外科学总论急性肾衰竭（修改）教材

急性肾衰竭

中南大学湘雅三医院泌尿外科曾青AcuteRenalFailureGeneralIdea（1）Definition各种原因所致肾功能损害，在短时间内出现血中代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合症。ARFcomplicatesapproximately5%ofhospitaladmissionsandupto30%ofadmissionstointensivecareunits.GeneralIdea（2）Classification

少尿型急性肾衰竭(Oliguria)

非少尿型急性肾衰竭(Nonoliguria)尿量>800ml/24hGeneralIdea（3）病因（1）肾前性因素（

Prerenal

Azotemia

）：各种原因所致肾血流低灌注：血容量不足（Volumedepletion）心排出量降（Decreasedcardiacoutput）全身性疾病（SystemicVasodilatation）肾血管病变（Renalarterystenosis,embolism,orthrombosis）

病因（2）肾性因素（Intrinsicrenalazotemia

）

肾缺血肾中毒致急性肾小管坏死和肾皮质坏死RenalIschemia（50%），Nephrotoxins（35%）DiseasesInvolvingLargeRenalVesselsDiseasesofGlomeruliAndMicrovasculatureAcuteTubuleNecrosisDiseasesoftheTubulointerstitium

病因（3）肾后性因素（

Postrenal

Azotemia

）：上尿路梗阻—ARF

下尿路梗阻—CRF

急性梗阻与慢性梗阻

发病机制（1）1肾小球滤过率(GRF)减少前列环素

/血栓素

(PGI2/TXA2)内皮素（ET)、NO肾素－血管紧张素系统

发病机制(2）2肾小管功能障碍肾小管低氧性损伤炎性介质释放氧自由基诱发凋亡3缺血－再灌注损害

ATPADP 倚赖ATP的离子转运障碍

AMP肾小管堵塞肾小管细胞坏死clinicalmanifestation（1）(一)少尿或无尿期

少尿：成人<400ml/24h或<17ml/h

儿童<0.5ml/kg/h

婴儿<0.75ml/kg/h无尿：成人<100ml/24h或0ml/12h

ClinicalManifestation（2）1.HomeostaticDisorderofwater，ElectrolyteandAcid-alkaliBalance：水中毒

VolumeOverload高钾血症

Hyperkalemia高镁血症

高磷血症和低钙血症

Hyperphosphatemia

andHypocalcemia低钠血症

Hyponatremia酸中毒MetabolicAcidosis

ClinicalManifestation（2）1.1水中毒体内水积蓄

Bp↑、p↑、心悸、浮肿、心衰肺水肿脑水肿呼吸困难昏迷呕吐主要死亡原因之一

ClinicalManifestation（2）1.2高钾高钾来源：钾排泄↓细胞分解↑细胞内钾外流表现：乏力、神智不清、烦躁、嗜睡心肌纤颤骤停ECG表现为Q-T间期缩短和T波高尖

最重要的电解质紊乱，是ARF常见死亡原因之一

ClinicalManifestation（2）1.3低钠、低氯稀释性低钠肾小管功能当Na<125mmol/l时：表情淡漠疲惫乏力视物模糊运动失调

ClinicalManifestation（2）1.4高镁正常情况下40％经尿排出高镁和高钾同时存在：呼吸麻痹肌力减弱神智障碍心脏停博

ClinicalManifestation（2）1.5高磷低钙抽搐1.6酸中毒原因：代谢产物堆积泌H+障碍钠盐和碱基丢失呼吸深快散发酮味面部潮红胸闷气促软弱嗜睡少尿期的主要病理生理改变之一ClinicalManifestation（3）2．氮质血症（HighCatabolic）:

神智不清恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、呼吸改变、周身散发尿味等

3．全身并发症（GeneralComplicationsofARF）：Gastrointestinal

CardiovascularRespiratoryNeurologicHematologicInfectious

ClinicalManifestation（4）

(二)多尿期（

diuresisstage

少尿期后1-2周，持续约2周）GradualIncreaseinUrineOutput“Post-ATN”DiuresisFallinBUNandScrRecoveryofGFR/Tubulefunction（三）恢复期（TheRecoveryPhase）急性肾功能衰竭诊断和鉴别诊断（DiagnosisDifferentiation）Diagnosis（1）(一)CaseHistoryandPhysicalExamination(二)LaboratoryExamination尿量、尿色尿成分、肾衰管型

尿比重尿钠Diagnosis（2）

(三)血液检查

血肌酐（Bcr)血尿素氮

(BUN)血清电解质测定:K+

、Na+

、Cl－、Ca2＋Mg2＋滤过钠排泄分数肾衰指数Diagnosis（3）（四）特殊检查：

B超X片(KUB)逆行肾盂造影

CTMRI（五）肾穿刺活检(renalneedlebiopsy)对原因不明的急性肾实质性肾衰：肾小球肾炎、血管炎、溶血性尿毒症综合症(HUS)、血小板减少性紫癜(TTP)、过敏性间质性肾炎等DiagnosisDifferentiation

prerenal

azotemia

postrenal

azotemia

Glomerulonephritis/VasculitisHUS/TTPInterstitialNephritisRenalArteryThrombosisRenalveinthrombosis

DiagnosisDifferentiation病史肾前性肾性肾后性补液试验 + － －利尿试验 + － －B超 －－ ＋KUB －－＋逆行输尿管插管 － － ＋尿比重 增加恒定低渗 正常管型 － ＋ －

ManagementofARF(1)

CorrectionofReversiblecausesPreventionofadditionalInjuryMaintainingFluidbalanceManagementofARF(2)

MaintainingFluidbalance

少尿期：量出为入宁少勿多

FluidIntake：

500ml+TheAmountofUrineinThePreceding24Hours

多尿期：2/3or½oftheAmountofUrineinThePreceding24HoursManagementofARF(3）

Nutrition

EnegyIntake:147kj/dDietaryProtein:0.8g/kg.d

CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)

fluid>5L/dManagementofARF(4）Hyperkalemia

K+<6.5mmol/LRestrictionofDietaryPotassiumIntakeK+-BindingIonExchangeResins10%CalciumGluconate10-20ml5%SodiumBicarbonate100-200ml20%Glucose3ml/kg.h+Insulin0.5U/kg.h

K+>6.5mmol/LDialysisManagementofARF(5）MetabolicAcidosis

HCO3－<15mmol/L:5%SodiumBicarbonate100-250mlDialysisManagementofARF(6）OtherElectrolyteDisorderInfectionHeartfailureDialysis血液净化（Dialysis）血液透析(hemodialysisHD)连续性肾替代治疗(co