创伤修复中的补液问题

关于创伤修复中的补液问题第1页，课件共75页，创作于2023年2月创伤修复的补液问题

大体可分为三个阶段：创伤应激期、创伤修复平衡期组织修复期。第2页，课件共75页，创作于2023年2月创伤应激期（第一阶段）

时间从创伤即刻到数天。临床特点：以创伤后的应激反应为主要表现。高代谢、高消耗、分解>合成，内环境严重失衡，体液显著丢失，生命体征不稳、经常合并休克，胃肠道不能利用。此期以静脉补液为主。

第3页，课件共75页，创作于2023年2月目的：纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，调节水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。补液特点:大剂量（>2500ml~3600ml/d）、长时间（持续数天或更长时间）。一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内科情况补液量相对多点，速度快点。中等度创伤、中度脱水补1500ml~3000ml，重度创伤、重度脱水输液3000ml以上。第4页，课件共75页，创作于2023年2月在实际操作中，要针对伤员的具体情况，计算补液量。计算依据：伤情分类、严重程度、脱水情况、脏器功能状态、伤员年龄、体重、体温、应激状态等，要综合分析、科学决策，补液速度过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液速度过慢或缺欠，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影响到疗效。第5页，课件共75页，创作于2023年2月对指导补液有特别意义的几项指标：体重（W）：意味着机体对液体的容纳能力。在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤、组织缺氧、引起血管通透性改变，大量的液体外渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重，在相同应激状态下丢失的液体也愈多，体重每增减5kg,补液总量应增减10%。第6页，课件共75页，创作于2023年2月休克指数（S）：即脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）之值。它是对休克状态严重度的评估的一个比较客观的指标，能较准确地反映了机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，S≈0.5,表示液体容量相对正常或接近正常；S=1，表明丢失的液体占有效循环量的1/4~1/3，即1000~1500ml；S=2，表明丢失的液体占有效循环量的1/3~1/2，即2000~2500ml。第7页，课件共75页，创作于2023年2月

S是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血性休克病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，可使机体的脉搏和血压之比（S）发生迅速的变化，几个小时内S即可以从2下降到正常值0.5。所以必须重点动态地观察S的变化，对补液速度随时做相应的调整。第8页，课件共75页，创作于2023年2月中心静脉压（CVP）：正常值6~12cmH2O,是右心前负荷的常用指标。超过正常值，示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能不全，必须限量限速补液；低于正常值,示容量负荷不足，需加快足量补液。第9页，课件共75页，创作于2023年2月心功能（C）：表明机体对补液的纳入和排出的运送能力。严重创伤的应激阶段，常常累及心血管系统，心功能愈差，心脏的排血能力愈低，补液过多过快，势必引起肺水肿和肺淤血，影响氧的弥散和输送。第10页，课件共75页，创作于2023年2月年龄（A）：年龄越高龄或越低龄，机体对外界的生理调节能力越衰减或越不健全.。70岁以上老人和15岁以下的儿童，在调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去。第11页，课件共75页，创作于2023年2月酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，可适当加大补液量，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒（PH<7.20）时，可加用碳酸氢钠以中和乳酸，若7.25<PH<7.35时，可不用补硷，仅靠补液就可以自行解决代酸。第12页，课件共75页，创作于2023年2月伤类因素：伤情不同，补液的量和速度也有区别。四肢的创伤性失血性休克病人，补液的量就可以大些，速度可快些。而有颅高压表现的颅脑外伤脑水肿阶段，不仅补液量不能多，速度不能快，而且总入量要≤出量，这样对治疗有益。

第13页，课件共75页，创作于2023年2月再如，在有胸部创伤和心脏外伤活动性出血休克病人，彻底手术止血以前，快速大量补液，会使死亡率有增无减，因为在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。第14页，课件共75页，创作于2023年2月伤程阶段：创伤性休克早期，补液量可适当大些，速度可适当快些，甚至可以在8小时内输入全天总量的一半以上，但是在伤情完全稳定后，就不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总入量应≤出量。第15页，课件共75页，创作于2023年2月再如大面积烧伤病人，早期水分大量从体表蒸发散出，必须超常规地补液扩容抗休克，维持内环境，病人进入到结痂期，体表蒸发量大为减少，此时补液就得随之减少减慢。第16页，课件共75页，创作于2023年2月补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是检验体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心跳有力，70~90次/min左右，脉差压30~50mmHg，搏动有力，呼吸平稳，12～18次/分，无缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间＜5秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量＞30ml，色淡黄，尿比重1.010～1.020。CVP8～12cmH2O，Ht33～35%。第17页，课件共75页，创作于2023年2月

创伤修复平衡期（第二阶段）：时间伤后数天到数周。临床特点：机体已渡过应激反应阶段，分解代谢=合成代谢，伤员生命体征基本平稳，休克彻底纠正，组织灌注尚好，氧供充裕，无重要脏器功能的严重障碍，内环境正常，水电解质平衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服为主,不足之处加静脉补液。如果胃肠道功能好，完全可以利用,则可以完全的胃肠道饮食。如果胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，辅胃肠道饮食（PN+EN）过渡。

第18页，课件共75页，创作于2023年2月目的：进一步促使各重要脏器功能恢复和运行，维持正常机体代谢，补充必需的营养底物，促进组织修复。目前主张“减轻代谢应激、促进底物利用”的策略，即允许低热量摄入，成人按25~35kcal/kg.d供应，各种营养物占总热量的比例：蛋白质15%~20%（1.5~3.0g/kg），糖40%~50%脂肪20%~40%。

第19页，课件共75页，创作于2023年2月

ICU是个年轻学科，是医院各学科中的小弟弟，由于工作性质，呈现出“危重病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周转快”的特点。但是，病人的来源靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠各科处理，离开了全院各科室的鼎力支持和帮助，ICU就会寸步难行、一事无成。第20页，课件共75页，创作于2023年2月因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，全院各科室也要大力扶持，把办好ICU看成是自己的一份义不容辞的责任，一份光荣而神圣的义务，使“办好ICU”成为全院人员的共识。第21页，课件共75页，创作于2023年2月ICU与各科室的关系

可用24字来概括“关系密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高”。成功的ICU会弥补各学科的不足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的基地，反过来，各学科的发展又充实了ICU的内容，为ICU的发展提供了平台。第22页，课件共75页，创作于2023年2月

例如，严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤。它伤因复杂、伤情重、范围广、休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率和死亡率高。其特殊性要求能在第一时间内得到有效的诊疗。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。而ICU有先进的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人实施24小时的监护和处置。第23页，课件共75页，创作于2023年2月

另外，ICU与各科室有着十分密切的联系，病人在ICU能得到更为方便快捷的处理。其三，ICU对危及生命的异常情况动手能力较强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除危及生命的紧急情况，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、缓解脑疝等。第24页，课件共75页，创作于2023年2月同时，可创造条件让创伤科室尽快地处理原发伤，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截取等，这些原发伤处理的基本保证多需要在ICU完成。其四，病人即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症，如MODS、ARDS、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应等。第25页，课件共75页，创作于2023年2月其五、有些病人因自身的基础疾病，如COPD、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复杂,险象四伏，故严重创伤病人需要在ICU加强治疗。第26页，课件共75页，创作于2023年2月据广东地区多家医院的资料统计，综合ICU中有40%的病员来源于创伤，有的比这个比例更高。

在我院ICU16年的收治入科的2400多例严重创伤病人中，有710例病人（占入ICU伤员29.6%）实行了机械通气，有214例（占8.9%）在ICU期间得到2个专科的手术治疗，有116例（占4.8%）病人因其并发症实施血液净化治疗（CRRT），有50%以上病人在ICU得到二个专科以上的会诊。

第27页，课件共75页，创作于2023年2月由此可见，将伤情非常严重的和病情尚不稳定需要进一步监护和强化治疗的伤员送到ICU是个顺理成章的事。大量的严重创伤病人的收治，为ICU提供了充足的实践机会，大大丰富和充实了ICU的内容，促进了ICU学科的发展和成熟。由于严重创伤病人得到综合性的有力的支持和帮助，死亡率明显降低，治愈率提高。

第28页，课件共75页，创作于2023年2月

需要说明的是，病人的最终结果仍然趋决于原发伤的修复程度和并发症的处理结果，但是ICU在调节和去除危及病人生命的因素，全力支持维护和保障脏器功能方面，确实提供了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。第29页，课件共75页，创作于2023年2月办何种类型的ICU为好

ICU可分为“综合型”和“专科型”两种。专科型ICU是专科建设的延伸和发展，业务熟，易于开展，适应于专科医院或者专科特色十分明显的学科。病源充足，人才齐备，建设专科ICU是可以促进学科发展的。目前常见的专科ICU有“呼吸监护病房”（RICU），“心脏监护病房”（CCU），“外科监护病房”（SICU）“内科监护病房”（MICU）等。第30页，课件共75页，创作于2023年2月

综合型ICU适应我国绝大多数医院。由于各学科水平相近，危重病人分布比较分散，任何一个学科单独办ICU其病才都不足以支持ICU的生存和发展，而全院办综合ICU，有比较充足的病源，仪器设备能得到保证和合理利用，减少卫生资源的浪费，投入的资金可以很快收回。综合ICU可以节省人力、物力，便于管理和积累经验，有利于危重病医学的发展。第31页，课件共75页，创作于2023年2月

综合ICU最好成为独立的学科，与其他科室并列，同属院里领导、医务部（处）直接指挥，与其它科室间不存在隶属关系。这样做减少中间环节，有利于提高效率和问题的快速解决，便于上情下达，下情上达。也便于与兄弟科室间的沟通和交流，避免因过多依附某一学科而发生偏斜，使学科建设难以全面发展。

第32页，课件共75页，创作于2023年2月具体到某一医院办何种模式，就要根据医院的实情、任务、发展方向、服务对象的特点、经济状况、医院优势、学科特长等全面分析、综合轮证来确定适合自己的模式。不要不切实际的盲目攀比、或者一窝风、一刀切、齐步走一哄而上。

第33页，课件共75页，创作于2023年2月没有条件可创造条件等时机成熟了再上，不要急于求成，仓促上马。ICU由于投资大，病源有限，所以一个医院能办好1~2个ICU即为不错，不可过多过滥过散，否则容易造成病才分流，仪器闲置，卫生资源浪费，形不成优势，达不到预期的目标。

第34页，课件共75页，创作于2023年2月危重病医学和急症医学

（1）两者既有区别又有十分密切的联系。急症医学的任务及工作重点在于现场抢救、收集和转运病人（包括途中监护、急救）及医院内急诊三部分，它的特点是紧急（危及生命、刻不容缓）、迅速（立即处置）、广泛（面宽点多）。

第35页，课件共75页，创作于2023年2月危重病医学和急症医学

（2）危重病医学的工作场所在ICU，接受由急诊科和院内相关科室转来的危重病人。它的特点是危重（危在旦夕）、艰难（需投入大量的精力物力财力）、漫长（由垂危到康复旷日持久）。第36页，课件共75页，创作于2023年2月办好ICU的三要素

能否解决好“三材（才）”是办好ICU的基本条件。“三材（才）”就是病材、器材和人才。第37页，课件共75页，创作于2023年2月

病材是基础，没有病材，无源之水，无本之木，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高。

入住ICU的病材的标准

（1）重症需要监测者，如围手术期病人、器官移植病人等；（2）重症抢救者，如重症胰腺炎、多发伤病人；（3）生命支持者，如ARDS、呼吸衰竭病人。符合入住标准的病人数量应占同期ICU病人总数的2/3以上，病人的来源和去向渠道通畅。第38页，课件共75页，创作于2023年2月急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，ICU不能给予有效的帮助，故不属于ICU收治的范围。第39页，课件共75页，创作于2023年2月

器材是条件，没有必要的监护治疗设备，就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量上不了档次。仪器设备能得到最合理最有效的使用。第40页，课件共75页，创作于2023年2月

人才是关键，应该培养和造就一批安心本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，乐于奉献的ICU专业人才，形成一个有朝气、有干劲、有作为的集体。这个团队有合理的人才结构、高级职称占一定的比例，特别是学科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风民主，富于开拓进取精神。第41页，课件共75页，创作于2023年2月综合ICU的组成编制

（广东省卫生厅文件粤卫〔2004〕95号）

ICU床位数应占全院总床位数的2%~5%。每个ICU单元以6~12张病床为宜，每床面积12~16m2。

ICU最少应配1~2个单间病房，单间病房为18~25m2，。第42页，课件共75页，创作于2023年2月床位过多，重病人多时忙不过来，不能保证医护质量；重病人少时，因空床闲置为完成床位使用率会把不够标准的病人也收进来，加重了病人的经济负担和精神压力。床位太少，供不应求，影响危重病人的抢救。第43页，课件共75页，创作于2023年2月

ICU基本用房医师办公室、护士工作站、治疗室、配药室、更衣室、污物处理室、值班室、洗漱室等。

辅助用房仪器室、实验室、示教室、接待室、陪人休息室等。第44页，课件共75页，创作于2023年2月ICU应该具备良好的通风和采光条件。病房空间：以大为主，中间布帘分隔，有利空间的充分利用，空气流通。床边安装足够的感应式洗手设施、X光观片灯、应急灯、多规格电插头。第45页，课件共75页，创作于2023年2月要有合理的流向，包括人流、物流，以最大限度的降低各种干扰和交叉感染。其病房建筑装饰遵循不产尘、不积灰、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火的总原则。

第46页，课件共75页，创作于2023年2月空气消毒问题：有条件者可装配有气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。不具备安层流条件的病房，以空气净化为主，定时开窗，空气对流，通风良好。应用层流成本较高，注意新鲜空气的加入，避免内循环。第47页，课件共75页，创作于2023年2月

ICU中,床位：人员=1：3,

床位：医生=1：1，

医生：护士=1：3。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医生，但是ICU本科医师必须占60%以上。人员太多，因病源不恒定，时忙时闲、忙闲不均，易造成无所事事，不利于提高劳动效率，也影响到个人收入（总收入一定，个人收益与人数成反比）。人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心留人，同样影响质量，妨碍学科发展。

第48页，课件共75页，创作于2023年2月

ICU医生应该完成的工作：气管置管、深V置管、漂浮导管置入、PAP和PAWP的监测、纤支镜的应用、血滤和血浆置换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低温冬眠等技术操作。第49页，课件共75页，创作于2023年2月仪器配备必配的仪器设备：呼吸机（数量等于或接近床位数）、床旁监护仪（1台/床）、中心供氧、中心负压吸引、微量注射泵（2~3台/床）、输液泵（1台/床）、营养输入泵、降温毯、除颤仪、血糖监测仪、血液净化仪、纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。力争配备的仪器设备：如血气分析仪、纤维胃镜、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易超声仪、胃粘膜Phi检测仪等。第50页，课件共75页，创作于2023年2月ICU的管理

医护工作由ICU具体负责，包括入ICU后的病历的完成、一般性的治疗处理和各种危象时的抢救。专科情况由专科医生会诊处理。探视：定期探视，避免入内。可避免交叉感染；有利病房管理；减少或避免医患纠纷。可开设陪人休息室：有利病房管理，可减少医患纠纷，符合人道主义。第51页，课件共75页，创作于2023年2月人才培养：培养毕业后的年轻医生或专科医生，全院轮科3年后再固定ICU，必要时再外出进修，慎用外科技术骨干。第52页，课件共75页，创作于2023年2月成功ICU的标准

应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，床位可满足正常需要，有全额的训练有素的专业人员，监护救治工作可正常开展，学科建设“三个效益“显著，能得到医院和各科室的有力支持和帮助，是医院学科建设的一个缩影，成为医院建设的重点学科。第53页，课件共75页，创作于2023年2月三个效益

技术效益：ICU能够熟练完成病人的监测、抢救和必须完成的其它治疗任务，如抗生素的应用、脏器间功能协调、营养的支持、心肺功能的调整等。抢救手段合理规范，救治水平不断提高，成功率逐年上升，每年都有新技术的开展，每年在公开杂志上发表的学术论文数量不少于各科室的平均数，有本地区以上科技成果奖，是医院有建树有特色的学科是危重病抢救技术培训中心。。第54页，课件共75页，创作于2023年2月社会效益：由于突出的技术效益和在科研方面的显著成就，ICU在本地区有较高的知名度和良好的信誉，在地区或地区以上学术团体中有自己的位置，成为本地区危重病专业的领头单位之一。第55页，课件共75页，创作于2023年2月经济效益：所产生的经济收益不低于各科室的平均数，且有逐年增长的趋势。但是不宜给ICU下达硬性的创收指标，因为ICU病源不稳定，购买的仪器设备投入大，消耗亦大，占用人员多，忙闲不均，收益不稳定，难以把握，故纯利润不一定高。第56页，课件共75页，创作于2023年2月“三材”和“三个效益”是实行质量评价的客观基础和衡量标准。一个病材匮乏、设备陈旧简陋、人员残缺不全、人心涣散、病房死气沉沉的ICU是很难实现高质量高水平的监护抢救的。

第57页，课件共75页，创作于2023年2月ICU医护质量要想实现稳定的可持续发展，必须解决好“三材”。从“三材”的角度讲，人才的挑选、培养、锻造变得成熟，被看好、被接受，被认可，是需要一个比较长的过程，非一朝一夕所能办到的。病材能够做到细水长流、源源不断，必须以信誉为前提，以优质服务、排忧解难做基石，以方便他人、合理收费为引力。器材则靠医院的倾斜政策，靠决策力度，靠资金的多少来确定。

第58页，课件共75页，创作于2023年2月

学科建设的评价的标准，最直观来说就是必须反映在救治的数量上逐年增大，医护质量逐年提高，死亡率不断下降、成功率不断提高，科研设施逐步完善、研究成果不断增多，学科和学科带头人知名度不断增大，这实际上就是解决“三材”的效益。“三个效益”是ICU整体实力、综合水平的客观反映，是评价质量的一把尺子。

第59页，课件共75页，创作于2023年2月影响ICU学科发展的问题集中地反映在“三材”的解决的不够理想。

反映在病材上的：收容对象不明确，把一些临终状态、癌症晚期、植物人都收入ICU，ICU发挥不出应有的技术效益，卫生资源得不到合理使用；各科室床位紧张，ICU正好有床位，结果ICU变成各科的缓冲室，职能消失；ICU设备先进，人员齐全，护理周到，故高干病人、关系户及属照顾性病人都收ICU，ICU变成特护病房，职能减弱；ICU声望不高，院里支持力度不大，与兄弟科室关系不顺，其他科室不愿意送病人，ICU缺乏病源，冷冷清清，惨淡经营，毫无生气。

第60页，课件共75页，创作于2023年2月究其原因：经济利益的驱使：危重病人抢救期间措施多，花费大，科室收益高，故不愿意转出病人到ICU；嫌转出转入手续繁杂，懒得转；受传统习惯的影响，“以前没有ICU时，这样的病人我们不照样抢救过来了。”对ICU不信任；“自己手术的病人自己观察处理会更精心”，对ICU不放心；病人的经济条件不允许；怕影响本学科对危重病人的抢救水平，影响带教质量。第61页，课件共75页，创作于2023年2月反映在器材上的：仪器设备是以前存留下来的，临时搬来凑数，陈旧落后，时好时坏，无法正常运作；仪器设备买了不少，但事前培训不够，不会用，或者不能充分开发仪器设备的最大功能，造成资源浪费；购买仪器设备花了不少资金，限期要求把成本赚回来，故不加选择的乱用，加重了病人的经济负担，同时加速了仪器的损耗折旧。第62页，课件共75页，创作于2023年2月反映在人才上的有：被领导指派来的，不安心；“给人家擦屁股，费力不讨好！”没兴趣；“没有自己的专业，影响今后的发展。”担心；“不如外科动手术实惠，”想跳槽；ICU人员不稳定，更换太勤，人员常新，形不成合力，技术难以延续，留不住人；人员缺额。第63页，课件共75页，创作于2023年2月对策（1）外树形象，内提素质，即提高ICU人员的自我修养，（思想作风、抢救技术、团结协作、科学态度、敬业精神）用自己的行动来影响、感染、说服人家；简化转科手续；政策上的倾斜，鼓励各科室多提供病人；加强科室间的沟通，增进了解。

第64页，课件共75页，创作于2023年2月对策（2）领导在政策导向方面应予支持：经济利益的双向保护措施；学术资料的共享；各科共同参与ICU医疗（病人的提供，病人的转出，参与会诊抢救）；监护设备的重点保证（设备投入上绝不能面面俱到）；病人转入转出的强制性政策（应送ICU而不送，该ICU而拒收，责任应明确）；各科医生到ICU的轮科训练计划。

第65页，课件共75页，创作于2023年2月对策（3）医院对ICU应给好政策、给够设备、给足任务、给优人才、促其发展。要扶持ICU学科建设，重点投入，突出重点，要有所为，有所不为，不要撒胡椒面。当今医疗市场，无学科优势，很难蓬勃发展大有作为，只能惨淡经营，修修补补，维持最低的水平。第66页，课件共75页，创作于2023年2月几点具体做法

ICU收费：要比普通科室略高一些。因为危重病人必须得到非常规的监护治疗，措施增多，如血液净化、呼吸机支持等；其次入ICU不少病人病程已久，耗竭过度，必须加大支持力度，如输血，输白蛋白；其三前阶段的疗效常不理想，必须采取一些更有力针对性更强的措施，其中不乏使用进