医疗机构病案管理组织架构及职责

医疗机构病案管理组织架构及职责医疗机构病案管理实行院、科两级责任制。病案管理组织架构及职能分工应体现决策层、控制层与执行层三个层级。第一节 病案管理委员会与职责一、病案管理委员会的设置二级及以上医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构应当设立病案管理委员会。其他医疗机构应当设立病案管理工作小组并指定专（兼）职人员，负责病案管理的日常工作。病案管理委员会主任由医疗机构主管业务的副院长担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、门诊、医保、信息、财务等职能部门负责人以及相关临床、医技等科室负责人组成，由病案科（室）具体负责日常管理工作。二、病案管理委员会主要职责（一）依据病案管理相关法律法规、规章规范、标准等，研究、制定本机构病案管理制度、工作流程、质量评价标准并组织实施。（二）依据本机构总体质量与安全管理目标，制定病案质量持续改进计划、方案并组织实施，督导、推动本机构病案管理工作持续改进。（三）定期检查本机构病案管理制度执行情况，组织开展病案质量监管、分析、考核、评估及反馈工作，定期发布病案管理信息。（四）负责本机构病历相关表格、医疗文书格式模板的制定与更新。（五）建立本机构医务人员病案管理相关法律法规、规章制度、技术规范的培训制度，制定培训计划并监督实施。（六）定期召开会议（每年不少于2次），充分发挥委员会的作用。定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。（七）推动、建设符合国家病历书写规范、电子病历管理规范等要求的电子病历系统和基于电子病历的医院信息平台，满足本机构病案基本信息采集、病案全程质量控制、质量指标数据统计分析等，为医教研及医院管理服务。（八）完成上级部门交办的相关工作。第二节病案科（室）的设置及职责一、病案科（室）的设置二级及以上医院应当设立病案科（室），其他医疗机构应有专（兼）职人员。病案管理人员，应满足工作需要，形成梯队。二、病案科（室）主要职责（一）贯彻落实国家相关法律法规、规章规范、标准等，定期向医院病案管理委员会汇报工作，并执行委员会决议。（二）制定并落实病案科（室）管理制度、工作流程和岗位职责。（三）负责门（急）诊病案和住院病案管理工作，包括门（急）诊病案和住院病案的编号、回收、整理、归档、借阅、复制、封存、启封、保管存储、质量监控、病案编码（编目）、住院病案首页数据审核、查询检索等，满足患者、医务人员、医院管理及卫生行政部门、医保部门等对病案的需求。（四）按照行政部门要求及医院需求，使用并动态维护疾病、手术操作编码字典库。（五）依法依规收集病案统计数据，及时、准确报送上级卫生行政部门规定的各种病案数据及统计报表，定期提供相关医疗统计分析报告。（六）负责审核病案中的各种病历纸张、表格内容是否符合医院要求。（七）加强业务知识学习，积极参加病案专业继续教育，不断提高病案管理水平。（八）定期对制度、流程落实情况及工作质量（如编码准确率、病案回收率等）进行检查，汇总、通报病案管理中的缺陷与不足，应用质量管理工具对存在的问题与缺陷进行改进，持续提高病案管理质量和效率。（九）定期与服务对象进行沟通、调研，指导、满足其需求。（十）完成主管部门交办的其他工作。第三节临床科室病历质量管理职责临床科室主任是本科室病历书写质量与管理的第一责任人，指定兼职质控医师、质控护士负责本科室病历书写质量管理与质控的具体工作，科室病历质量管理与控制是科室医疗质量管理工作小组的主要职责之一。第四节病案科（室）岗位职责一、科（室）主任岗位职责（一）在分管院长领导下，全面负责病案科（室）的行政、业务工作，是本科室质量与安全管理的第一责任人。（二）组织制定本科室病案质量与安全管理工作制度、岗位职责、工作流程、操作标准、考核方案、工作计划、学科发展规划等并实施。（三）定期协调、督导、检查各岗位工作情况，对各项病案相关质量管理与控制指标进行收集和分析，提出改进措施。（四）适时协调召开病案管理委员会会议，汇报病案管理工作存在的问题、不足及改进措施。（五）定期组织开展科室内业务学习、岗位练兵，不断提升病案管理的科学化、标准化。积极组织、协调全院病案相关法律法规、规章等培训。（六）完成医院交办的其他工作。副主任协助主任工作。二、病案回收人员岗位职责（一）遵守病案管理相关法律法规、规章规范，严格执行本岗位管理制度及工作要求。（二）按照医院病案回收制度及工作流程做好病案的回收工作。严格病案核对、交接、登记、签收等关键节点管理，杜绝各回收环节的借出、滞留及遗落（失）。（三）按照日清日结的工作标准，及时催缴未按规定收回的病案。定期统计汇总回收情况（包括医院及各科室病案回收率、迟送份数、迟送病案及科室、迟送天数等），报病案科（室）主任审核。（四）密切与临床科室沟通，不断听取、征求临床意见，定期进行自检自查，持续改进病案回收工作。（五）完成科主任交办的其他工作。三、病案整理装订人员岗位职责（一）遵守病案管理相关法律法规、规章规范，严格执行本岗位管理制度及工作要求。（二）负责对签收至病案科（室）的病案进行排序、整理及装订工作。配合做好病案资料的完善，如：各项记录是否完整、各种检查报告单是否齐全等。（三）定期统计汇总整理装订工作中发现的问题并提出改进措施，保证终末病案资料的完整。（四）密切与临床科室的沟通，不断听取、征求临床意见，定期进行自检自查，持续改进病案整理装订工作。（五）完成科主任交办的其他工作。四、病案编码（编目） 岗位职责（一）遵守病案管理相关法律法规与规章规范，严格执行本岗位管理制度及工作要求。（二）岗前接受国际疾病分类及手术操作分类专业培训，熟练掌握疾病分类规则及时限要求，使用规定的分类字典，按照疾病分类编码原则及步骤，准确、完整、规范编码。（三）定期进行自检自查，对编码的准确性进行自我评估和分析，持续改进编码工作。（四）密切与临床科室沟通，不断听取、征求临床意见，编码过程中对病历所涉及专业问题存在疑问时，应及时与医师进行求证查实，持续提升病案编码质量。（五）积极参加疾病及手术操作分类专业培训，掌握最新知识动态；对临床科室医师进行疾病及手术操作分类编码、病案首页填写等相关知识培训。（六）按照行政部门要求及医院需求，使用并动态维护疾病、手术操作编码字典库。（七）完成科主任交办的其他工作。五、病案借阅、复制（印）岗位职责（一）遵守病案管理相关法律法规与规章规范，严格执行本岗位管理制度及工作要求。（二）按照制度和流程为医务人员、管理人员、患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员等提供病案借阅、复制（复印）服务工作。严格材料审核，复印病案核对、登记、收费等关键节点管理。（三）按照日清日结的工作标准，每日对借阅、复印病案数量进行汇总，并定期统计分析总结、反馈。（四）密切与临床科室的沟通，征求临床意见，不断优化工作流程，强化窗口服务意识，持续提升服务质量。（五）完成科主任交办的其他工作。六、病案质量控制岗位职责（一）遵守病案管理相关法律法规与规章规范，严格执行本岗位管理制度及工作要求。（二）按照病历书写规范及病历质量评价标准对病案质量进行评价，对存在的缺陷进行记录并及时反馈至相关科室、责任医师及相关管理部门。（三）定期对全院病案质量检查情况进行总结、分析、反馈，提出整改建议。统计分析总结、反馈。（四）密切与临床科室的沟通，不断提升自身岗位胜任能力及临床病历书写质量。（五）完成科主任交办的其他工作。七、病案库房管理及归档岗位职责（一）遵守相关法律法规与规章规范，严格执行本岗位管理制度及工作要求。（二）掌握库房各种设备及性能，随时检查各种设备运转情况，及时发现、解决存在的问题和安全隐患，熟知病案科（室）相关应急预案及处置流程，保持库房整洁、通风、避光，防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温、防火、防水等措施落实到位，确保库房安全。（三）严格病案归档时限管理，归档登记准确（至少包含病案号、姓名、住院次数、出院科别、出院时间、归档人、归档时间等），规范、准确完成每份病案的归档工作。（四）定期进行自检自查，对发现的问题及时改进，持续提升管理技能。（五）完成科主任安排的其他工作。八、病案统计岗位职责（一）遵守病案统计相关法律法规、制度规章、规范标准，严格执行本岗位管理制度及工作要求。（二）严格执行统计保密制度，自觉遵守统计职业道德，深入调查研究，坚持实事求是，决不弄虚作假。（三）负责病案统计数据资料的收集、登记、整理、分类、统计分析及保管存储，定期及时、准确、全面、系统地向本机构领导及相关科室提供相关病案统计信息，为全院管理提供数据支撑。（四）按规定及时、准确报送各项病案相关的统计报表及信息。（五）按需完成院内、外相关数据检索、上报工作，运用现代统计学方法和技术，参与、协助完成医教研数据的检索和统计分析等。（六）定期发布统计报告。可按月、季、半年、年度对医院病案相关信息进行统