高血压、糖尿病分级诊疗 试点工作方案(含流程图)

PAGEPAGE1高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案目录一、工作目标 2二、实施范围 2三、基本流程 2（一）基层医疗卫生机构服务流程。 2（二）二级及以上医院服务流程。 3四、重点任务 3（一）明确不同级别医疗机构功能定位 4（二）建立团队签约服务模式 4（三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 5五、技术规范 5六、组织保障 6高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图 8按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通特制定本方案。一、工作目标夯实基础。20172020（市、区）二、实施范围2016年，太原市、运城市作为我省的公立医院改革试点城市，在全市所有县（市、区）开展高血压、糖尿病分级91（市）个市辖区开展试点工作。随着公立医院改革城市范围的扩增，各市应及时将试点范围扩展到全市所有县（市、区）。三、基本流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。或接诊患者→进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系参与建立签约团队的二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。（二）二级及以上医院服务流程。初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制者和/或家属充分沟通→联系共建签约团队的基层医疗卫生与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。四、重点任务（一）明确不同级别医疗机构功能定位基层医疗卫生机构：负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院：负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。进行技术指导和业务培训。（二）建立团队签约服务模式（相关专业中医类医师，下同、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师、助理全科医生，下同）或具有相应能力的（助理有条件的县（市、区心理咨询师等人员。在县域内，应由县级医院专科医师参与签约团队；在城区，可以探索三级医院参与签约团队。签约服务基本要求：结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科（责任）（责任）有序就医。理等方面的作用。（三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息。五、技术规范执行国家卫生计生委、国家中医药管理局《高血压分级诊疗服务技术方案》、《糖尿病分级诊疗服务技术方案》、《高计生委要加强统筹协调和业务指导，研究解决工作中的问题，及时总结经验并通报、上报进展情况；要建立督导、考核、评估、问责机制，将试点工作纳入综合改革效果评价指血压分级诊疗服务中医技术方案》、《糖尿病分级诊疗服务中计生委要加强统筹协调和业务指导，研究解决工作中的问题，及时总结经验并通报、上报进展情况；要建立督导、考核、评估、问责机制，将试点工作纳入综合改革效果评价指工作。上述技术方案具体内容可从国家卫生计生委网站“医政医管”栏目、国家中医药管理局网站“通知公告”栏目下载。六、组织保障（一）加强组织领导。各级卫生计生行政部门要加强对高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的组织领导，在分级诊疗（一）加强组织领导。各级卫生计生行政部门要加强对工作的整体制度框架下，明确任务分工，健全协调机制，研工作的整体制度框架下，明确任务分工，健全协调机制，研究制定切实可行的实施方案，扎实推进试点工作。各市卫生标体系和医疗卫生机构绩效考核内容，确保各项措施落到实标体系和医疗卫生机构绩效考核内容，确保各项措施落到实处。（二）积极稳妥推进。各试点县（市、区）要坚持从实际出发、因地制宜，针对试点工作的关键环节，加大政策倾和疾病防治知识的宣传，提高群众对基层医疗卫生机构和分多层次服务需求。积极推进医保支付方式改革，签约团队服和疾病防治知识的宣传，提高群众对基层医疗卫生机构和分（三）做好宣传引导。积极开展专题培训，及时准确解读政策，切实提升各级行政管理人员的政策水平和执行力，医疗服务整体效率，采取“基层检查、上级诊断”、“上（三）做好宣传引导。积极开展专题培训，及时准确解读政策，切实提升各级行政管理人员的政策水平和执行力，充分调动各级医疗机构和医务人员的工作积极性。坚持正面充分调动各级医疗机构和医务人员的工作积极性。坚持正面级诊疗的认知度和认可度，树立科学就医理念。级诊疗的认知度和认可度，树立科学就医理念。附件：高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图附件：高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图附件：高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图1：基层医疗卫生机构服务流程慢性病随访等慢性病随访等专科医生诊疗方案和诊疗质量等体格检查、实验室检查、健康评估等，有条件的开展并发症筛查或转诊至二级及以上医院开展并发症筛查和诊断。患者知情同意全科医生执行日常治疗方