《护理学基础》02 护理程序

第二章 护理程序学习目标能对入院患者进行入院评估，并在老师示教指导后，能填写《入院护理评估表》，确定护理诊断，制定护理计划。第一节概述一、护理程序的概念及发展(一)护理程序的概念1.人人是由身体、心理、社会等方面组成的整体的人；人有基本的需要和各发育成长阶段的需要，并与环境相互作用以求适应；人是护理过程中，在社会和环境中的服务对象。2.环境内环境（包括生理环境和心理环境）外环境（包括社会环境和自然环境）人可适应环境，也可改造环境，同时又受环境影响护理可以创造一个患者适宜恢复或保持健康的环境。一、护理程序的概念及发展3.健康与疾病健康是人对环境的一种积极反应，是指一个人达到身体上、心理上、社会上完满状态健康与疾病是相互关联的一个连续体，人经常在此连续体内变动护理即保持人的身心、社会等方面处在最佳的和谐状态，并可促进人的健康。4.护理护理贯穿于人的生命全过程护理重点是帮助患者对疾病做出积极的反应护士应用护理程序与交流技巧帮助患者与环境保持平衡，达到最佳健康状态护士通过照料患者促使其达到自理；护士预防疾病，维护健康。一、护理程序的概念及发展5.护理程序程序是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。护理程序是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。6.护理程序的五个步骤五个步骤是评估、诊断、计划、实施和评价。（二）护理程序的发展历史

护理程序又称护理过程，是50年代由美国学者提出并逐渐形成的一种新型的、科学的护理工作方式；半个世纪来已被世界各地的护理工作者所接受；80年代初护理程序传入我国。二、护理程序的特点（一）动态、重复、重叠、循环性（二）组织、计划性（三）互动性和协作性（四）创造性（五）以人为中心（六）有理论依据(七）普遍性、适用性三、护理程序的指导意义（一）从护理专业角度看护理程序意义1．临床护理实践2．临床护理管理3．护理教学4．护理科研（二）从患者的角度看护理程序意义（三）从护士角度看护理程序意义第二节护理程序的基本步骤一、评估评估是护理程序的第一步，是指有组织地、系统地收集资料。评估贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序的全过程。（一）资料的收集1.资料的内容2.资料的类型（1）主观资料（2）客观资料一、评估（二）资料的来源1.直接来源2.间接来源（三）收集资料的方法1.观察2.护理体检与身体评估3.交谈4.查阅（四）资料的记录记录资料要及时记录的资料真实客观资料记录二、诊断(一)护理诊断的概念1．定义护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。这些预期目标是由护士负责制定的。根据收集到的资料确定护理诊断是护理程序的第二步。2．护理诊断与医疗诊断的区别二、诊断（二）统一护理诊断名称1.利于不同地区不同医院间的护士交流2.利于护理教学3.利于护理科研4.利于体现护理专业性（三）护理诊断的组成部分护理诊断基本是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。（四）护理诊断的陈述1.护理诊断陈述包括三个要素即PES公式。P—护理诊断的名称。E—相关因素。S—临床表现，主要是症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。2.“相关因素”的陈述使用“与……有关”的方式。3.“知识缺乏”的陈述知识缺乏陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。4．护理诊断举例

（1）护理诊断：体温过低

【定义】个体体温低于正常范围的状态。

【诊断依据】

主要依据：①低温低于正常范围；②怕冷、面色苍白、皮肤冰冷。次要依据：①末梢循环充盈缓慢，甲床紫绀；②汗毛竖立、脉搏增快、血压升高。

【相关因素】①病理生理因素：下丘脑病变、休克等。②治疗因素：药物引起血管扩张，酒精擦浴散热过多。③环境因素：在低温环境暴露时间过长；衣着过少；摄入热量不足；不活动。④年龄因素：新生儿皮下脂肪少、体表散热面积大加之体温调节中枢发育不完善；老年人代谢率低、皮下脂肪少。

（2）护理诊断：营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。【诊断依据】

主要依据：①低于理想体重的20%以上；②营养素的摄入量低于膳食推荐量；③三头肌皮褶厚度，上臂中围均低于正常值。次要依据：①有摄入不足的因素存在；②典型营养不良表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。【相关因素】①病理生理因素：代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；消化吸收障碍性疾病；吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。②治疗因素：口腔手术及药物或射线治疗的胃肠道副反应等。③情境因素：营养知识缺乏，情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；因经济困难、运输障碍或意外事件导致食物缺乏；民俗文化的饮食形态使摄入量过少。④年龄因素：婴儿及儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。（五）医护合作性问题

1.医护合作性问题护理问题分为两大类：（1）一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；（2）一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供检测护理，属于合作性问题。（3）医护合作性问题是指医生和护士共同合作才能解决的问题。2.合作性问题的陈述合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：XXXX”。三、计划计划是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理行动的指南。护理计划的制定需要围绕第二部提出的护理诊断进行。护理计划作为一种框架，为临床实践提供了科学的基础，在其指导下才能保证护理工作有组织的进行。（一）排列优先顺序1.首优问题2.中优问题3.次优问题4.设定优先顺序遵循的原则及注意点（二）制定目标

1.定义（1）目标是护理计划中很重要的一部分，每一个护理诊断都要有相应的目标。（2）目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）得以改变。（3）设定预期目标，使患者在接受护理后，期望其能达到的健康效果，即最理想的护理效果。2.目标的陈述方式目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。（1）主语：主要是患者，还有健康人如孕妇、产妇、患者家属等。目标主语也可以是患者的生理功能或机体的一部分。有时在目标陈述中主语可能会被省略但句子的逻辑主语一定是患者。（2）谓语：即行为动词，指患者将要完成的动作或行为。（3）行为标准：即护理对象完成该行为所要达到的程度。（4）条件状语：是指主语在完成某行为时所处的或所具备的条件。（5）评价时间3.目标的分类（1）短期目标：也是近期目标，指在相对较短的时间内，一般小于7天要达到的目标。（2）长期目标：也是远期目标，是指需要相对较长时间才能实现的目标。（3）将长期目标划分为一系列渐近的小目标，不仅可以使护士分清各阶段的工作任务，也可以因短期目标的逐步实现而增加患者达到长期目标的信心。4.制定目标注意事项（1）目标的主语一定是患者，而不能是护士。（2）一个目标中只能出现一个行为动词，（3）目标应是可观察、可测量、可评价、有时间，其中的行为标准应尽量具体（4）目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。（5）目标应具有现实性、可行性，要在患者能力可及的范围内。（6）让患者参与目标的制定。（三）制定护理措施护理措施是护士为帮助患者达到预定目标或协助患者采取的行动方法。1.护理措施的类型（1）依赖性（2）相互依赖性（3）独立的护理措施2.常见的护理措施内容（四）护理计划成文护理计划成文是指将护理诊断、目标、护理措施和措施依据以一定格式写出来。医院倡导表格化医疗文书书写，表格式书写可以节省护士的书写时间。计划就在短时间内全面地，具体地制定完成。四、实施实施是执行护理计划的过程。是将计划中各项措施变为实践。（一）实施前的准备1.护士将准备给患者实施的措施进行组织2.明确护理措施的实施者3.实施者自身的准备4.确定实施护理措施的时机（二）实施与记录1.实施过程（1）实施过程是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程，使护理诊断能得以解决。（2）实施过程中培养了护士的能力，增长了她们的工作经验。（3）有利于护士和患者之间建立良好的护患关系。（4）评估和评价：执行护理措施的同时，护士及时对患者的病情及患者对疾病的反应进行评估，并对护理照顾的效果进行评价，因此，实施阶段也是评估和评价的过程。2.实施后记录记录要求及时、准确、真实、重点突出，可采用文字描述或填表、在相应项目上打“√”