一例瘢痕子宫顺产护理查房

汇报科室：产科一例VBAC护理查房目录病例简介重点难点知识拓展概述

概述sketchout01__________瘢痕子宫剖宫产术、子宫肌瘤剔除术子宫畸形矫治术、子宫穿孔修补术[1]

[1]谢幸，孔北华。段涛．妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2018：177.瘢痕形成一期愈合二期愈合剖宫产率居高二胎政策开放瘢痕子宫妊娠分娩有研究表明：我国剖宫产率达46.2%，其中无指征的剖宫产率11.7%，成为世界之最！［2］［2］柳亚芬，米鑫．近5年剖宫产率及剖宫产指征变化的临床分析［J］.中国临床医生杂志，2016,44(4)∶88－89．相关概念成功的剖宫产术后经阴道分娩（vaginalbirthaftercesareansection，VBAC)：包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩择期重复剖宫产（electiverepeatcesareansection，ERCS）剖宫术后阴道试产（trialoflaboraftercesarean-section，T0LAC)。［3］中华医学会妇产科学分会产科学组．剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（２０１６）［Ｊ］．中华妇产科杂志，２０１６，５１（８）：５６１－５６４．［3］ERCS

&VBAC最新观念［3］减少麻醉风险，脏器粘连，静脉血栓，肠胀气，切开愈合不良，痛苦小，恢复快，住院时间短，开销少，新生儿抵抗力强……有子宫破裂的风险传统保守观念安全，减少子宫破裂的风险增加手术相关并发症，增加新生儿病率及病死率，影响产妇愈后和生活质量［3］

中华医学会妇产科学分会产科学组．剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）［Ｊ］．中华妇产科杂志，２０１６，５１（８）：５６１－５６４．

病例简介casereport02__________产妇：孙X；女；28岁；20055主诉：停经39+6周，下腹坠痛5小时诊断：三胎一产妊娠39+6周临产左枕前瘢痕子宫一般资料一般资料四史饮食排泄心理支持2015年因“社会因素”行子宫下段剖宫产一次饮食、睡眠佳大小便正常家庭支持良好体格检查T：36.9℃R：78次/分P：18次/分BP：132/86mmHg身高:163cm体重：70kg神志清双下肢无水肿产科检查风险评分防跌倒/坠床:2/2Braden:22分Caprini:1分Barthel:80分NRS:4分宫高：33cm腹围：100cm胎方位：LOA胎心：140次/分胎膜：存宫颈扩张:4cm

宫缩：40秒/2-3分钟髂棘间径：23cm髂脊间径：26cm骶耻外径：19cm坐骨结节间径：9cm护理评估影像学检查B超：单胎头位双顶径：9.5cm股骨长：7.5cm评估胎儿体重：3300g羊水深度：4.0cm胎盘附着于前壁最薄处肌层厚度：0.2cm实验室检查09-0209-0309-06白细胞计数（109/L）10.2311.829.4中性粒细胞比率（%）79.282.571.4血红蛋白（g/L）111101108红细胞压积34.128.635.5DD二聚体（mg/L）1.88产程进展图64281009：0010：0011：0012：0013：00-3-1135宫口扩大CM先露高低CM×××胎心（次/分钟）142144宫缩（秒/分钟）40/2-340/2胎膜存自破备注11:58分娩时间09-0209:3509-0209:38*09-0211:5609-0211:5809-0610:0009-0210:0509-0212:0509-0311:5809-0216:05急诊入院，未定期产检，予急诊床边B超，示子宫瘢痕最薄处厚度：0.2cm手法助娩＋会阴侧切法，予平产接生宫口开全，胎膜自破，羊水色清，瘢痕处无压痛，指导运用腹压医护共同协助，娩出胎儿，体重3450g，评10分。产妇子宫收缩欠佳，予按摩子宫，遵医嘱于缩宫素静滴后好转，产时出血380ml，观察2h无异常回病房。子宫收缩佳，24h出血：510ml。查血常规示:hb:101g/L，予饮食指导，速力菲口服。产妇恢复可，复查hb:108g/L，予以出院指导，办理出院产妇住院经过胎心142次/分钟，宫缩40s/2-3min，宫口开4cm，胎膜未破。瘢痕处无压痛产妇回室后2h小便自解，畅。子宫收缩好，宫底脐下两指，予产后指导。会阴护理BID。护理问题相关因素护理目标护理措施护理评价有子宫破裂的危险与子宫瘢痕有关子宫不发生破裂1.产前予饮食控制，瘢痕厚度检查2.产时重点观察宫缩情况及产妇的主诉3.产后2-3天宫缩痛明显，观察瘢痕处有无压痛产妇住院期间未发生子宫破裂疼痛与伤口及宫缩痛有关产妇了解疼痛的原因，并掌握减轻疼痛的方法1.向产妇讲解疼痛原因，指导减轻疼痛的方法2.观察伤口愈合情况3.根据产妇的疼痛评分，给予相应措施产妇学会了转移注意力等方法减轻疼痛组织灌注量改变与瘢痕子宫宫缩乏力导致产后出血有关维持有效的血液循环血量，减少产后出血1.监测产妇生命体征的变化2.遵医嘱予补液等治疗3.给予产妇生活护理及基础护理，重视产妇的主诉产妇24h出血量为530ml，生命体征正常，未出现低血压休克等症状有感染的危险

与会阴伤口，产后出血抵抗力降低有关产妇不发生感染1.遵医嘱予会阴护理，指导勤换内衣裤，保持会阴清洁、干燥。2.监测生命体征的变化3.遵医嘱予抗感染治疗产妇住院期间未发生感染，伤口愈合良好知识缺乏缺乏产后保健相关知识产妇了解产后相关饮食、活动、睡眠、卫生，母乳喂养等相关知识1.责任护士每日予知识宣教，并协助其母乳喂养2及时回答产妇问题产妇生活自理，饮食佳，睡眠可，掌握新生儿护理相关技能护理计划

重点难点keyanddifficultpoints03__________AB子宫破裂的观察与处理新生儿产伤的预防护理重点专家共识

VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。改善母儿结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。因此，尽早发现及识别子宫破裂征象十分重要。子宫破裂的征象[4]1.胎心监护异常2.严重的腹痛，宫缩间歇期持续存在3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。4.孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克5.产程中胎先露位置升高6.先前有效宫缩突然停止7.血尿；产前或产后阴道异常出血8.腹部轮廓改变，在以往位置不能探及胎心[4]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.BirthAfterPreviousCaesareanBirth.Green-topGuidelineNo.45[EB/OL].(2015-10-01)[2016-05-10].子宫破裂先兆子宫破裂胎心率异常子宫病理性缩复环下腹部压痛血尿3214适应症禁忌症为子宫体、下段纵切口≥2次剖宫产史前次T或J型切口子宫破裂史、肌瘤挖除史前置胎盘、胎盘植入有严重并发症阴道试产禁忌子宫复旧不良胎儿体重≥4250gVBAC［5-6］

前前次剖宫产指征不存在并发症

只有一次剖宫产史且手术顺利，无头盆不错，无胎儿窘迫

距上次剖宫产时间≥2年

有阴道分娩条件

本次分娩自然发动

产妇没有任何妊娠并发症

产妇及家属有阴道试产的医院，并签署知情同意书

医院具备随时手术、输血和抢救条件

孕晚期超声评估瘢痕肌层连续，无瘢痕缺陷［5］RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.BirthAfterCaesareanBirth.Green-topGuidelineNo.45[EB/OL].(2015-10-01)[2016-05-10].Previous［6］中华医学会妇产科学分会产科学组．剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)［J］．中华妇产科杂志，2016，51(8):561－564．产前评估病史评估该产妇上次剖宫产＞2年，无妊娠并发症01产道评估该产妇骨产道大小正常，软产道无畸形，有阴道分娩条件02瘢痕评估该产妇瘢痕愈合良好，最薄处肌层0.2cm03胎儿大小评估B超评估胎儿大小3300g，孕妇BMI：26.3kg/m204产妇心理及认知评估产妇有TOLAC意愿，SAS评分48分，无焦虑情绪，家庭支持良好05(1)产妇入院即入产房待产，遵医嘱予全程胎心监护（2）宫缩佳，胎心130-158次/分钟、产程进展顺利（3）无血尿、无阴道流血、瘢痕处无压痛（4）产妇生命体征正常（5）协助其2h排尿一次，正常饮食，适当休息。第一产程（1）产妇于10:00宫口开全，宫缩40s/2min、胎心136-150次/min（2）指导其正确使用腹压，（3）瘢痕处无压痛，无血尿，无先兆子宫破裂征象（4）予会阴切开术缩短第二产程，于11:58胎儿娩出第二产程（1）胎儿娩出后，遵医嘱予缩宫素静脉滴注，按摩子宫，以促进宫缩，减少产后出血（2）监测产妇生命体征正常（3）检查胎盘胎膜完整，无软产道、宫颈裂伤，宫腔完整，瘢痕处无裂开。第三产程产程的观察结局该产妇产程中未发生先兆子宫破裂及子宫破裂，瘢痕处无压痛新生儿产伤概念新生儿产伤：分娩过程中新生儿受到机械性损伤引发的受伤情况，其中肩难产是造成新生儿产伤的主要因素［7］。包括①头皮损伤；②软组织损伤；③颅内出血；④脊柱损伤；⑤神经损伤；⑥骨折［8］

新生儿产伤多数程度轻，少数也可能发生严重后遗症，甚至死亡。因此，要重视预防。

［7］李仁兰，王承玲，刘梅，等.自然娩肩法对产伤和新生儿窒息的影响[J].护士进修杂志，2016，31（10）：909-911.［8］张丽文,古航.新生儿产伤的预防[J].中国实用妇科和产科杂志,2016,08（08）:753-756相关因素［8］123母体因素①孕前体重及孕期体重增加：孕期体重增加超标②妊娠期并发症：GDM、过期妊娠、妊娠期高血压等胎儿因素①胎儿大小：巨大儿及体重＜2800g的新生儿②胎先露：各种胎先露异常③其他：遗传、早产等分娩方式①人工辅助器械助产：产钳、胎吸②剖宫产：常见皮肤刀割伤③其他：不恰当的会阴侧切亦有可能造成新生儿产伤［8］张丽文,古航.新生儿产伤的预防[J].中国实用妇科和产科杂志,2016,08（08）:753-756发现产程停滞，及时找出原因，选用正确方式结束分娩，避免胎头长时间受压正确认识产程变化产程持续胎心监测，出现宫内缺氧及时处理预防早产预防胎儿宫内缺氧助产人员勤加练习基本功增强责任心和耐心增强责任心，提高助产技术孕期予运动及饮食指导防治GDM避免过期妊娠根据B超，正确评估胎儿体重预防和识别巨大儿积极治疗泌尿生殖道感染避免劳累及不良刺激创造良好生活环境和健康心态针对特殊病因积极治疗预防早产积极治疗妊娠合并症和并发症胎位不正可行膝胸卧位和外倒转术纠正高危孕妇管理胎位不正的预防产伤的预防［8］［8］张丽文,古航.新生儿产伤的预防[J].中国实用妇科和产科杂志,2016,08（08）:753-756措施评估第一产程：遵医嘱全程胎心监测，观察有无先兆子宫破裂第二产程：选择经验丰富助产士接生，协助产妇屈大腿，顺应宫缩法［9］娩出胎肩。第三产程：新生儿全身体格检查。产伤的预防胎儿：孕周39+6周；估计体重3300g；胎方位LOA产妇：软产道及骨产道正常；无妊娠并发症；孕期体重增长11kg；瘢痕最薄肌层0.2cm,无压痛；有良好的生活环境和健康心态助产士：责任心强，十年工作经验结局查体，该新生儿未发现明显异常［9］谭云欢,洪丹丹，等.顺应宫缩自然娩肩法预防肩难产及新生儿产伤的效果探讨[J].中国医药科学,2017,07（22）:69-74

知识拓展knowledgeextension04__________护理重点知识拓展肩难产VBAC知识拓展相关因素产前的评估与监测产程的监测与管理肩难产的处理肩难产的预测产后的管理VBAC相关因素VBAC成功率无重复剖宫产指征既往阴道分娩史VBAC成功史孕周＜40周白种人产妇进行了充分的知情分娩自然发动母亲年龄＜35岁母亲体质量指数正常大于胎龄儿无阴道分娩史和试产史分娩孕周＞40周高龄前次剖宫产指征为难产母亲肥胖，BMI＞30kg/m2诱导分娩一次剖宫产史二次及二次以上剖宫产史分娩方式咨询选择可紧急剖宫产及抢救的医院分娩地点的选择瘢痕评估及产道评估胎儿大小及孕妇体质量评估宫颈成熟度评估产前综合评估产妇与医生分娩方式达成协议签署知情同意书分娩方式确定分娩方式的确定VBAC产科专科门诊专科医师影像监测助产门诊常规护理强化干预产前监测与评估专科门诊39W如有剖宫产绝对手术指征，选择性剖宫产12W充分告知阴道试产与再次剖宫产的利弊，并书面签署知情同意书，沟通后书面预计患者分娩方式22-24W超声排畸检查以及胎盘位置检查24-28W既往有1次子宫下段剖宫产，本次无并发症的单胎妊娠专科评估32-34W若低置胎盘，超声排除前置胎盘可能，对正常胎盘位置的孕妇进行产前评估，确认分娩方式36W评估母体状态，确认进行计划阴道分娩的可能41W高年资科医师对仍未自然临产的孕妇进行评估助产门诊门诊次数孕周主要评估内容

健康指导内容

第1次第2次第3次12-14W24-28W32-34W(1)TOLAC意愿的基本评估;(2)适应症和禁忌症(1)宫高腹围测量；(2)胎儿生长发育评估;(3)解读孕期检查结果;(4)孕期生活方式评估(1)宫高腹围测量；(2)胎儿生长发育评估;(3)解读孕期检查结果;(4)分娩意愿评估;(5)阴道试产条件的再次评估(1)VBAC基本知识;(2)孕期保健基本知识(1)孕期体重管理：根据孕前体重指导增长范围，避免胎儿过大;(2)孕期营养管理：合理饮食，避免热量摄入过多;(3)孕期适宜运动指导：根据心率、出汗、发热情况维持适宜运动量；(4)孕期自我监护，告知先兆子宫破裂可能体征象。(1)介绍产房环境和助产适宜技术;(2)指导瑜伽球运动;(3)再次告知VBAC的风险，评估胎儿大小，帮助孕妇分析VBAC可行性;(4)孕期自我监护和不良体征的识别;(5)制定分娩计划书，在产妇入产房分娩时进行特殊标记和交接。常规评估与指导助产门诊ABC心理强化干预认知强化干预疼痛强化干预强化干预产前联合访视，向产妇传递TOLAC分娩知识，使其对阴道分娩价值和意义产生全面认识，列举成功案例，帮助其缓解分娩担忧，并对阴道分娩产生积极期待向其家属强调阴道分娩的益处，为产妇提供充分家庭情感支持，降低产妇产前恐惧与焦虑感讲解瘢痕子宫再次剖宫产风险，提供国内外VBAC最新信息，强化其对阴道分娩的认同加强与产妇沟通力度，以图文、动画、真人示范视频、纸质宣传彩页等方式提升产妇阴道分娩知识与技能，帮助其确认自身阴道试产的安全性与可行性，提升阴道分娩信心提前告知产妇阵痛原因及阵痛对分娩的价值，教会产妇在适宜的时机以适宜的方式用力，强调助产人员会全程陪伴其分娩，为其提供阴道分娩安全保障，让产妇感受到来自专业助产者的鼓励、关怀和安全支持入院后与产妇沟通，让其选择喜欢的轻音乐，以转移其分娩疼痛的注意力产程的监测与管理1）临产后患者应禁食，以125ml/l的速度输注平衡液，关注病人的生命体征和主诉。留置导尿，开通静脉通路及备血。开始宫缩后进行持续的胎心监护。注意必须有熟悉VBAC并发症的医务人员在场，严密观察胎儿心率分类及产程进程。2）产程进展缓慢者可使用小剂量宫缩素静滴。3）当产程停滞或抬头下降停滞时可适当放宽剖宫产指征。4）第二产程不宜过长，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。5）发现胎心异常，先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应急行剖宫产，并请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。1）缩宫素：所有指南均改为在分娩时使用水囊或缩宫素加强宫缩并非禁忌，需进行严密监测尤其是存在难产的可能时。使用宫缩素时宫缩频率不应超过10分钟4次，同时进行宫颈的动态评估。2）前列腺素制剂：所有的指南都认为使用前列腺素制剂增加子宫破裂的风险，前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产，可能对子宫瘢痕组织造成影响，消弱其强度，使其容易破裂。3）地诺前列酮：地诺前列酮引产会增加子宫破裂风险，除非在特殊情况下，否则不应该使用。自然临产引产和催产产程的监测与管理产后不建议常规指检探查宫腔，避免使裂开或即将裂开的瘢痕完全穿透若怀疑子宫瘢痕裂开或破裂时，应首选超声检查产程中持续中央电子胎心监护，若发生子宫破裂，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案，确保24小时产科医生、产房麻醉师、新生儿科医生在岗，产房即刻剖宫产手术间随时可用，以保证从子宫破裂到胎儿娩出时间为5-15分钟产后的管理生命体征子宫收缩及阴道流血血红蛋白及红细胞压积VBAC后应持续监测产妇的生命体征2小时，若发生产妇烦躁、心率加快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能若出现子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道检查及盆腔超声检查产后检测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。肩难产的预测肩难产的处理知识拓展2肩难产的预测B妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病孕妇如血糖未得到有效控制，则易形成巨大儿C孕妇骨盆异常，孕妇骨盆狭窄、倾斜度过大、耻骨联合位置过低均可导致胎儿肩部梗阻，发生肩难产。D孕妇过胖或体质量指数过大，使产道软组织增厚，也是肩难产发生的危险因素A巨大儿是发生肩难产的最主要高危因素之一，发生率随胎儿体质量增加而明显增加。肩难产高危因素肩难产的预测正确估计胎儿体质量根据肩难产的各种高危因素，结合孕妇的宫高、腹围、孕产史、妊娠并发症等个体差异，初步预测胎儿体质量孕晚期根据胎儿的双顶径、股骨长、胸围、腹围等估算出胎儿体质量降低巨大儿的发生率进行孕期健康教育，指导孕妇合理营养妊娠期糖尿病孕妇有效控制血糖，避免过期妊娠肩难产的产时预防仔细测量宫高、腹围，根据先露部的高低、腹壁脂肪的厚薄、羊水的多少对胎儿的体质量进行适当增减，正确估计胎儿体质量根据B超，正确判断胎儿大小腹围≥36cm82%为巨大儿腹围≥38cm100%为巨大儿腹围≥39cm胎儿体重多达4500g宫高＋腹围≥140cm胎儿体重约≥4000g双顶径＞10cm,腹围＞33cm，股骨长＞8cm高度怀疑巨大儿胸径-双顶径≥1.4cm胎儿体重多≥4500g胸围-头围≥1.6cm肩围-头围≥4.8cm腹径-双顶径≥2.6cm-GDM胎儿体型发育不匀称，容易造成肩难产腹围/3.14-双顶径＞2.6cm，作为胎儿体型不匀称指标肩难产紧急处理-HELPER通知支持（CallforHelp）-----请求帮助估计是否要作会阴切开(EvaluateforEpisiotomy)--------排空膀胱，增加阴道内操作空间屈曲双腿(Legs-TheMcRobertsManeuver)---------抬高双腿，尽可能使腿接近腹部耻骨上加压(SuprapubicPressure)---------使前肩内收

进入内部操作(EnterManeuver)-------Rubin法/