脂肪，将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除。白细胞过滤器可去除99%的脂肪。出血快可因抗凝剂相对不足,形成纤维凝块，应加大抗凝剂，纤维凝块可经过滤清除。

术野可能含有骨碎片、骨水泥，尽量避免将上述内容回吸,加大冲洗液量(1500ml清洗液清洗250ml)。必要时在回输前通过白细胞过滤器将其大部清除。

目前四十二页\总数八十九页\编于二十二点

心血管手术心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、

CAGB手术、先心病手术、非CPB手术、动脉瘤手术等。心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、CPB等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。因此，术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但CPB转机时间短的，可直接回输。

目前四十三页\总数八十九页\编于二十二点神经外科手术血液回收的应用

手术种类：1）脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。2）良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体痛、听神经瘤、神经鞘瘤等，需在回输时应用白细胞过滤器。3）恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。4）闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，需打开大骨瓣的手术，硬膜外血肿清除术，术中出血可能超过500ml的手术可用血液回收。5）原发性癫痫目前四十四页\总数八十九页\编于二十二点

神经外科手术的出血特点

1）出血主要在操作临近大血管和静脉窦，以及切除供血丰富的肿瘤时。快速大量出血时难以准确止血；2）开关颅期间，易发生较快较广泛的渗血。

对上述估计可能发生快速大量出血时，应准备同时使用2-3条吸引器收集出血，并采用3000容量大贮血罐。必要时可用较大的负压吸引，以保证吸引效果。目前四十五页\总数八十九页\编于二十二点保证收集血液的质量

1）颅脑手术操作区小，但对清晰度要求高，因而常频作吸引。吸引时与空气混合多，易产生溶血，需大容量清洗方能保证回收血的质量，如用1500ml清洗液清洗250ml回收血或采用高质量自动清洗程序。2）手术中常有组织碎屑和人工材料等混于回收血液中，应暂停回收待上述物质清除后再用另一吸引管回收血液，并通过微聚体输血滤器回输回收血液。3）手术中常用止血材料，如明胶海锦、微纤维胶原、骨蜡、纤维蛋白胶和凝血酶等。术野中以上物质被回收可能导致凝血块形成，故需暂停回收，待上述物质清除后再用另一吸引管回收血液。目前四十六页\总数八十九页\编于二十二点

4）抗凝需充分

脑组织含有大量凝血活酶，手术可使其释放入手术野，致凝血系统激活导致血凝固。因此，神外手术时肝素用量需加大，1000ml生理盐水中的肝素量需达4万-5万u。目前四十七页\总数八十九页\编于二十二点肝脾手术、门脉高压分流术此类手术出血多，是回收的适应证。但患者可能有凝血异常。挤压肝组织可能释放某些酶，有胆汁等混入的可能，需具体分析、处理。目前四十八页\总数八十九页\编于二十二点外伤、出血：宫外孕肺及肋间动脉损伤脾破裂、肝破裂心脏外伤胸腹联合伤肠系膜动脉损伤股骨干骨折、股动脉损伤目前四十九页\总数八十九页\编于二十二点血液流出血管外，回收以<24小时为宜怀疑血液被细菌、粪便污染和血液严重溶血者，应为禁忌。创伤涉及肝胆时，其部位在胆管以上，可作回收;以下部位慎用，应可引起全身感染。目前五十页\总数八十九页\编于二十二点术中自体血回收的注意事项目前五十一页\总数八十九页\编于二十二点凝血障碍

血液回收仅为浓缩红细胞，出血量大可致凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少的凝血障碍，即稀释性凝血病，极少病例伴有血小板大量减少。应依据凝血方面的检查针对病因作相应的处理。1）若PT或APTT>正常1.5倍，应给予新鲜冰冻血浆（FFP）。有时尚需输用纤维蛋白原。2）若血小板少於5×109/L，则应予以补充血小板。目前五十二页\总数八十九页\编于二十二点3）如考虑为大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可测ACT（活化凝血时间），ACT明显延长，可给予鱼精蛋白拮抗。4）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最长不超过采血后24

-

48小时）全血或血浆，多能在短时间內糾正出血倾向。目前五十三页\总数八十九页\编于二十二点血红蛋白血症、血红蛋白尿游离血红蛋白清洗不够,可发生血红蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，对少尿患者有害。当游离血红蛋白水平在1.5g/L以下时一般为一过性的血红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无需特殊处理。目前五十四页\总数八十九页\编于二十二点高氯性酸中毒大量回收生理盐水清洗后的自体血,可发生高氯性酸中毒，需监测电解质和酸碱平衡，必要时进行调节。用平衡盐液代替

目前五十五页\总数八十九页\编于二十二点术中自体血回输应避免回收以下内容：1)药物凝固剂,海绵/纤维样物：明胶海绵、氧化纤维素、凝血酶等。可引起系统凝块或栓塞。2)灌洗液酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固3)其他羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。

目前五十六页\总数八十九页\编于二十二点最好使用＜40m的血液过滤器充分抗凝回收的血液（500mlN.S中肝素1.5万u）吸引器负压不＞-200mmHg目前五十七页\总数八十九页\编于二十二点

*特殊病例对于回收血中可能含有细菌、羊水、肿瘤细胞的条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决定。目前五十八页\总数八十九页\编于二十二点1)产科出血中的应用术中自体血回收作为血液保护的重要部分，目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧。近年来随着临床实践，上述可能导致并发症的理论并未得到支持。因而，许多国家ICS在产科的应用已有明显的进展。目前五十九页\总数八十九页\编于二十二点适应症由产科和麻醉科医生决定选择ICS的病例。急诊：异位妊娠破裂、剖宫产大出血、产后出血产道损伤需剖腹手术;选择性手术：预计失血>1000ml,即前置胎盘或胎盘滞留，巨大子宫肌瘤和其他可能大出血的病情。产妇因宗教原因拒绝异体输血并同意ICS，或已有显著贫血。目前六十页\总数八十九页\编于二十二点具体实施：羊水处理理论上羊水不应被吸入收集罐中。因此，单独的吸引管用于血液回收前吸走羊水。这一措施可减少最初的污染。但体外试验表明，ICS过程能有效去除羊水的血浆成份。因而，在有致命危害的出血状况，临床决定一开始就血液回收是可以谨慎考虑的。目前六十一页\总数八十九页\编于二十二点

2)肿瘤患者应用的近展不推荐其用于恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的ICS使用，并未明显引起肿瘤的转移：两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，ICS的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组无转移率的差异。相反，有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病复发的可能。目前六十二页\总数八十九页\编于二十二点NICE(英国国家健康卫生医疗质量标准署)于2008年4月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。现在已可常规用于上述病例。术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞回吸。体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞。目前六十三页\总数八十九页\编于二十二点

注意事项：自体血回输应离开肿瘤原发部位,

具体操作的部位应由手术医师与回收技师商讨。腹水表明已有肿瘤细胞，应避免回吸采用白细胞过滤器目前六十四页\总数八十九页\编于二十二点3)肠道污染肠道污染是ICS的禁忌症，除非是紧急大出血。然而，有报道腹部创伤行开腹手术的患者，自体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染率、死亡率与是否自体血回输无相关。相关必要的措施：对腹腔瘘出物作再初的评估增加冲洗液量使用广谱抗生素目前六十五页\总数八十九页\编于二十二点自身输血的联合应用术前自身贮血术中ANHAHH术中血液回收术后自体血回收目前六十六页\总数八十九页\编于二十二点

4)术后自体血回收(Postoperativebloodsalvage)

术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。清洗的方法更理想。目前六十七页\总数八十九页\编于二十二点四.开展好自体输血的保证目前六十八页\总数八十九页\编于二十二点自体血液回收，作为血液保护的重要手段，其意义关系到卫生系统的血液管理的大事。血液保护既要技术更要执行力度目前六十九页\总数八十九页\编于二十二点自体血液回收的应用前景目前七十页\总数八十九页\编于二十二点国际状况欧美许多国家，普遍推行自体输血手术，自体输血约占全部用血量的20%至40%，美国、澳大利亚更是达60%以上目前七十一页\总数八十九页\编于二十二点国内形势

开展不够：我国目前自体输血比例很低，仅占1%左右，

开展不平衡

发展空间很大目前七十二页\总数八十九页\编于二十二点术中自体血回输缘何推广难患者对这种方式的知晓率低，不了解其中的益处。

要有麻醉科(或输血科)的积极性，

需要外科认同并参与，

购置设备要有较大开支，科室有成本合算问题，

异体输血可纳入医保，但自体输血项目不在医保报销

范围。

目前七十三页\总数八十九页\编于二十二点

制度、设备、人员、管理四个方面解决目前七十四页\总数八十九页\编于二十二点

1.制度

目前七十五页\总数八十九页\编于二十二点《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

（卫医管发〔2011〕33号）目前七十六页\总数八十九页\编于二十二点

建立临床输血管理委员会并履行