病例演讲比赛李文静

患者男性，47岁主因“言语不清，左侧面部及肢体麻木、无力3小时”入院。病史资料目前一页\总数二十八页\编于二十一点

就诊当日19：00左右出现言语不清，左侧面部及肢体麻木，自觉左侧肢体无力，站立不稳，无头晕、视物旋转、视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识丧失、二便失禁。急诊测血压160/100mmHg，头颅CT检查未见出血，心电图检查未见明显异常。予静滴“丹红”等药物治疗，发病约2小时后患者言语不清、左侧肢体麻木症状明显好转，左侧肢体肌力完全恢复。

病史资料目前二页\总数二十八页\编于二十一点2003年曾因“右侧肢体麻木无力”在外院诊断“脑梗死”，住院期治疗后痊愈。2011年11月始出现反复发作性左侧肢体无力、言语不能，有时为左侧肢体不自主运动，有时为跌倒，伴“心里不适、烦躁、说不出的滋味”，每次症状持续2-3分钟消失，当时无意识丧失、无肢体抽搐、无尿便失禁，有时在受凉、饮酒后出现，有时无特殊诱因，未诊治。病史资料目前三页\总数二十八页\编于二十一点

既往史高血压9年，血压最高达190/120mmHg，间断口服硝苯地平缓释片（伲福达）10mg1/日、倍他乐克25mg1/日降压治疗，偶尔口服肠溶阿司匹林片25mg治疗，未正规监测血压。否认冠心病、糖尿病病史；母亲因脑梗死去世，父亲体健。个人史：吸烟史30余年，现40支/日，少量饮酒。家族史：（-）。病史资料目前四页\总数二十八页\编于二十一点

ESSEN卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄47岁0高血压1糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管病（除心肌梗死和房颤）0周围血管病0吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中13分目前五页\总数二十八页\编于二十一点血压：146/94mmHg，颈部未闻血管杂音；心率66次/分，律齐。双侧桡动脉、足背动脉搏动对称；意识清楚，言语欠清晰流利，颅神经未见明显异常。四肢肌张力正常，肌力5级。左面部及躯体痛温觉减退，四肢关节音叉振动觉对称存在，双侧肱二、三头肌腱反射左右对称，双侧巴氏征、查多克征阴性。NIHSS：2分病史资料目前六页\总数二十八页\编于二十一点颅脑CT目前七页\总数二十八页\编于二十一点缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病其他病因

病因不确定病因低灌注/栓子清除下降载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞混合型发病机制目前八页\总数二十八页\编于二十一点初步病例分析缺血性卒中的初步诊断卒中的责任血管评估卒中全身危险因素卒中病因的判定卒中可能机制卒中的再发风险右侧颈内动脉系统

男性、长期大量吸烟史；既往脑梗塞、TIA、高血压病史。动脉粥样硬化，血管管腔狭窄，高血压致脑灌注减低，或合并动脉到动脉栓塞动脉粥样硬化？1、TIA；2、脑梗塞

Essen评分=3分，高危目前九页\总数二十八页\编于二十一点短暂性脑缺血发作；脑梗死；高血压3级右侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性?入院诊断目前十页\总数二十八页\编于二十一点病因目前十一页\总数二十八页\编于二十一点青年卒中的病因1、早发性动脉粥样硬化：可因高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、酗酒、高同型半胱氨酸血症等诱发；2、动脉硬化：高血压所致小动脉玻璃样变；3、心源性栓塞；4、感染性或非感染性脑动脉炎；5、偏头痛或脑血管痉挛；6、脑血管发育异常；7、血液病或血液纤溶、抗凝系统异常；8、外伤与夹层动脉瘤；9、遗传性脑血管病；10、其他原因不明。张智斌；青年卒中的病因及危险因素初探。实用心脑肺血管病杂志；2010年10月第18卷第10期；1550-52.目前十二页\总数二十八页\编于二十一点危险因素筛查血常规、血凝四项、尿常规、大便常规未见异常。血糖：4.1mmol/L血生化示：甘油三脂2.18mmol/L，脂蛋白α

393mg/L；

血沉：8mm/h；抗“O”，类风湿因子、C反应蛋白未见异常；目前十三页\总数二十八页\编于二十一点危险因素筛查血压监测：入院基础血压波动在130-150/70-80mmHg之间。心电图：窦性心动过缓伴不齐，心电图正常范围。心脏超声报告：各房室腔大小基本正常；各瓣膜未见明显返流；左心室收缩功能正常；左室舒张功能正常。颈部血管超声报告：双侧颈总动脉内膜毛糙、增厚，斑块形成（左侧多发），多为软斑，左侧血流速度增快。双侧颈内动脉毛糙，椎动脉走行迂曲。目前十四页\总数二十八页\编于二十一点颅脑MRI（发病第2天）DWI颅脑MRI报告：右颞叶、额叶及顶叶皮层下新鲜腔隙性脑梗塞。左侧颞叶脑软化灶。目前十五页\总数二十八页\编于二十一点颅脑MRA（发病第2天）颅脑MRA报告：双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉主干及双侧大脑后动脉显影非常细淡，部分区域似断续不连；左侧大脑中动脉分支较对侧稀少；双侧颈内动脉及双侧椎基底动脉血管显影较细。烟雾病目前十六页\总数二十八页\编于二十一点是一种原因不明的慢性进行性脑血管闭塞性疾病。其血管病变起自颅内的Willis环，并逐渐累及到远端和穿支动脉，也可逆行性逐渐累及颅外颈动脉，最终造成颈动脉从起始段开始闭塞。临床主要表现为脑梗死及脑出血，部分患者以短暂性脑缺血发作、癫痫、蛛网膜下腔出血及单纯性头痛症状起病。烟雾病(moyamoyadisease，MMD)目前十七页\总数二十八页\编于二十一点烟雾病的诊断标准根据日本卫生福利部烟雾病研究委员会于1996年修订的诊断标准烟雾病的确诊依据为脑血管造影显示：(1)颈内动脉末端和(或)大脑前或中动脉近端狭窄或闭塞；(2)脑底可见烟雾状异常血管网；(3)病变为双侧性。当MRI和MRA明确显示以下征象时，则不必依赖脑血管造影：(1)颈内动脉末端和大脑前及中动脉近端狭窄或闭塞；(2)基底节区可见烟雾状异常血管网；(3)病变为双侧性。目前十八页\总数二十八页\编于二十一点弓上段MRA颅外段MRA报告：左侧颈内动脉起始部局限性膨隆，以远全程显影较对侧细淡；左侧椎动脉直接起源于主动脉弓，近段显影细淡；右侧椎动脉中段动脉硬化性改变；左侧锁骨下动脉近段局限性稍细。RL目前十九页\总数二十八页\编于二十一点综合上述检查，患者此次发病可能在先天性脑血管发育异常（烟雾病）基础上，长期吸烟、高血压等危险因素致动脉硬化，加重颅内血管狭窄；高血压或一过性血压降低引起脑灌注不足，且不除外动脉内微栓子形成的可能。

目前二十页\总数二十八页\编于二十一点治疗目前二十一页\总数二十八页\编于二十一点目前烟雾病的治疗分为外科治疗和药物治疗，以外科治疗为主。患者拒绝行手术治疗。药物治疗目前主要有抗血小板聚集药、血管扩张剂、抗纤维蛋白溶解剂和纤维蛋白溶解剂等。抗血小板聚集药主要是通过预防动脉狭窄处微血栓的形成防止脑梗塞发生。烟雾病的治疗目前二十二页\总数二十八页\编于二十一点溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤缺血性脑卒中诊治指南2014目前二十三页\总数二十八页\编于二十一点抗血小板推荐意见1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—325mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)目前二十四页\总数二十八页\编于二十一点治疗入院当日即给予肠溶阿司匹林200mg抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片20mg稳定斑块治疗，并予静滴改善循环、营养神经、清除自由基等药物治疗。入院后24小时内仍频繁发作言语不能、四肢无力、左侧肢体不自主运动等，每次症状持续约2-3分钟缓解。

目前二十五页\总数二十八页\编于二十一点入院后第2天口服阿司匹林200mg+硫酸氢氯吡格雷75mg双联抗血小板聚集治疗，并继续予他汀类药稳定斑块、改善循环、营养神经等治疗。患者TIA仍频繁！目前二十六页\总数二十八页\编于二十一点缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病其他病因

病因不确定病因低灌注/栓子清除下降载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞混合型发病机制抗凝扩容目前二十七页\总数二十八页\编于二十一点抗凝扩