2-CKD营养治疗原则

CKD的营养管理2021/10/101CKD的营养治疗流程：2021/10/102终末期肾病病人机体营养异常肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分微量元素清除降低有机酸、无机酸和其他有机化合物清除降低蛋白质、肽和氨基酸聚集及其代谢产物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代谢产物聚集小肠对钙、铁、叶酸、维生素B2、维生素D3吸收降低对盐酸吡哆醇清除增加拮抗多种维生素活性易出现叶酸、维生素B6、维生素C、1，25-（OH）2D3缺乏易出现Ⅳ型高脂血症、血TG增加、HDL-C降低血LDL-C和IDL-C增加血脂蛋白（a）增加（＞300mg/L）胞液钙浓度增加葛可佑总主编，中国营养科学全书，2004人民卫生出版社2021/10/103营养治疗目的减少含氮代谢产物的生成缓解临床症状改善营养状况延缓CKD的进展推迟进入透析2021/10/104类别分期

蛋白(g/kg/d)

酮酸(g/kg/d)

热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/d

CKD3期

2GFR<60ml/min/1.73m0.60.12

GFR重度下降

2GFR<25ml/min·1.73m

0.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/

30-35(2型DM肥胖者热量适 当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识20052021/10/105透析前营养治疗原则热能充足优质低蛋白限磷补肉碱补充微量营养素纠正电解质紊乱2021/10/106热能供给充足热能，提高蛋白质利用率

热能供给不足时，摄入的蛋白质可通过糖异生途径提供热能，同时机体组织中的氨基酸也被消耗，加重氮质血症，组织蛋白合成只在足够热能供给时才能顺利进行达到或保持理想体重按照30

～35kcal/kg.d供给2021/10/107CKD时蛋白质代谢特点及供给2021/10/108CKD对氨基酸代谢的影响1、CKD患者普遍存在蛋白质/氨基酸代谢异常和营养不良,其血液和组织内的氨基酸水平有明显异常2、CKD时不但有内源蛋白质和(或)氨基酸的代谢改变,而且存在外源性蛋白质代谢的损害,而由此引起的机体蛋白贮存丢失与慢性肾衰患者的病死率紧密相关2021/10/109代谢性酸中毒激活支链酮酸脱氢酶

支链氨基酸加速氧化反应

CKD对氨基酸代谢的影响

1、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）水平及相应的酮酸水平下降支链氨基酸及相应酮酸水平下降2021/10/1010CKD对氨基酸代谢的影响2、丝氨酸↓3、酪氨酸↓甘氨酸转化为丝氨酸障碍

苯丙氨酸羟化异常4、总色氨酸↓

，游离色氨酸水平正常

血浆蛋白质结合色氨酸减少2021/10/1011CKD时某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基组氨酸含量上升血清同型半胱氨酸水平与心血管及外周血管发病率和死亡率之间存在显著相关2021/10/1012CKD时蛋白质代谢改变血清白蛋白

转铁蛋白

1、蛋白质摄入减少3、疾病原因使蛋白质

漏出增多2、机体内蛋白质合成降低4、代谢性酸中毒刺激，使蛋 白质分解增多2021/10/1013小贴士：为何补充-酮酸CKD时氨基酸代谢异常，必需氨基酸总量下降-酮酸为必需氨基酸碳骨架结构，可在不增加氮负荷的条件下转变成 相对应的必需氨基酸。补充-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，达到“节氮作用”-酮酸通过转氨基可生成的必需氨基酸：缬氨酸亮氨酸苯丙氨酸蛋氨酸色氨酸组氨酸（对于CKD患者也属于EAA）2021/10/1014蛋白质优质低蛋白饮食，优质蛋白占50%以上CKD1、2期蛋白质按照0.8g/kg.d供给CKD3期蛋白质按照0.6g/kg.d供给，同时加用酮酸，剂量0.12g/kg.dCKD3期如患者可耐受，蛋白质按照0.4g/kg.d供给，同时

加用酮酸，剂量0.2g/kg.d必要时采用麦淀粉饮食.表格表示2021/10/1015脂肪脂肪供能比占总热量20～30%限制饱和脂肪摄入，10%以内限制胆固醇摄入，<300mg/d增加单不饱和脂肪酸摄入，﹥10%限制反式脂肪酸摄入2021/10/1016碳水化合物碳水化合物供能比55～65%鼓励摄入低GI食物小贴士：对于DKD患者可通过增加胰岛素用量控制血糖——（慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005）2021/10/1017

限制磷的摄入CKD患者肾脏排磷减少，血磷，抑制1-а羟化酶，VD3

活化障碍，肠道吸收钙，血钙，刺激PTH，PTH促进骨钙游离促进肾脏排磷促进血磷升高GFR低于30ml/分，超过PTH的代偿能力，血磷升高所以，应该限制磷的摄入2021/10/1018K／DOQI指南建议CKD3、4期的患者，当血磷>1．48mmol／L时，以 及CKD5期血磷>1．77mmol／L时，每日磷摄入量 应控制在800～l000mgCKD5期，特别是透析的患者，由于残余肾功能的显著下降及透析清除的有限，常需要同时服用磷结合剂以减少肠道磷的吸收2021/10/1019

CKD对钙代谢的影响常见低血钙：VD3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜

排泌到肠腔，与钙离子结合成磷酸钙盐形式排出体外，进一步 影响肠道吸收钙出现酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中 毒即出现低钙的临床表现低血钙时应注意补充，800-1000mg/d2021/10/1020CKD时钠代谢紊乱CKD时肾脏对钠代谢调节能力降低，当钠摄入多于排出时导致钠水潴留、血容量增加，发生水肿钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少根据具体情况决定每日钠供给量2021/10/1021

各种限制盐饮食低盐饮食：＜1~2g/d无盐饮食：＜1g/d低钠饮食：＜500mg/d小贴士1gNaCl含有390mg钠5ml酱油相当于1g食盐

蔡东联，实用营养师手册，2009：人民卫生出版社2021/10/1022加工食品味精腌制食品加碱主食含高钠蔬菜

含钠丰富的食物

碱水面包2021/10/1023心中要有勺、盖控盐工具及控盐技巧

控盐小技巧盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量补充钾和钙可以促使钠排出别在汤太热时放盐起锅前再放盐或“餐时加盐法”用酱油代替盐改变烹饪方式：用糖醋烹饪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜汤2021/10/1024食盐量=适宜摄盐量-食物中含盐量2021/10/1025常见食物中含盐量速查表［下列数据均指每100g（2两）中的含盐量（g）］2021/10/1026镁部分与血浆中的蛋白质和阴离子结合，大部分被肾小管重吸收。当GFR下降时，镁重吸收减少，避免血镁浓度明显升高。

CKD对镁代谢的影响机制

特点血镁保持在正常范围2021/10/1027在早期还未出现肾功能不全时就有高铜血症，而血锌降低，铜、锌代谢异常在肾脏硬化和肾功能不全发生发展中起很重要作用。血铜↑

CKD对铜代谢的影响机制特点2021/10/1028丢失增加CKD时维生素代谢特点

多种维生素代谢异常

2

体内降解或清除增加

34血液中维生素结合蛋白(自透析液、水平升高尿液中)

5药物干扰

1

食物摄入不足2021/10/1029CKD时维生素A代谢改变

134

维生素ACKD患者发生VA中毒甚为罕见1945年报道CKD患者血VA水平升高CKD患者血浆视黄醇结合蛋白、视黄醇、视黄醇酯水平升高

2VA是否会在CKD患者组织中沉积尚存在争论2021/10/1030CKD时维生素E代谢改变观点1：保守治疗的CKD患者，即使进低蛋白饮食也可提供足够的维生素E血透患者红细胞氧化损伤较正常严重，血浆VE是否下降报道不一维生素E尚不明确观点2：保守治疗的CKD患者的红细胞VE水平下降，伴有红细胞脂质过氧化产物丙二醛水平升高2021/10/1031CKD时维生素K代谢改变特点：维生素K缺乏、凝血酶原时间延长并出现症状性出血机制：尚不完全明确，可能由于：1、肾功能减退使抗生素代谢延缓，抑制肠道菌群2、维生素K依赖性因子的作用被抗生素拮抗2021/10/1032CKD时维生素B1代谢改变特点：6%-10%的接受低蛋白饮食的CKD患者存在不同程度的维生素B1缺乏改变原因尚不明确2021/10/1033CKD时维生素B2代谢改变2、对于保守治疗

CKD患者是否 存在VB2缺乏， 尚无统一意见。1、不伴有肾功能 减退的CKD患者， 其红细胞谷胱甘 肽还原酶活力系 数在正常范围2021/10/1034CKD时维生素B6代谢改变特点：1、保守治疗或接受透析治疗的CKD患者，其VB6缺乏率均相当高2、血透患者随血透年限延长，VB6缺乏率有升高趋势2021/10/1035CKD时维生素C代谢改变

机制抗坏血酸清除率较正常时↑

Vc缺乏可能与低钾 饮食和摄食多少有 关。

特点1、非透析CKD患者 血Vc水平报道 不一2、糖尿病肾病患者 血Vc水平↓3、维持性血透患者

Vc水平↓2021/10/1036摄入过少，仅与排泄量

相当CKD时叶酸代谢改变

1叶酸缺乏发

生率高

2高同型半胱氨酸血症患者需要补充叶酸2.5mg以上机制特点2021/10/1037未有缺乏报

道CKD时维生素B12代谢改变

特点

2.腹透透出液中未检测到VB12，腹透不影响VB12代谢

1.VB12在血液中与蛋白质结合，故对其清除甚少2021/10/1038CKD时烟酸代谢改变机制特点维持性血透患 者中断补充 叶酸一年以 上未出现烟

酸缺乏症状血透前后红细胞 内烟酸水平没 有差别，估计 从透析液中丢

失量很少2021/10/1039CKD时泛酸代谢改变特点：无明确资料，保守治疗CKD患者有发生泛酸缺乏可能机制：尚不明确2021/10/1040CKD时生物素代谢改变特点：存在争议，多数报道显示生物素水平↓机制：1、低蛋白饮食中生物素含量远低于RDA2、机体对生物素吸收能力下降2021/10/1041透析期的营养治疗原则供给充足的热能高优质蛋白质限制磷的摄入补充叶酸纠正电解质紊乱2021/10/1042透析期间热能的供给供给充足的热能，预防营养不良的发生血液透析按30-35kcal/kg.d供给腹膜透析按35-45kcal/kg.d供给2021/10/1043透析期间蛋白质的供给血透丢失氨基酸6克，腹透患者则每天要丢失蛋白质25-40克每周三次血透，蛋白质最低需要量：1.0g/kg.d，其中优质蛋白占50%以上腹膜透析期间蛋白质：1.2-1.4g/kg.d,优质蛋白占60%以上2021/10/1044适量补钾血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透析液中钾的排出量及患者病情程度而定，一般每天2030mg腹膜透析时钾摄入量每天应控制在2925-3500mg，饮食原则是高蛋白质饮食并适当限钾2021/10/1045钠的摄入量血液透析时，食物中钠每天限制在1500-2000mg，同时须控制液体量，以防止原发性高血压、肺水肿及充血性心力衰竭腹膜透析时，钠盐摄入量为2000-3000mg少尿期注意限钠2021/10/1046CKD对锌代谢的影响

机制低能量摄入及透

特点1、锌缺乏

析时清除

2、透析结束后锌有增 高趋势透析后增高可能由于超滤后载体蛋白增多的原因2021/10/1047CKD对硒代谢的影响

机制1、饮食限制

特点血硒↓谷胱甘肽↓

谷胱甘肽过氧化物酶↓

超氧化物歧化酶↓2、透析丢失2021/10/1048补充足量维生素透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充B族维生素，如维生素B1、B2、B6、B12等。维生素D、叶酸2021/10/1049CKD透析对VD代谢的影响Theresultsshowedthat79%ofthepatientsinthestudywerevitaminDdeficient.ThestrongestpredictorsofalackofvitaminDwerebeingAfrican-American,female,thewinterseason,andlowbloodlevelsoftheproteinalbumin.Infact,whenallthesefactorscametogether,theresultwasthateverysinglekidneydiseasepatientwasdeficitinvitaminD.Specifically,theresearchersfoundthatifblackdialysispatientshadlowbloodalbuminlevelsduringthewinterseason,thelikelihoodtheywouldbevitaminDdeficientincreasedfrom90%to100%forwomenandfrom85%to100%formen.Theirwhitecounterpartsfaredonlyslightlybetter,withtheirriskofvitaminDdeficiency

risingfrom82%to94%inwomenandfrom66%to92%inmales.2021/10/1050CKD透析对VD代谢的影响美国的一项研究显示79%的CKD患者存在维生素D缺乏.易发生维生素D缺乏的因素包括非洲裔美国人、女性、冬季、低白蛋白血症研究者发现尤其是黑人透析患者，合并低蛋白血症在冬季发生维生素D缺乏的危险性女性从90%上升到100%，男性从85%上升到100%。而白人对照组情况稍好一些，女性发病危险性从82%上升到94%，男性从66%上升到92%2021/10/10512021/10/1052CKD并发肾性贫血的营养治疗2021/10/1053

贫血是CKD常见的早期表现幵且随CKD的进展发生率增加2021/10/1054CKD贫血治疗措施ESA治疗铁剂目标营养治疗2021/10/1055营养治疗-从病因着手铁摄入不足叶酸缺乏蛋白质缺乏2021/10/1056营养治疗原则摄入含铁丰富的食物增加维生素C、叶酸和维生素B12摄入在肾功能正常的基础上，保证优质蛋白的摄入适量脂肪摄入2021/10/1057营养治疗措施Page58

维生素的摄入

富含维生素c的食物

摄入富含叶酸的食物富含维生素B12的食物

铁的摄入促进吸收

摄入高铁食物 肉：血红蛋白铁（Fe2+） 蔬菜中：离子铁（Fe3+）

服用铁剂：如硫酸亚铁

相关注意事项忌（少）食：含草酸、鞣酸较高的食物（蕹菜、菠菜）等，未经发酵的谷类，浓茶、咖啡避免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用，以免影响铁的吸收适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等尽量用铁制炊具烹制食物2021/10/1058VitC与Fe混搭饮食含铁丰富食物VitC丰富食物动物性食物：动物肝脏、血、禽畜肉、鱼类等吸收率为15%—20%，VitC对其吸收无影响植物性食物：木耳、桑葚、紫菜、菠菜等，吸收率为1%—7%，VitC促进其吸收，受膳食因素的影响较大蔬菜：绿、黄色系水果：鲜艳、酸味2021/10/1059其他营养素的补充：叶酸CKD和透析期间推荐每天常规补充1mg/d若合并肾性贫血接受促红细胞生成素治疗时剂量可加大至5mg/d食物来源：广泛存在于动植物中，肝、肾、蛋类、绿叶菜、酵等含量丰富若缺乏明显，叶酸补充剂治疗2021/10/1060其他营养素的补充：维生素B12(1)不受透析影响(2)肾性贫血的患者常规补充维生素B12(3)推荐给CKD患者补充RNI剂量的维生素B12(4)来源：仅动物性食物中才存在，特别是肝脏2021/10/1061定义慢性肾功能衰竭患者，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，是CRF的重要并发症.它可发生于CRF的早期及晚期已行透析治疗的患者。常见的肾性骨营