拨云见日现真章 一例骨髓的MICM整合诊断 山东省立医院 医学检验部

拨云见日，现真章一例骨髓的MICM整合诊断山东省立医院

医学检验部

王倩简要病史姓名:王某某

性别:女

年龄:43岁

职业:工人

民族:汉族时间:2018-09-30主诉：发热、乏力20天。现病史：患者20天前无明显诱因出现咳嗽，并反复出现发热，体温最高38.0℃，伴严重乏力、咳嗽咳痰，少量活动后出现胸闷憋喘，食欲下降，伴恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕，于当地给予“阿奇霉素”、“退热药”治疗后体温下降。患者近来食欲较差，睡眠可，大小便正常，体重近1月下降约5kg。现患者为求进一步诊治，特来我院就诊。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，口唇无紫绀，胸骨压痛（-），腹部平坦，未触及明显包块，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，Murphy征阴性。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。体格检查辅助检查检查1.胸部CT：（1）左肺下叶多发片状模糊影，考虑炎症。2.心影内密度

不均匀，提示贫血，请结合临床。2.血常规3血常规结果：白细胞

：55.38

×10^9/L血红蛋白

：65g/L血小板

：29×

10^9/L原始、幼稚样细胞占85%4一二三以“急性白血病？”，收入我院。细胞形态学骨髓病理免疫分型四五染色体分析融合基因5一细胞形态学（外周血、骨髓）、、（一）外周血形态学瑞氏染色

×10007（二）骨髓形态学瑞氏染色

×1008（二）骨髓形态学瑞氏染色

×10009瑞氏染色×100010瑞氏染色×100011瑞氏染色

×100012•

细胞化学染色POX

×100POX

×100013AS-DCE

×1000a-NBE

×100014a-NAE

×1000+NAF

×100015PA

S

×1000PAS

×100016•

化学染色结果化学染色结果阳性POXPAS阳性AS-DCE部分阳性NAENAFNBE阳性阴性阴性17考虑AML,请结合临床和其他实验室检查。19二骨

髓

病

理、、21三免

疫

分

型、、流式分析Page

1：发

现

R3！流式分析Page

2：分

析

R3！流式分析Page

3：表达髓双表型考虑急性白血病AML（混合表型急性白血病）混合表型白血病（MPAL)①双表型：一群白血病细胞同时表达两个或两个系列以上的标志。②双系列型：同时存在一种以上异常细胞，分别表达不同系列标志。不论是双系列白血病或双表型白血病，均采用特异的术语如B/髓或T/髓来表示存在着两个系列的标志。27如何诊断MPAL？•

无法单靠形态学诊断，必须借助免疫分型来诊断。•

目前最常用的诊断的标准有EGIL（1998）和WHO（2008）。28欧洲白血病免疫分型研究组（EGIL）计分BTM2CD79acCD22cIgMCD3anti

MPOanti

TcR/anti

TcRγ

/1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD117CD13CD33CD10CD650.5TdTCD24TdTCD7CD1aCD14CD15CD64292008年WHO混合表型白血病的标准•

髓系-

MPO-

单核系分化（至少两个：NSE、CD11c、CD14、CD64、溶酶体）•

T系-

cCD3或者mCD3•

B系-

CD19强表达伴下述之一强表达：CD79a、cCD22、CD10-

CD19弱表达伴下述之二强表达：CD79a、cCD22、CD1030四染

色

体

分

析、、45，X,-X,t（8；21）（q22，q22）【20】32五融

合

基

因、、AML1-ETO阳性WT-1基因校正比值增高3637AM

伴重现性遗传学异常AM

伴骨髓增生异常相关改变治疗相关髓系肿瘤AM

，非特定类型（NO

）髓系肉瘤唐氏综合征相关髓系增殖系列未明急性白血病38WH

在20

年，将AM

分为需要另作分类类型和不另作分类（NO

）类型；特定类型是需要进一步分类的类型：——也就是说，从形态学的基本类型中，

依据进一层的检查，分出重现性遗传学异常、病态造血相关改变、治疗相关三个特定类型。不需要进一步分类或不另作特定分类类型：——在分出重现性细胞遗传学异常、病态造血相关和治疗相关的AM

类型后，剩下的AM

因部分临床意义还不明了，故称为不另作分类的或不另作特定分类的AM

（AM

，NO

）类型。39AM

伴重现性遗传学异常AM

伴

t(8;21)(q22;q22.1);

RUNX

RUNX1T1AM

伴inv(16)(p13.1q22

或t(16;16)(p13.1;q22);

CBF

MYH11AP

伴

PM

RARAAM

伴t(9;11)(p21.3;q23.3);

MLLT

KMT2AAM

伴t(6;9)(p23;q34.1);

DE

NUP214AM

伴inv(3)(q21.3q26.2

或t(3;3)(q21.3;q26.2);

GATA2,MECOM*AM

原始巨核细胞

伴t(1;22)(p13.3;q13.3);

RBM1

MKL1暂定类型:AM

伴BC

ABL1AM

伴NPM

突变AM

伴CEBP

双等位基因突变暂定类型:

AM

伴RUNX

突变40无那些突变的病例，形态学发现多系病态造血（定义为至少

个细胞系中病态造血细胞≥5

％），可以作出AM

伴骨髓增生异常相关改变的诊断。MD

的病史仍然是这一类别的纳入标准，存在一种MD

相关的细胞遗传学异常同样也是。但有一个例外：del(9q

已从定义的AM

伴骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常中删除。因为它与NPM

突变或CEBP

双等位基因突变相关，且缺乏明显的预后意义。41那些在细胞毒药物治疗后发生的髓系肿瘤。t-MN可以分为t-MDS、t-AML和t-MDS-MPN，但是伴随的细胞遗传学异常，对于确定治疗和预后很重要，应在最终诊断前予以鉴定。许多t-MN病例显示出癌症易感性基因中的胚系突变，因此，还需要仔细调查家族史以发现癌症易感性。42•AML，NOS有十个类型：——微分化AML；——不伴成熟AML；——伴成熟AML；——急性粒单细胞白血病；——急性单核细胞白血病；——急性原始单核细胞白血病；——急性红系白血病；——急性原始巨核细胞白血病；——急性嗜碱性粒细胞白血病；——急性全髓增殖症伴骨髓纤维化。43可以认为，前八个类型分别相当于FA

分类中的M

、M

、M

、M

、M5

、M5

、M6和M

。必须明白的是在述说这八个类型时已不包含前面介绍的三个细分的所有特定类型，44•

一些通过遗传学或临床特征已经进行分类的，而免疫表型可能存在B/髓或T/髓标志的白血病不包括在MPAL中，在诊断MPAL时应将这些白血病除外。•

例如AML伴t（8；21）、

t（15；17）或者inv（16），AML伴t（8；21）经常表达泛B标志，但不要诊断MPAL。•

白血病伴FGFR1突变的病例不要认为是T/髓白血病•

CML急变期、MDS相关AML和治疗相关AML，即使存在混合表型，仍然需要按前面的分类，不要诊断MPAL45WH

的AM

诊断是分层的，从解决临床诊断到更好地提供预后、指导治疗和探索病理机制纵深发展。一般从血液或骨髓中发现原始细胞增高开始，引出其他的检查及其诊断参数。AM

的特定类型，为从形态学基本诊断的AM

中，经过详细的临床特征分析、仔细的形态学检查以及细胞遗传学和分子学检查，进一步分出治疗相关、重现性遗传学异常和骨髓增生异常相关的AM

。AM

的非特定类型，为经过上述过程分出特定类型后而剩余的类型。46骨髓或外周血原始细胞》20%，一些重现性遗传学异常类型原始细胞可以<20%第三类型有t-AML和t-MDS既往有化疗、放疗史无第一类型重现性遗传学异常AML有重现性染色体异常无重现性染色体异常无分子遗传学检查第二类型伴多系病态造血AML有病态造血细胞第四类型不另做分类AML第五类型系列未明或双系急性白血病符合FAB分型无形态学