2023学年完整公开课版帕金森病

myastheniagravis

；MG运动障碍性疾病红河卫生职业学院——王洲敏学习目标【知识目标】1.掌握帕金森病的临床表现、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则。2.熟悉帕金森病的发病机制。3.了解帕金森病的病变部位。【能力目标】1.能对帕金森病人进行诊断及制定治疗原则。2.能对帕金森病的日常生活进行训练指导。【素质目标】利用帕金森病的知识进行有效的医、患、陪沟通。概述概念运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)

随意运动调节功能障碍,肌力&感觉正常病变部位大多与基底节(basalganglia)有关概述两类临床综合征

肌张力增高-运动减少综合征

特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征

特征:异常不自主运动概述基底节神经联系环路：

3个主要神经环路

皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球概述基底节神经联系环路：

3个主要神经环路

皮质-皮质环路:

黑质-纹状体环路:

纹状体-苍白球环路:概述诊断路径——要点提示婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤\核黄疸\脑缺氧或遗传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病myastheniagravis

；MG帕森金病概述基本概念

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)

中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失路易体(Lewybody)形成概述流行病学1.65岁以上人群患病率1000/10万2.随年龄患病率增高3.两性患病率无显著差异，男性略多于女性4.国内资料:65岁以上患病率1700/10万,其中40%~70%未诊断病因及发病机制（一）环境因素嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)可诱发人及灵长类典型帕金森综合征可伴有氧化应激增强，抗氧化功能障碍病因及发病机制（二）遗传因素多为散发性，约10%患者有家族史至少发现23个单基因（Park1~23）与家族性帕金森病连锁的基因位点，6个致病基因被克隆基因易感性可能是发病的易感因素病因及发病机制（三）神经系统老化帕金森病主要发生于中老年人生理性多巴胺能神经元退变,是PD的促发因素病因及发病机制（四）多因素交互作用基因突变基因易感性↑环境因素、神经系统老化氧化应激线粒体功能紊乱蛋白酶体功能障碍炎性/免疫反应钙稳态失衡兴奋性毒性细胞凋亡···黑质多巴胺能神经元变性、丢失病理1.基本病变

病变部位黑质蓝斑

其他受累脑区中缝核迷走神经背核典型病理特点

黑质\蓝斑核含黑色素DA神经元进行性大量丧失(50%~70%)

残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体病理1.基本病变正常脑PD脑

含色素的黑质致密部DA能神经元变性\缺失病理1.基本病变HE染色改良Bielschowsky银染显示含α-突触核蛋白\泛素沉积Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体病理2.生化改变黑质-纹状体多巴胺能通路变性：纹状体多巴胺含量显著减少(>70%)，乙酰胆碱系统功能相对亢进多巴胺递质降低程度与临床症状严重度成正相关1.一般特点临床表现平均发病年龄约55岁男性略多于女性隐匿起病，缓慢进展2.运动症状：呈“N型进展”——静止性震颤(statictremor)临床表现常为首发症状多始自一侧上肢远端静止位时出现或明显，随意运动时减轻或停止典型表现为拇指与示指“搓丸样”动作静止性震颤2.运动症状-肌强直(rigidity)临床表现包括：铅管样强直、齿轮样强直屈曲体姿：颈部、躯干、四肢肌强直肌强直表现2.运动症状-运动迟缓（bradykinesia）临床表现随意运动减少，动作缓慢、笨拙精细动作欠佳“面具脸”语速变慢，语音低调“小字征”小字征2.运动症状-姿势步态障碍（posturalinstability）临床表现早期：上肢摆动减小或消失、下肢拖曳中晚期：小碎步、启动困难、”冻结步态“、前冲步态屈曲体姿3.非运动症状临床表现感觉障碍：嗅觉减退、睡眠障碍自主神经功能障碍：便秘、多汗、溢脂性皮炎、流涎等精神和认知障碍：抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等1.血液、唾液、脑脊液辅助检查常规检查：均无异常少数患者：血DNA基因突变；脑脊液和唾液中α-突触核蛋白、DJ-1蛋白含量改变2.嗅棒及经颅超声——对诊断有参考价值辅助检查嗅觉：可发现早期患者的嗅觉减退经颅超声（TCS）：绝大多数患者黑质回声增强心脏间碘卞胍（MIBG）：早期PD患者总MIBG摄取量减少3.分子影像辅助检查CT、MRI：无特征性改变PET、SPECT：有较高诊断价值左图为正常人DAT显像右上图为H-Y1期患者DAT显像右下图为H-Y4期患者DAT显像4.病理辅助检查外周组织病理可检见α-突触核蛋白异常聚积，有助于诊断（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）诊断及鉴别诊断必备条件：运动迟缓+≥1项肌强直或静止性震颤支持标准：多巴胺能药物治疗明确且显著有效等4项排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项警示征象：共10项（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）诊断及鉴别诊断帕金森病诊断流程（二）鉴别诊断-继发性帕金森综合征诊断及鉴别诊断明确病因可寻，包括感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等。相关病史及相关检查是鉴别诊断的关键。（二）鉴别诊断-遗传变性性帕金森综合征诊断及鉴别诊断亨廷顿病肝豆状核变性多系统萎缩-小脑型（MSA-C）（二）鉴别诊断-多系统变性（帕金森叠加综合征）诊断及鉴别诊断进行性核上性麻痹（PSP）多系统萎缩-帕金森症型（MSA-P）皮质基底节变性（CBD）阿尔茨海默病（AD）（二）鉴别诊断-其他诊断及鉴别诊断原发性震颤抑郁症脑血管病（一）治疗原则治疗1.综合治疗：首选药物治疗+长期管理2.用药原则早期诊断，早期治疗“剂量滴定”尽可能以小剂量达到满意临床效果遵循一般原则，但强调个体化特点（二）早期PD治疗治疗中国帕金森病治疗指南（第三版）（二）早期PD治疗：抗胆碱能药治疗主要是苯海索(benzhexol)主要适用于震颤明显且年轻患者老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用（二）早期PD治疗：金刚烷胺（amantadine）治疗对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有帮助肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用（二）早期PD治疗：复方左旋多巴治疗最基本、最有效的药物对强直、少动、震颤等均有良好疗效活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用（二）早期PD治疗：DR激动剂治疗非麦角类DR激动剂——首选药物目前药物有：普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡副作用与复方左旋多巴相似，但运动并发症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率高（二）早期PD治疗：MAO-B抑制剂治疗作用：阻止脑内多巴胺降解，增加多巴胺浓度药物：司来吉兰，雷沙吉兰协同作用：与复方左旋多巴合用可增加疗效，改善症状波动；单用有轻度症状改善作用胃溃疡患者慎用，原则上禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用（二）早期PD治疗：COMT抑制剂治疗药物：恩他卡朋，托卡朋增加复方左旋多巴疗效、改善症状波动的优点，单用无效托卡朋可致肝功能损害，需注意监测肝功能，尤其在用药前3个月（三）中晚期PD治疗——运动并发症的治疗治疗继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状药物剂量、用法等治疗方案调整等运动并发症的治疗（三）中晚期PD治疗——运动并发症的治疗治疗1.症状波动的治疗可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用其他辅助药物“开－关”现象：可应用长效DR激动剂（三）中晚期PD治疗——运动并发症的治疗治疗异动症的治疗剂峰异动症双相异动症肌张力障碍适当减少复方左旋多巴单次剂量，加用金刚烷胺或氯氮平等依据异动出现时相选用不同调整方案清晨服药前出现足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DR激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片发生于“关”期或“开”期的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量做相应的增减（三）中晚期PD治疗——运动并发症的治疗治疗3.步态障碍的治疗开步及转身困难：MAO-B抑制剂和金刚烷胺可能对少数患者有帮助加强运动练习等可能有益，必要时使用辅助器械，做好防护（三）中晚期PD治疗——非运动症状的治疗治疗睡眠障碍睡眠障碍若与夜间PD症状相关：需加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂，或纠正服药时间，或加用镇静安眠药白天过度嗜睡（EDS）：与疾病严重程度和认知功能减退有关，也与药物应用有关（三）中晚期PD治疗——非运动症状的治疗治疗感觉障碍嗅觉减退最常见，尚无有效措施疼痛或麻木：依据由PD所致、其他疾病或原因引起而选择相应的治疗措施伴有不宁腿综合征（RLS）：入睡前2小时选用DR激动剂或复方左旋多巴等（三）中晚期PD治疗——非运动症状的治疗治疗自主神经功能障碍便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物、应用助便药等泌尿障碍：减少晚餐后摄水量、试用外周

抗胆碱能药等体位性低血压：应适当增加盐和水的摄入量、应用α-肾上腺素能激动剂等（三）中晚期PD治疗——非运动症状的治疗治疗精神障碍若与PD药物相关，则依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂或DR激动剂对经药物调整无效的严重精神症状、意识模糊可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂（四）手术及干细胞治疗——手术治疗治疗手术治疗：早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改善症状，不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可减少剂量帕金森叠加综合征是手术禁忌证