李枫分析：乳头肌室早消融1例

李枫

三维Carto系统指导下的

乳头肌室早消融1例

------操作技术和选择策略

李枫分析：乳头肌室早消融1例病史摘要现病史患者，女性，28岁；以“反复心悸1年”为主诉入院；动态心电图提示阵发性室性心动过速（37/24h）。既往史无高血压，无糖尿病史。李枫分析：乳头肌室早消融1例心电图两种形态QRS左后乳头肌室速？室速多出口？左后分支与左前分支间隔组折返，出口？李枫分析：乳头肌室早消融1例动态心电图

符合左室后组乳头肌室早

李枫分析：乳头肌室早消融1例心脏彩超左室舒张末内径45mmLVEF63％李枫分析：乳头肌室早消融1例诊断和治疗入院诊断心律失常频发室性早搏；短阵室速。治疗策略拟行室早射频消融术

李枫分析：乳头肌室早消融1例标测和消融标测靶点：左室后乳头肌路径:右股动脉使用器械：采用三维电解剖标测Carto3系统导管采用3.5mmSmartTouch泠盐水灌注导管蓝把。导管放置：经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入导管至左心室。建模：采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图

（滤波30-400Hz）标记出关键位点：His束,心尖与基底侧，间隔与游离壁等。李枫分析：乳头肌室早消融1例术中记录主要早搏图形李枫分析：乳头肌室早消融1例李枫分析：乳头肌室早消融1例三维标测——标测室早最早激动点领先体表起始25ms；单极呈qS型；RAO300LAO450李枫分析：乳头肌室早消融1例消融策略如何设置功率和放电时间？

功率设置30~40W；温度43℃；灌注17~20ml/min；

压力10g；单元放电时间90-120S。

20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作。李枫分析：乳头肌室早消融1例消融在最早点处消融，43℃、35W，盐水流速17ml/min，消融有效LAO450RAO300李枫分析：乳头肌室早消融1例进一步标测领先体表起始26ms；单极呈qS型；双极信号前有特殊电位静滴异丙肾上腺素，室早重新出现多出口？导管向乳头肌基部标测。李枫分析：乳头肌室早消融1例联合：起搏标测——二者形态高度一致起搏形态原发形态

起搏标测图：在靶点处起搏均实现了QRS波形态12/12导联一致。李枫分析：乳头肌室早消融1例第2次消融在最早点处消融，43℃、35W，盐水流速17ml/min，消融数秒后，室早消失RAO300LAO450反复使用异丙肾诱发，观察半小时，室早未能诱发。李枫分析：乳头肌室早消融1例术后心电图术后心电图李枫分析：乳头肌室早消融1例小结1.

根据体表心电图形态大致确定是何种乳头肌VA。2.结合影像、三维、起搏标测及激动标测大致确定靶点范围。3.心内标测：激动标测，参考起搏标测结果。4.在靶点附近反复调整导管（1）寻找最早激动点；（2）导管的压力参数，在压力满意且数值稳定时放电消融。（3）当激动通过束支形成折返环时，可能出口远离折返环。李枫分析：乳头肌室早消融1例讨论：左室后组乳头肌室早的标测与消融李枫分析：乳头肌室早消融1例1.LV-PPM后组ECG特征

及如何与ILVT鉴别？李枫分析：乳头肌室早消融1例乳头肌起源的室早/室速的心电图表现1.左室乳头肌分为后组和前组：2.下列表现，高度提示乳头肌室早：V1呈右束支阻滞，QRS波宽>150ms，伴有切迹，V1-V3极向多。后组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴左偏。前组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴右偏。这种心电图表现很容易与传统的分支型室速相互混淆，部分病例通过心电图鉴别困难。李枫分析：乳头肌室早消融1例乳头肌起源的室早/室速的心电图表现3.左室后组乳头肌室早特征：后乳头肌的解剖位置相对靠下、靠左。IIIIIAVF导联负向可以确定为后组乳头肌起源。4.左室前组乳头肌室早特征：前组乳头肌解剖位置相对靠左、靠上。Ⅰ导联与V6导联QRS波呈rs形；Ⅱ导联呈rs或Rs；Ⅲ导联QRS波呈qR，R波有顿挫，也可呈R波伴或不伴顿挫；AVF导联QRs波均呈Rs形；在心电标测上有什么特点?李枫分析：乳头肌室早消融1例2.消融导管位置与解剖位置的定位？李枫分析：乳头肌室早消融1例解剖位置对比和建模?前组乳头肌LAO位李枫分析：乳头肌室早消融1例3.乳头肌室早标测技巧？

（1）靶点图的判断？------靶点是否存在P电位？------如何区别乳头肌电位？李枫分析：乳头肌室早消融1例PMVA患者中仅约一半在乳头肌与心肌交接区记录到浦肯野电位，与分支型室速相比，其浦肯野电位距局部QRS的距离较短（10±17msvs.-29±5ms，P＝0.01）；Doppalapudi等研究结果显示，乳头肌起源室早在所有靶点：窦性心律时可记录到浦肯野电位P领先于局部心室肌电位，但发生室早时局部心室肌电位领先于浦肯野电位P。Yamada认为虽然在PMVA成功消融靶点的局部双极电图能记录到尖峰样电位，但此尖峰样电位代表的是室性心律失常时乳头肌局部的心室电位，而非浦肯野电位。李枫分析：乳头肌室早消融1例3.乳头肌室早标测技巧？

（2）激动标测和起搏标测如何选择？通常对于局灶起源的室早可以采取起搏标测策略。然而，乳头肌起源室早起搏标测并不可靠。（3）乳头肌起源室早起搏标测困难的三种原因

李枫分析：乳头肌室早消融1例

乳头肌起源室早起搏标测困难的三种原因：①.存在共同出口：乳头肌室早起源可能远离乳头肌基底部，但是可能在基底部存在共同出口，因此沿乳头肌柱体起搏可能体表心电图形态表现一致，但是消融有效靶点可能远离其共同出口；②激动邻近组织：由于乳头肌结构复杂，且与周围组织联系密切，很难保证稳定贴靠乳头肌而不激动邻近组织；③有时起搏输出功率不同，起搏形态也可能不同，从而影响判断。李枫分析：乳头肌室早消融1例左室后组乳头肌室早/室速鉴别左后分支型室速，二尖瓣环靠近后间隔处的室早，左侧后室间沟（后十字交叉）邻近部位的室早通过电生理标测，很容易排除这些部位的室早。由于乳头肌基底部较宽大，有时标测很困难。

李枫分析：乳头肌室早消融1例4.左后乳头肌室早消融技巧？（1）消融能量的问题、消融深浅的问题？（2）导管的贴靠判断？

------导管的移位问题？（3）如何避免术后的乳头肌功能失调导致的二尖瓣返流加重？李枫分析：乳头肌室早消融1例4.左后乳头肌室