OT康复案例应婷婷改

OT康复案例PT：应婷婷

姓名：马**性别：男年龄：54岁利手：右利手职业：保安婚姻：已婚，育1子体健文化程度：初中兴趣：看电视、打牌环境：商品房，3楼，有电梯诊断：脑出血+脑室外引流术后发病时间：2018年1月9日康复介入时间：2018年2月7日（外院康复治疗15天）基本信息主诉：突发右侧肢体无力现病史：患者于2018年1月9日突发右侧肢体无力、神志不清，急诊入院查体：血压162/96mmHg，头颅CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室，全麻下行左侧脑室外引流+Ommaya囊植入引流术，术后予以相应治疗。住院期间发生肺部感染，经治疗后好转。既往史：既往体质可，高血压病史6年，痛风病史6年，神经性耳聋病史2年，白内障临床资料入院时存在主要问题：1、右侧肢体功能Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期，手Ⅱ期，下肢Ⅲ期2、患肢深浅感觉减退3、右侧肢体肌力：上肢关键肌肌力2+级，下肢关键肌肌力3级4、坐位平衡1级，无站立平衡5、改良Barthel指数得分41分，日常生活重度依赖康复治疗有利因素：家人支持，患者积极配合不利因素：因患者存在神经性耳聋，日常训练时交流障碍因患者听力、视力均不好，导致患者训练时易紧张，缺乏安全感①建议佩戴助听器、眼镜②训练时给予适当辅助，言语提醒并鼓励患者，消除不必要的紧张感治疗因素家属的康复目标：患者生活自理患者的康复目标：生活自理，可以重返工作岗位治疗师的康复目标：近期——提高坐位平衡至3级，提高站立平衡至1级，独立完成起坐-转移远期——日常生活基本自理，回归社会康复治疗初期治疗措施：1、上肢主被动训练加强患肢主动运动，提高患肢肌力（频次：1次/天）2、手功能电刺激训练加强患肢感觉输入，提高患手主动屈伸活动（频次：1次/天）3、自主作业训练（滚筒、木插棒）提高坐位平衡能力，加强患肢主动运动（频次：1次/天）4、ADL训练（良肢位的摆放、床上翻身-起坐训练、床-轮椅转移训练），（频次：1次/天）5、家庭作业：毛刷刺激、冷热水刺激训练，提高患肢感觉；站立平衡训练等康复治疗治疗进展：1、右侧肢体功能Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期→Ⅴ期，手Ⅱ期→Ⅴ期，下肢Ⅲ期→Ⅳ期2、患肢肌力：上肢关键肌肌力2+级→3+级，下肢关键肌肌力3级→4-级3、坐位平衡1级→3级，无站立平衡→站立平衡2级4、改良Barthel指数得分41分→70分（少量辅助下完成穿衣、如厕，监护下独立转移，一人扶持下步行），日常生活中度依赖康复治疗中期治疗措施：1、上肢主被动训练，加强患肢主动运动，提高患肢肌力（频次：1次/天）2、E-LINK训练，提高手眼协调能力，提高患手抓握能力，加强前臂旋前旋后（频次：1次/天）3、自主作业训练（拧螺丝、铁钉、持勺、串珠等），提高手指捏力、握力，提高患手精细功能（频次：1次/天）4、ADL训练（穿脱衣裤、鞋袜训练，个人卫生训练，进食训练，步行及上下楼梯训练），（频次：1次/天）5、家庭作业：与家人进行抛接球、扑克游戏（患手发牌）；患手持勺进食、握笔写数字、使用剪刀康复治疗治疗进展：1、监护下独立家庭性步行，少量辅助下上下楼梯2、可独立完成持勺进食、穿脱衣裤鞋袜、个人卫生、如厕，但较费时3、可用患手握门把开关门，用食指按开关，患手拧瓶盖喝水康复治疗康复目标康复目标康复目标后期治疗措施：围绕患者的康复目标展开肢体肌力耐力步行能力心理有氧训练、负重抗阻训练等过红绿灯、换乘公交等适应岗位，融入集体，正面积极，有成就感、归属感使用钥匙、鼠标、公交卡等精细活动领导同意其回归岗位，并令其不用值夜班同事期待他回归，愿意给予帮助家人支持岗位帮助手指精细功能重返工作岗位1、针对此类中年患者，如何快速让其接受病情，并积极投入治疗2、强调家庭作业的重要性及实用性，将训练融入日常生活3、针对有重返岗位需求的患者，如何建立家庭-患者-单位的支持带治疗感想谢谢聆听Thanksforyourlistening

治疗师：应婷婷