安全防护验收记录范文表

施工临时用电验收记录表安--1 编号:单位名称 工程名称序号验收工程验收内容验收结果1临时用电施工组织设计是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布置2外电防护应编制防护方案，审批手续齐全、防护严密。3持证上岗持有效证件的电工从事现场电气作业和管理， 防护用品正确使用。4配电室、总配箱室内整洁、通风、外开门有锁、有停电标志牌、平安警示牌、有专用灭火器材，总配箱四周通畅，箱内设电源隔离开关机短路、过载、漏电保护器，各开关有用途标记。5配电线路严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电。五蕊电缆线，应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应防止机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志， 电缆有按埋地敷设的深度不应小于，引出地面从 2m高度至地下木或其他设施敷设，电缆距地面高度不得小于， 在建工程内电缆线路必须采用埋地引入。6配电箱、开关箱现场的电箱设置应符合三级配电，二级保护和一机、一闸、漏、 箱的根本要求。 总配电箱中漏电保护器的动作电流与动作时间的乘积 〈30mAS,开关相电漏电保护器的动作电流〈30mA（或15mA）、动作时间电箱内有隔离开关，具有过载，短路保护，电箱有门，有锁，有防雨措施，电箱安装规范、牢固，元器件合格，完好，熔丝选用正确，安装位置适当，箱内无杂物，动力，照明分设，有 PE、N端子板，电线进出应下进下出；电相统一编号，并设平安用电警示标志。7接地与接零保护系统采用TN-S接零保护系统，严禁接地。接零混接，接地体符合要求，不得采用螺纹钢，重复接地电阻值 〈10Q，防雷接地电阻值〈30Q。8现场照明及用线照明专用回路设漏电保护， 灯具金属外必须接零保护， 照明变压器必须使用双饶型平安隔离变压器， 严禁使用自耦变压器。潮湿作业，手持照明，室内线路及灯具安装高度低于的应使用36伏以下的平安电压。现场禁用硬塑线，互套线，花线。9用电档案施工现场临时用电档案应建立、健全、符合要求。10设备的绝缘电阻电动机械的绝缘电阻〉Q；手持电开工具绝缘电阻， I类〉2MQ,II类〉7MQ,III类>1MQ.验收意见：工程技术负责人专职平安员日期注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表单位名称工程名称设备名称—进场日期序号验收工程验收内容验收结果施工机具电器电控装置平安可靠、无缺损、开关不得远距离控制：漏电保护器符合要求并有效：负载线符合要求，接线标准，铜芯不得外露。机、闸、漏、相、接地保护到位。外部检查机械装配完善：固定可靠、有机必有棚，有轴必有罩。机械清洁、润滑。紧固，调整。油嘴、油泵、游标满足要求。机械无漏油、漏水、漏气现象。张挂平安操作规程。定人、定机、持证上岗。空运转起动性能、机械性能起动平稳，无异响。动力性能，传动件润滑性能良好。制动性能，制动器调整合理，间隙正常。平安性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断丝不超标，连接牢固。负荷运转起动性能、机械性能起动平稳，无异响。动力性能，传动件润滑性能良好。操作性能，各部位灵活可靠。制动性能，制动器调整合理，间隙正常。平安性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断丝不超标，连接牢固。手持电开工具漏电保护器动作电流〈15mA，动作时间〈.优先选用IIIII类手持电开工具， 类电开工具必须接零保护。负荷线采用耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，不得更换插头，不得有接头。外壳，手柄，刀开关完好无损。气瓶各气瓶有明显标志，气瓶间距不小于 5m，氧气瓶离明火不小于10m,乙炔瓶装回火防止器，不得平放，防震圈，防护帽齐全，做好防晒措施。验收意见：工程技术负责人专职平安员日期安一2编号:基坑支护平安防护验收记录表

安--3 编号:单位名称 工程名称序号验收工程验收内容验收结果1施工方案专家论证开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上 〔含三层〕、或深度虽未超过 5m（合5m）,但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。2坑壁支护与荷载坑槽开挖设置的平安边坡要符合施工设计方案。 积土、机具设备。临边设施等荷载与坑槽上部边缘距离不小于。3排水措施基坑施工要设置有效的排水措施。 坑边要防止坑外的水流入基坑中冲刷坑壁。4基坑支护监测基坑支护应进行变形监测，发现支护产生局部变形要立即采取措施，对临近建筑、重要管线和道路也应进行沉降观测。5土方开挖与警戒施工机械进场要验收，司机要交底、要持证上岗，挖土机开挖程序、作业位置要有方案，开挖区域应设警戒标志，专人看护。6临边防护超过2m深的基坑四周要有二道栏杆的防护，作业人员上下基坑应搭设1：：的专用通道。7作业环境基坑内作业人员应有平安立足点， 交叉作业有上下隔离防护措施，坑内作业有防中毒，防水和充足的照明等措施。验收意见：工程技术负责人日期专职平安员日期专业单位技术负责人日期总监理工程师日期注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。文明施工验收记录表

工程名称 中牟县郑庵镇盛和社区 2#地块序号验收工程验收内容验收结果1现场围挡与封闭管理工地周围应设置符合规定的围挡。 施工现场的大门处应有五牌一图。企业标志。沉淀池。冲洗设备及门卫制度。2施工现场工地道路应平整并硬化处理：工地上排水成系统，有沉淀池，无积水。3材料堆放建筑材料、构件，料具按照总平面图堆放，做到散料成仓或分隔堆放，块料成方并挂名称、品种、规格等标牌：现场施工做到工完场清，物尽其用：建筑垃圾堆放整齐，清运时防飞洒。4现场防火有消防措施、制度和有效，足够的灭火器材，组织义务消防队：现场有防火宣传，防火标志，严格执行动火审批手续，动火是要监护：易燃易爆物品应分类存放，专人保管。5现场住宿与治安施工，宿舍区要划清楚显，宿舍内应有防寒、防暑、防煤气中毒，蚊虫叮咬的措施：宿舍内物品放置有序，宿舍外环境整洁。宿舍区有学习，娱乐场所，有治安防范措施。6生活设施与保健有符合卫生要求的厕所、食堂、淋浴室：保证供给卫生饮用水：设生活垃圾箱，有专人管理并及时清运。开展防病宣传，保健箱常备常用药物。7社区效劳夜间施工要申请，平时施工不扰民，有控制粉尘，噪声、震动，废水、废气、废物、污染环境的措施。验收意见：工程技术负责人日期专职平安员日期落地式钢管脚手架搭设验收记录表工程名称中牟县郑庵镇盛和社区 2#地块

序号验收工程搭设要求验收结果1立杆根底根底平整坚实有排水措施，立杆有底座，垫板〔木垫板长度 〉2跨，厚度〉50mm〕2立杆横杆立杆垂直偏差最大不超过 10cm,设扫地杆，上下杆不应米取搭接连接。大小横杆纵横平直，间距符合方案要求。3材质与步距钢管〔外径48壁厚>3〕。扣件〔自重：直角扣件个：旋转扣件〉个。对接扣件个〕应有产品合格证。钢管使用时应调直，油漆。首部〈2m,其他步距〈。4避雷应设避雷装置，电阻〈10Q。5剪刀撑与连墙体剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，搭接 >1m,扣件不少于个。水平夹角为 45- 600，并与其它杆件交接处扣牢。高度超过24m时，在脚手拐角及中间沿纵向每隔 6跨横向平面内搭设横向斜杆。拉结点间距，水平，垂直距离符合设计要求，才用刚性连墙件。6脚手板与防护脚手板必须满铺。每隔一部设一道，第一道设在结构的首层。脚手架外侧设置符合标准的密目式平安网并绑扎严密。7架体内封闭与防护施工层脚手架内立杆与建筑物间应水平封闭，施工层以下每隔10m圭寸闭一次，第一道内圭寸闭设在结构的首层。 顶层栏杆高出沿口.8通道与卸料平台架体必须设1:3的上下通道。落地式卸料平台经设计计算审批前方可搭设，支撑系统单独设置不能与脚手架连结，并挂限载牌。验收意见：脚手架总高度验收日期总监理工程师专业单位技术负责人验收时搭设高度专职平安员搭设班组负责人总包单位技术负责人悬挑式脚手架验收记录表工程名称工程名称序号验收工程搭设要求验收结果

1悬挑梁及悬挑架悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框和刚性节点。2架体稳定梁上应焊短管做底座，立杆插入固定，并绑好扫地杆。3脚手板与防护脚手板必须满铺。每隔一部设一道，第一道设在结构的首层，脚手架外侧设置符合标准的密目式平安网并绑扎严密。4杆件距离立杆距离按方案布置，立杆垂直偏差全长 1/100H，接长交叉进行。5架体内封闭与防护施工层脚手架内立杆与建筑物间应水平封闭，第一道内封闭设在首层悬挑梁处。施工层以下每隔 10m内封闭一次并外挑平网。顶层栏杆高出沿口.o6材质件>钢管〔外径48，壁厚〉3〕。扣件〔自重：直角扣件〉个：旋转扣个。对接扣件〉个〕槽钢〔工字钢〕应有产品合格证。钢管、槽钢〔工字钢〕使用时应油漆。7避雷应设避雷装置，电阻〈10Q。8剪刀撑与连墙体剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，搭接 >1m,扣件不少于2个。水平夹角为45――600,并与其它杆件交接处扣牢。拉结点间距，水平，垂直距离符合设计要求，才用刚性连墙件。验收意见：脚手架总高度验收日期总监理工程师专业单位技术负责人验收时搭设高度专职平安员搭设班组负责人总包单位技术负责人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7T 编号:工程名称安装负责人单位名称合格证编号一、资料要求项 目检查情况备注

安装单位名称安装单位资质证编号安装单位平安生产许可证编号安装使用操作规程防坠装置合格证书提升设备合格证书控制系统合格证书防坠装置使用说明书提升设备使用说明书控制系统使用说明书安装施工组织设计安装自检记录附着点的隐蔽工程验收记录平安技术交底操作工人上岗证书二、附着式升降脚手架的主要技术参数项 目设计技术参数实测值备注架体形式架体高度〔m〕架体步高步数步宽〔m〕架体跨度〔最大〕〔m1架体离墙距离〔m〕导轮距离〔m〕穿墙螺栓规格机位数防坠装置生产厂家注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。附着式脚手架〔升、降〕验收记录表单位名称 工程名称序号验收工程组装要求验收结果1架体结构架体最大跨度不应大于设计值，最大不得大于 8m，曲线布置时不大于。跨度大于3m时必须采用水椼架或水平框架形式。2架体悬臂高度不得超过6m，且不得大于架体高度的 2/5.

3架体全高与跨度取大乘积整体式不应大于 110皿4架体架底结构整体式必须采用定型的支撑框架〔椼架〕5架体总高度整体式不大于5咅的建筑层高且不应大于设计值。6架体结构的加强构造架体结构再碰到塔吊，施工升降机等设备而断开或开洞处，物料平台所在跨等处应采取加强措施。7悬挑长度不大于水平支承跨度的 1/2，最大值不超过3m。8架体步距符合设计要求9架体立杆连接架体立杆连接接头不得在冋平面。 q10加工件必须进行100%检验。11剪刀撑架体外立面应设置剪刀撑， 剪刀撑斜角为450 60012和临机位高差小于20mm13四面架体垂直度偏差不应大于 5o/0014防倾装置与架体或建筑物间得连接在任何情况下不得少于二个水平约束，且禁止用扣件连接，两水平间距不得小于架体高度 1/3.15防倾方位应能左右，前后均起作用16导轨垂直垂直度偏差不应大于 5o/00和60mm17主要承力构件无明显变形，锈蚀等缺陷。18穿墙螺栓螺栓连接须米用双螺母连接，无松动，且丝杆露出螺母不少于3个螺距。19垫块垫块规格不得小于 80mmX80mmX80mm20电器系统电控箱的用电安全性能电气箱应有过载、短路、漏电等电器保护装置。21重复接地<10Q22载荷控制超荷保护按预设要求动作。〔有超载报警停机功能〕23失载保护按预设要求动作。〔有失载报警停机功能〕24防坠装置每一竖向主框架提升设备处必须设置一个。25动作灵敏，制动距离在规定范围内〔 <80mm〕.26应在有效的标定周期内使用〔标定周期为一个单位工程〕。注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。附着式脚手架〔升、降〕验收记录表安-7-2续表 编号：序号验收工程组装要求验收结果27架体密目平安网架体外侧必须用 2000目/100cm2的平安网围挡，并兜过底部，底部须加设小眼网。

281全作业层防护母一作业层靠外必须设置两档防护栏杆, 高度分别为和，外侧底部须设挡脚板等防护设置。29架体与建筑物之间开口处防护使用工程下架体与工程的结构外外表之间，架体与架体之间必须有可靠的防止人员及物料坠落的防护措施。30架体结构内侧与建筑物之间距离离墙距离不宜超过，作业层下力应封严， >时应有可靠的技术措施。31中央控制台具有显示即时何载值或机位状太等功能。32应具备点控群控等功能。33应具有逐台工作显示，故障信号显示。验收意见脚手架总咼度验收时间总监理工程师专业单位技术负责人验收时搭设高度专职安全员搭设班组及负责人总包单位技术负责人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。模板工程平安验收记录表单位名称工程名称序号验收工程搭设要求验收结果1施工方案专家论证水平混凝土构件模板支撑系统高度超过 8m，或跨度超过18m,施工总荷载大于10KN/m?。或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。

2立柱稳定支撑系统，支模立柱的材料。立柱间距符合方案要求。立柱底的底座，垫板的尺寸材料符合规定，不得用砖块垫高。模架荷载不得有外脚手架承受，满堂架四边与周边每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，有底至顶连续设置：高于四米的模板支架，其两端与中间每隔四排立杆从顶层开始向下每隔二部设置一道水平剪刀撑。3模板堆放各类模板存放整齐，临时堆放处离楼层边沿 >1m,堆放咼度〈lm。大模板存放要有防倾倒措施。4运输道路与拆模模板上运输混凝土有稳固的走道垫板。拆模区设置警戒线派监护人。5作业环境2m以上咼处作业要有可靠的施工立足点〔如操作平台〕。层咼以上的支模工程应先搭设操作架后进行支模，作业面下的孔洞设平安平网，临边有以上的双排防护栏杆或其它防护措施，垂直作业上下有隔离防护措施。验收意见：工程技术负责人专职平安员总监理工程师日期验收日期日期平安防护验收记录表单位名称工程名称序号验收工程验收要求验收结果1平安帽平安带平安网平安帽、平安带符合国标要求并有质保书，产品合格证，工人应能正确使用。平安网符合国标要求并有“省证书〃品合、产格证书。

2楼梯口、电梯井道口应设双道防护栏杆，咼度：电梯井道道口、应设固定栅门、网格间距〈15cm，咼度 ，底部设不低于 18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层<10m设一道平安平网，网与井壁间隙〈8cm。3预留洞口竖向洞口边长在以上的洞口， 四周设防护栏杆， 洞口下设平安平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm,必须设置有一定强度的固定牢靠的板：竖向下边低于 800mm的烟台等洞口须设栏杆。4基槽坑井除设置必须的防护措施外，夜间应设置红灯示警。5阳台、楼层、屋面等临边双道防护栏杆咼度。底部设不低于 18cm的挡脚板，坡度大于1:层面栏杆咼度并加挂平安立网，栏杆长度大于 2m应增设栏杆柱。6通道、机械设备操作防护棚塔吊回转半径内的生活区、 作业区及通道，机械设备操作区应搭设防护棚。有专门搭设方案。杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接。双层防护棚应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600cm。验收意见：工程技术负责人专职平安员总经理工程师塔式起重机验收记录表安一10 编号:单位名称工程名称序号验收工程验收内容验收结果1管理司机、指挥均要持有效证件上岗：必须制定装拆方案，装拆队伍必须取得资格证书，塔吊技术档案和使用许可证。

2根底塔基根底防护设计要求。3保险限位制动力矩、重量限制器齐全有效：超高、变幅、行走、回转限位器灵敏，可靠：吊钩保险，卷扬机滚筒保险，断绳保险装置灵敏有效。4机构行走、回转、起升、变幅、顶升机构工作正常、无异响，载荷测试情况良好：平衡重和中心压重安装符合要求，塔吊垂直度小于3%0。5平安防护上人爬梯护圈符合要求： 塔吊高度超过规定，必须按说明书要求安装附墙装置；钢丝绳排列整齐。绳卡数按直径配置，断丝，磨损不超标无异常。6电气行走塔吊卷线器必须齐全有效：塔吊与架空线路的距离必须符合平安要求，多塔作业应有防碰撞措施：重复接地电阻不大于10Q:按规定安装障碍灯。验收意见：塔式起重机总高度专职平安员总监理工程师专业技术负责人使用高度验收日期安装单位组负责人总包技术分责人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。物料提升机井架〔龙门架〕验收记录表单位名称工程名称序号验收工程搭设要求验收结果1架体架体制作必须有设计计算书和建筑平安监督管理部门颁发的准用证：井架根底垫平，夯实，符合要求，井架垂直度不大于 30%，并最大不超过20cm.2制动保险限位制动装置灵敏可靠。磁铁间隙符合要求：必须安装超高限位，高架提升机还必须安装下极限限位器。缓冲器等 ；吊篮必须有定型的停靠装置，断绳保险。

3缆风绳与附墙架高〈20m设一道缆风绳，架高〈30m设二道缆风绳缆风绳必须使用符合要求的钢丝绳，直径不小于，其角度在 45。 600,与地面锚固连接牢固：使用钢管联锚桩，桩深应超过 （负载试验不松动）附墙架必须按要求设置，连墙杆应同建筑物连接牢固。4平安防护架体用符合要求的平安网围护，并超过吊篮最高行程开关处以上：地面进料口必须搭设符合要求的防护棚，并有联锁开关的平安门：接料平台两侧必须搭设防护栏杆，平台脚手板铺设严密，应设固定栅门，网格间距〈5cm，高度 ，底部设不低于18cm挡脚板；吊篮必须安装定型化，工具式平安门，高架必须使用吊笼。5钢丝绳第只导向滑轮到卷扬机距离不小于卷筒宽度的 15倍。；钢丝绳不的拖地，过路必须有过路保护。磨损，断丝超标应报废，绳卡必须按要求配置。6电气电箱内设漏电保护器，使用按钮开关点动控制，机械操作工在防护棚内操作，接零保护。防雷装置应符合要求。7试验空载试车不少于三次，负载试车无异常。验收意见：井架总高度专职平安员总监理工程师专业单位技术负责人使用高度验收日期搭设班组负责人总包单位技术负责人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。施工电梯安装验收记录表安一12 编号:单位名称 工程名称序号验收工程验收内容验收结果1管理必须制定安拆方案，装拆队伍必须取得资格证书：司机持证上岗，交接班按规定作好记录：平安操作岗位牌齐全清楚，吊笼整洁不乱放杂物。2根底根底压强大于 15t平方米，外表平整度不小于10mm，距底座5m内不得开挖井沟：导轨安装垂直度偏差符合标准要求，导杠上下垂直：导向轮紧贴轨架：导轨架顶端自由高度小于，附墙装置的安装应符合生产厂技术要求。

3制动限位、保险'电磁制动性能良好，锥鼓形限速器工作良好，楔块式制动器制动可靠：加节限位开关、上下极限位开关、限速器、干衡保护开关、门保护开关火敏有效：吊笼应有断绳保险和平安钩，平安装置必须灵敏，可靠。门连锁装置有效。4平安防护地面出入口必须搭设符合要求的双层防护棚，每层卸料口必须安装防护门，通道防护措施可靠：钢丝绳磨损、断丝不超标，不准有露芯现象。5机构齿轮、齿条配合间隙符合要求：各连接销连接可靠，螺栓紧固，防松垫圈、垫片及开口销齐全。6电气重复接地电阻值小于 ，供电线路完整，防护装置，漏电保护器装置齐全、有效；在避雷保护范围外。必须安装符合要求的避雷装置。7试验空载、负载试验〔不少于 3个全程〕启动。停止平稳，性能良好。验收意见：施工电梯总高度专职平安员总监理工程师专业技术负责人使用高度验收日期安装班组负责人总包技术分责人悬挂式钢平台验收记录表单位名称工程名称序号验收工程验收内容验收结果1施工方案按标准进行设计和制作，计算书及施工图纸审批手续齐全。2搁置点拉结点搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物结构上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，平台根部应与建筑物作保险连接。3钢丝绳构造上两边各设前后两道钢丝绳，两道中的每道均应作单道受