ICU的发展与现状解析

ICU的发展与现状解析第一页，编辑于星期六：八点分。第1页，共45页。ICU的发展和目前的问题ICU经过数年的发展，人们觉得进步不大。多脏器功能不全的死亡率依然增加。“1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？”第二页，编辑于星期六：八点分。第2页，共45页。ICU、危重病的现状整体思维状况的提高。社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），效率和效果比以往有更大的提高。各个脏器监护的水平的提高：更加方便快捷的床边的检查。特异性的提高，敏感性的提高。监测的项目增加，正确性提高。第三页，编辑于星期六：八点分。第3页，共45页。ICU治疗理念无为而治第四页，编辑于星期六：八点分。第4页，共45页。ICU、危重病治疗理论的提高ICU的监护治疗理论：即对可能导致严重后果的危险事件，进行全部、实时的监护，及早发现，尽早治疗，争取将其发现在萌芽之中，将损失减低到最小。根据其希望的概率事件、和人力物理财力进行评估。危重病的治疗：积极有效的、尽早的脏器功能支持。整体观念思维、重视内外屏障的保护重视小概率事件的作用。系统、实时的有效信息的采集。第五页，编辑于星期六：八点分。第5页，共45页。循环系统的支持和监护床旁监护：应用的更加积极，开展工作的地方在增加。有创检查：飘浮导管的应用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。无创血流动力学监测：CCO支持：IABP：应用更加方便，床旁即可完成，同时并发症减少，应用的更早，效果更明显。各种的心脏辅助，临时、长期的应用增加心肺同时支持：部分人工心肺转流，应用于临床。第六页，编辑于星期六：八点分。第6页，共45页。中枢神经系统目前应用于临床的的监测手段没有明显的提高传统的神经系统的系统观察仍然为主治疗：低温、镇静－减低氧耗、甘露醇、高压氧有肯定疗效，激素部分有效、其它方法需要进一步探究。第七页，编辑于星期六：八点分。第7页，共45页。消化系统目前已经成为ICU治疗领域一个新概念：作为“内屏障”即机体最为重要的“内稳态”的一部分，其它还包括电解质、器官功能等。观察项目：仍以传统为主（出血、胀气、肠鸣音、患者自身的感觉），Phi（一种胃粘膜CO2的测定）可拓展到组织水平，仅仅是以其功能的理解，对于屏障的“了解”？越来越多的医生：开始重视并尽早的应用之。积极开发，尽早利用、充分维护其屏障的作用。第八页，编辑于星期六：八点分。第8页，共45页。血液及免疫系统整体ICU领域免疫系统的理论更加趋向于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免疫增强的理论逐渐不占主流。血液、免疫系统在ICU，作为系统或器官受到较多的医师的重视，但大部分医生，仍然不如传统意义上的“心、肺、肝、肾”。目前被动支持为主，更早的主动支持的情况应用较少。第九页，编辑于星期六：八点分。第9页，共45页。呼吸系统的支持和监护呼吸监护逐渐进入医生的意识日程，更加方便、快速。呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适，并发症更少，呼吸监护的手段更多，采集更快捷、方便有赖于更多拥有先进计算机的呼吸机出现。人工呼吸支持：ECMO、体外氧合（Novalung)更加先进的手段被应用到临床。第十页，编辑于星期六：八点分。第10页，共45页。肾脏床旁CRRT适应症的扩大单纯的肾脏替代毒素、代谢产物的清除电解质、内环境的维持稳定。炎性介质的清除、应用的更加积极。应用更加安全，膜的相容性更好。效果更明显。第十一页，编辑于星期六：八点分。第11页，共45页。Wherearetheygoing?第十二页，编辑于星期六：八点分。第12页，共45页。ICU的理念尽量维持患者生物节律：充分休息，止痛，心理治疗。维持好内外屏障：（内源性、外源性）维护好内环境的稳定。良好、积极、有效、尽早的脏器功能支持。整体治疗原则资源的合理配置蝴蝶效应－不出错原则第十三页，编辑于星期六：八点分。第13页，共45页。第十四页，编辑于星期六：八点分。第14页，共45页。容量－ICU的治疗核心血容量循环血量－－非循环血量有效循环血量－－非有效循环血量第十五页，编辑于星期六：八点分。第15页，共45页。容量的判定容量、泵、阻力三者共同动态分析。三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）综合考虑，做到全面、系统、准确的判断容量、阻力、泵第十六页，编辑于星期六：八点分。第16页，共45页。容量泵－右心室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。第十七页，编辑于星期六：八点分。第17页，共45页。压力泵－左心左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上第十八页，编辑于星期六：八点分。第18页，共45页。第十九页，编辑于星期六：八点分。第19页，共45页。了解术前原发病状况，心功能、冠状动脉情况先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能吸烟史，有无家族性的血友病史焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘动脉血氧分压心电图。第二十页，编辑于星期六：八点分。第20页，共45页。了解术中麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间，血管活性药的依赖程度。体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。第二十一页，编辑于星期六：八点分。第21页，共45页。术后监护全身状况：

神志，神经系统反射，皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。

血流动力学：

心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）内环境：血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等；心电图X线胸片检查第二十二页，编辑于星期六：八点分。第22页，共45页。循环的目的维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“晴雨表”。最先代偿。重要脏器（心脑）优先保证。动脉血压：

是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。第二十三页，编辑于星期六：八点分。第23页，共45页。术后低心排容量阻力泵：血管活性药电解质心律失常机械支持：辅助泵、IABP第二十四页，编辑于星期六：八点分。第24页，共45页。镇静与气管插管插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑一个重要措施带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理二次插管快通道、第二十五页，编辑于星期六：八点分。第25页，共45页。中枢神经系统发生率：5~7%年龄：最重要的独立因素，大于75岁（9％）术前（＋）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐CT或MRI，对于预后的判断有重要的参考价值。术前颈动脉超声：初步判断有无存在的颈部的粥样斑块第二十六页，编辑于星期六：八点分。第26页，共45页。消化道出血和穿孔发生率约为0.35~3%，术后1月，大部分在术后1周胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者长期肠外营养MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药低心排、低血氧第二十七页，编辑于星期六：八点分。第27页，共45页。

肾功能不全

总发生率：15％。轻度：Cr↑<1倍、中度：（1~1.5倍）重度：>3.5倍，需要透析、严重水电解质紊乱（1～4％）治疗原则：等待→替代；控制感染。减轻负荷CVVHD、腹膜透析第二十八页，编辑于星期六：八点分。第28页，共45页。先心病分流：左向右，右向左，右向右左右心室的发育情况肺血（多、少），肺血管床发育情况。解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体循环、肺循环的血流重新发布临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜。第二十九页，编辑于星期六：八点分。第29页，共45页。左向右分流第三十页，编辑于星期六：八点分。第30页，共45页。左向右分流－先心病肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血流量↓加重。体循环少→术后左向右分流回到体循环，血压高肺血管床→适应，体循环→适应。第三十一页，编辑于星期六：八点分。第31页，共45页。右向左分流第三十二页，编辑于星期六：八点分。第32页，共45页。右向左分流－先心病左心发育差、肺血管床发育差。术后：原来大量向左的血流→右心；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要慢慢适应。PEEP第三十三页，编辑于星期六：八点分。第33页，共45页。全腔或Fontan类手术容量维持：能维持全身循环的最低中心静脉压为准呼吸：术后24小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小胸腔、腹腔液体：肾脏：

能够维持适当尿量的中心静脉压胃肠道：

及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。镇静、止痛药第三十四页，编辑于星期六：八点分。第34页，共45页。联合瓣膜病的处理“无为而治”的治疗理念。如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。第三十五页，编辑于星期六：八点分。第35页，共45页。小、薄左室的处理二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。

严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷血压（后负荷），一定要低；防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全；营养。第三十六页，编辑于星期六：八点分。第36页，共45页。小、厚左室的处理主动脉瓣膜狭窄。左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。严格限制左心室的前负荷。往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。第三十七页，编辑于星期六：八点分。第37页，共45页。大左室的处理原因：主动脉瓣关闭不全。术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。减慢心率，适当的ß－受体阻滞剂。增加容量。第三十八页，编辑于星期六：八点分。第38页，共45页。瓣膜病的抗凝主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生物瓣→瓣环INR：2.5→2.0→1.8→1.5首剂：>60kg6mg<45kg4.5mg依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。3～5天INR比值达到预期的范围。注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。第三十九页，编辑于星期六：八点分。第39页，共45页。术后应用肝素的情况合并有颈内动脉内膜播脱。合并有冠状动脉内膜播脱。合并有左房血栓合并有瓣膜置换、或瓣环置入合并有室壁瘤切除术中示桥的流量不满意术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足确定有心肌供血不足、新出现的心梗第四十页，编辑于星期六：八点分。第40页，共45页。术后心律失常的处理房颤：术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。室性早搏：更多的与电解质，尤其是K+、Mg++相关。疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。第四十一页，编辑于星期六：八点分。第41页，共45页。肺动脉高压的处理为长期的阻塞性的肺动脉高压。手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。术后高峰期在24～36小时。由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在拔管前适量应用糖皮质激素。第四十二页，编辑于星