恶性黑色素瘤护理查房

关于恶性黑色素瘤护理查房第1页，课件共40页，创作于2023年2月目录病史简介相关知识护理问题及措施体检第2页，课件共40页，创作于2023年2月一般情况：床号：22床姓名:xxx性别：男年龄：62岁职业：无业诊断：恶性黑色素瘤术后高血压病第3页，课件共40页，创作于2023年2月病史：2014年5月发现右侧肩背部一蚕豆大小包块，突出表面，可见色素沉着，未重视7月包块进行性增大8月行背部包块扩大切除术，病理示：倾向无色素性恶性黑色素瘤第4页，课件共40页，创作于2023年2月病程第5页，课件共40页，创作于2023年2月病程第6页，课件共40页，创作于2023年2月11月6日入院按期化疗，生命体征正常,既往有高血压病史，未口服降压药，11月8日行"DTIC0.5d1-4+DDP30mgd1-310mgd4"方案化疗，化疗过程无不适主诉，睡眠饮食正常，二便正常。第7页，课件共40页，创作于2023年2月主要检查异常结果：11.7B超示肝脏轻度弥漫性病变

11.8胸部CT结果示右肺上叶后段钙化灶；两肺少许慢性炎症轻度脂肪肝胸10椎体内异常密度灶，考虑椎体血管瘤可能，胸6椎体致密影第8页，课件共40页，创作于2023年2月目录病史简介相关知识护理问题及措施体检第9页，课件共40页，创作于2023年2月一般体检1、生命体征：T：36.3℃P：76次/分R：20次/分BP：123/84mmHgNRS：0分2、全身体检：神智：清楚头发：无脱发视力：正常听力：正常口腔：无义齿、无牙龈出血、黏膜完整肺部：听诊：清音痰鸣音：无心脏：心率：76次/分二尖瓣听诊区：无杂音主动脉第一听诊区：无杂音主动脉第二听诊区：无杂音肺动脉听诊区：无杂音三尖瓣听诊区：无杂音肝脏触诊：肋下未触及胆囊触诊：墨菲氏证（-）脾脏触诊：肋下未触及腹部：触诊：无压痛、反跳痛叩诊：无移动性浊音，叩诊呈鼓音听诊：肠鸣音5次/分大便：1天/次小便：尿频皮肤：全身皮肤未见瘀点瘀斑，右侧肩背部可见一斜行长约10cm手术瘢痕，愈合佳四肢肌力：均为4级，活动度良好第10页，课件共40页，创作于2023年2月专科体检淋巴结检查：全身淋巴结未见明显肿大三、评估检查1、Barthel评分：100分2、Braden评分：22分3、Morse评分：50分第11页，课件共40页，创作于2023年2月目录病史简介相关知识护理问题及措施体检第12页，课件共40页，创作于2023年2月

恶性黑色素瘤

(malignantmelanoma,MM)第13页，课件共40页，创作于2023年2月主要内容1黑色素瘤概述234临床病理分级与分期形成与发病机制黑色素瘤临床表现5治疗与预后第14页，课件共40页，创作于2023年2月黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于30岁以上成年人，90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤的预后多数较差。早期可发生转移，转移部位多见肺、脑，晚期可有淋巴道及血液转移。黑色素瘤和痣有一定相关性，60%的恶性黑色素瘤是由色素痣恶变而来。第15页，课件共40页，创作于2023年2月黑色素的形成第Ⅰ期黑色素体第Ⅱ期黑色素体第Ⅲ期黑素体又称前黑素体期，为椭圆形小体，内有大量微丝并交织成带，尚无黑素形成第Ⅳ期黑素体酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌→多巴色素→5，6—二羟吲哚→5，6—醌式吲哚。黑色素就是5，6—醌式吲哚的规则的聚合体。生成的黑色素又沉着在此颗粒上，形成第Ⅲ期黑素体（又称黑素体期，黑色素在这一阶段开始形成并沉着下来）酪氨酸酶与糖结合成糖蛋白→后者选择性的贮存在此囊泡内→酪氨酸酶开始在囊泡内进行排列、相互融合或个体膨大→形成规则的带状、珊状结构，并自高尔基区向细胞树枝状突方向移行→黑素颗粒的基本结构，称第Ⅰ期（由蛋白、磷脂类物质构成的黑素前质）随着黑素颗粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐渐自生自灭，形成完全成熟的黑素体—第Ⅳ期黑素体（又称黑素颗粒期，完全黑素化的黑素颗粒堆集在细胞浆内）。第16页，课件共40页，创作于2023年2月流行病学是增长最快的恶性肿瘤死亡率高，仅次于肺癌，占第二位白种人发病率高于其他肤色人种。美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%,女性第六位，占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7%。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3%，但是增长迅猛。占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%第17页，课件共40页，创作于2023年2月第18页，课件共40页，创作于2023年2月北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。

第19页，课件共40页，创作于2023年2月病因

紫外线辐射——主要病因；白色人种——高危人群；遗传——高危因素；皮肤黑痣＞20个——风险为3倍；既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5％会发生新的原发性恶性黑色素瘤——风险为900倍。外伤和刺激——易感因素；慢性摩擦——良性痣恶变的相关因素。第20页，课件共40页，创作于2023年2月实验室检查病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除活检为首选。黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S-100蛋白）阳性可协助诊断。尿液检查X线摄片、B超、CT、MRI和放射性核素扫描等检查第21页，课件共40页，创作于2023年2月临床表现早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，

移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结

之间的皮下结节，通过淋巴管转移）远处转移：常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。第22页，课件共40页，创作于2023年2月黑色素瘤和黑痣的区别1.不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。

2.边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。

3.颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。

4.直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。

第23页，课件共40页，创作于2023年2月良恶性黑色素瘤第24页，课件共40页，创作于2023年2月临床分型（1）表浅蔓延型最多见，约占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。（2）雀斑型占10%～15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于60～70岁，女性多见。第25页，课件共40页，创作于2023年2月临床分型（4）肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展（3）结节型为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于背部。（5）特殊性肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬。常伴有局部淋巴结转移。第26页，课件共40页，创作于2023年2月接侵袭深度分级

1级

恶性黑色素瘤位于真皮的基底层2级

扩展到真皮层的上1/3，即真皮乳突3级恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状层边界4级

侵及网状层5级

侵及皮下组织，如脂肪第27页，课件共40页，创作于2023年2月接垂直厚度分级1级

小于0.75MM

2级

0.76～1.50MM

3级1.51～3.00MM

4级3.01～4.50MM

5级大于4.50MM

第28页，课件共40页，创作于2023年2月第29页，课件共40页，创作于2023年2月治疗手术治疗放疗免疫治疗靶向治疗第30页，课件共40页，创作于2023年2月恶性黑色素瘤敏感的化疗药物达卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）长春花碱紫杉醇（PTX）福莫司汀替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防的作用，在许多国家推荐于MM（恶性黑色素瘤）的一线治疗第31页，课件共40页，创作于2023年2月预后与肿瘤浸润深度有关

淋巴结转移情况

病灶部位年龄与性别

手术方式

影响预后的因素包括：根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者，5年生存率为89%，≥4mm者仅25%。无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度≤0.75mm，切除范围距肿瘤边缘2～3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。第32页，课件共40页，创作于2023年2月目录病史简介相关知识护理问题及措施体检第33页，课件共40页，创作于2023年2月恶心、呕吐：与使用化疗药物有关护理目标：患者恶心、呕吐程度有所减轻护理措施：1）鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，食用清凉味淡的食物和饮料2）清除进餐环境中令人不愉快的东西和气味3）遵医嘱予化疗前给予止吐药物4）指导患者进餐后取半斜卧位休息护理评价：患者主诉恶心、呕吐次数减少第34页，课件共40页，创作于2023年2月活动无耐力

:

与长期营养不良，癌肿侵犯有关护理目标：患者能够改善自身的活动状态，每天能进行爬楼活动护理措施：1）进行心理护理，要帮助患者树立积极向上的乐观心态，正确面对疾病。少食多餐，营养丰富，增强体质。

2）指导患者进行适当的活动，当感觉不适时停止活动或降低活动强度3）加强安全护理，防跌倒，防坠床.护理评价：活动耐力增强，每天能从一楼自行到三楼第35页，课件共40页，创作于2023年2月营养失调，低于机体需要量：与摄入量减少、肿瘤代谢消耗增加及脂质代谢改变有关护理目标：个体每日的营养摄入量能满足日常活动和机体代谢的需要，体重改变在正负0.5Kg护理措施：

1）指导饮食护理，解释充足营养的重要性

2）提供少食多餐的饮食，指导患者三餐后漱口，保持口腔清洁。

3）遵医嘱补充营养物质或使用促进食欲的药物4）合理安排护理计划或进餐前后的治疗活动护理评价：患者一日三餐基本都能保证七八分饱，体重改变控制在正负0.5Kg第36页，课件共40页，创作于2023年2月焦虑与恐惧

：与担心疾病预后有关

护理目标：患者能表述生理和心理舒适感增加护理措施：

1）理解同情病人的感受，多于患者沟通，关心，体贴患者，取得患者信任。创造无刺激，