颅脑外伤基础知识和临床诊治要点(广州中山医科大学)讲解

颅脑外伤基础知识和临床诊治要点(广州中山医科大学)讲解第一页，共51页。“Princesssufferedhead,internalinjuries…”------------CNN,August31,1997

Webpostedat:6:24a.m.EDT(1024GMT)第二页，共51页。第三页，共51页。Rohcommittedsuicideon23May2009byjumpingfromamountaincliff,afterleavingasuicidenote…..Hewasfoundlaterwithheadinjuries,anddiedat9:30a.m.afterbeingtakentoahospitalinBusan,第四页，共51页。第五页，共51页。颅脑外伤的重要性

意外事件明显增多

头部活动度大

伤后病情变化迅速

后果严重

及时准确的治疗可减少并发症

第六页，共51页。颅脑损伤分类头皮损伤（Scalpinjury）颅骨损伤（skullinjury）脑损伤（braininjury)第七页，共51页。

头皮损伤Scalpinjury头皮解剖：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、及颅骨骨膜五层，前三层彼此连接很紧密，含丰富的血管和神经，血管被致密纤维束所间隔，帽状腱膜下层为疏松结缔组织，骨膜在骨缝处附着紧密。第八页，共51页。头皮血肿Scalphematoma皮下血肿Subcutaneoushematoma帽状腱膜下血肿

Subgalealhematoma骨膜下血肿

Subperiostealhematoma第九页，共51页。

治疗

观察或适当加压，自然吸收。穿刺抽血，加压包扎。置管引流，加压包扎。血肿清除。感染血肿需切开引流。

第十页，共51页。头皮裂伤

Scalplaceration

特点：锐器伤，出血多而快。治疗：去除异物，清创缝合，肌注TAT,必要时输血，延期缝合。第十一页，共51页。头皮撕脱伤Scalpavulsion大量出血和疼痛可致休克。处理：止血，镇痛，创面、撕脱头皮处理，全厚、中厚皮片植皮，钻孔后植皮，肌注TAT,显微手术血管吻合。第十二页，共51页。Avulsion第十三页，共51页。

颅骨骨折

颅盖骨骨折：线形骨折最多见,X线确诊,无需处理,注意并发症。颅底骨骨折（详见后述）。第十四页，共51页。凹陷性骨折手术指征：骨折陷入颅腔在1cm以上。骨折陷入颅腔，引起颅内压增高者。骨折片压迫，引起神经系统症状或癫痫者。开放性。位于大静脉窦处的骨折要慎重。第十五页，共51页。Treatment“CranioplastyfortheEarthquakeSurvivor”第十六页，共51页。颅底骨折临床特点前颅凹骨折:熊猫眼征/脑脊液鼻漏/嗅视神经损伤中颅凹骨折:脑脊液鼻漏/耳漏/动静脉瘘/大出血/2~6神经损伤后颅凹骨折:Battle征/后组颅神经损伤第十七页，共51页。BasalSkullFractures第十八页，共51页。第十九页，共51页。颅底骨折诊断治疗诊断：临床表现

CT扫描处理：注意有无合并脑损伤，注意病情变化。脑脊液漏的处理：持续半坐卧休息，抗生素。禁止漏口冲洗、堵塞。早期禁止腰穿，慎用脱水剂。长期不愈合可行腰大池持续引流，必要时行颅底薄层CT和三维重建了解瘘口位置，手术治疗。第二十页，共51页。脑外伤第二十一页，共51页。脑外伤的分类根据脑组织与外界相通与否，分开放性和闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤又可分为：①脑震荡；②脑挫裂伤；③脑弥漫轴索损伤；④脑干损伤；⑤丘脑下部的损伤。

第二十二页，共51页。闭合性脑损伤的机制接触力惯性力对冲伤易发生在额极颞极及其底面第二十三页，共51页。原发性或继发性脑损伤原发性脑损伤：受伤当时出现症状和体征，无需手术，其预后取决于伤势。继发性脑损伤：脑水肿、颅内血肿，伤后才出现症状和体征，常需开颅手术，其预后取决于伤势及治疗。第二十四页，共51页。脑损伤的临床及诊断意识障碍/头痛/恶心/呕吐局灶症状与体征颅内压增高症状与脑疝生命体征变化CT或MRI第二十五页，共51页。正确规范的诊断名称书写第二十六页，共51页。

格拉斯哥昏迷分级

（GlasgowComaScaleGCS）

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睁眼反应

言语反应

运动反应

_____________________________________正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过神2

无反应1___________________________________第二十七页，共51页。脑损伤的分级

GCS最高15分，最低3分，分数越低表示意识障碍程度越严重①轻型：13～15分

②中型：9～12分

③重型：3～8分第二十八页，共51页。第二十九页，共51页。Day1Day2第三十页，共51页。第三十一页，共51页。第三十二页，共51页。临床处理路径及注意要点：迅速判断生命体征和意识，注意复合伤保持“三道”通畅。控制脑水肿，降低颅内压防止创伤性脑缺血预防癫痫防治肺部并发症手术：时机术后早期气管切开，腰穿。第三十三页，共51页。

脑外伤的治疗一般治疗对因治疗对症治疗第三十四页，共51页。脑外伤的一般处理神志、瞳孔、肢体活动、颅内压、生命体征监护。保持呼吸道通畅。头位及体位。保持大小便通畅。动态头颅CT复查。第三十五页，共51页。脑外伤的手术治疗第三十六页，共51页。手术治疗什么？该不该手术？第三十七页，共51页。

颅内血肿手术指征意识障碍程度逐渐加深。颅内压在2.7kpa以上，或进行性升高。有局限性脑损害体征。CT显示血肿较大，中线结构移位明显。非手术治疗过程病情恶化者，颞叶血肿及硬外血肿指征应放宽。第三十八页，共51页。脑挫裂伤紧急手术指征

意识状态进行性加重或脑疝表现。CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压。在脱水、激素降颅内压过程中，病情恶化者。第三十九页，共51页。常用手术方式开颅血肿清除去骨瓣减压脑室引流钻孔探查钻孔引流第四十页，共51页。Burrholesexploration第四十一页，共51页。Countre-coupinjury－17hafterinjury第四十二页，共51页。Countre-coupinjury－3dafteroperation第四十三页，共51页。血肿清除，去骨瓣减压术后第四十四页，共51页。

脑外伤对症治疗降颅压无禁忌症者，腰穿放出血性脑脊液。及时控制躁动和癫痫。控制高热及防治脑水肿。防治并发症（消化道出血、尿崩、急性肺水肿）。第四十五页，共51页。

脑外伤病人的护理呼吸道头位与体位尿潴留营养坠积性肺炎及褥疮第四十六页，共51页。

脑损伤的观测病情观察：意识、瞳孔、体征(神经系/生命)