物理诊断学教学大纲

《诊断学》课程简介一、总学时数二、承担课程教学单位诊断学教研室。三、课程的性质和任务断。为学习临床医学各学科课程奠定基础。四、课程的基本内容和要求察病情的变化，关心体贴病人的疾苦，取得病人的信任和配合。（一）基本理论和基本知识床意义。断疾病的重要作用。制和临床意义。教学、科研、法律依据等方面的重要意义。５．掌握正常心电图各波段与心脏活动的相关性及其正常值；掌握异常心电图的特征。（二）基本技能1．能以规范化手法独立进行系统、全面而有重点的体格检查。初步诊断，写出格式正确、文字通顺字体规范、表达清晰、符合要求的完整病历。掌握心电图机的正确操作。五、必须先修习的课程全部基础医学课程。六、所用教材和参考书籍参考书籍：林传骧.检体诊断学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995WillmsJL，SchneidermanH.Pocketguidetophysicaldiagnosis.Baltimore:Williams&1996。可修改欢迎下载精品Word说明：实验诊断学课程性质和任务、基本内容和要求、学时安排见后。可修改欢迎下载精品WordSwartzMH.TextbookofPhysicalDiagnosis-Historytakingandexamination.Second说明：实验诊断学课程性质和任务、基本内容和要求、学时安排见后。可修改欢迎下载精品Word波拉·斯蒂曼.临床诊断学教程（中英对照）.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995。七、学习安排内容内容理论课实习课合计绪论常见症状基本检查法，一般检查22头、颈部检查235胸廓和肺部检查4610心脏与血管检查6915腹部检查4620脊柱与四肢（自学）22意识障碍，神经系统检查235问诊，病历书写与诊断方法268心电图6612合计384280八、考试成绩的折算方法10%20%70%绪 论一、目的和要求临床思维方法。二、重点和难点学习诊断学的基本要求和学习方法。三、讲授内容和要点诊断学在临床医学中的地位与作用。诊断学的内容。诊断学的学习要领和要求。四、外文词汇diagnosticshistorytakingdiagnosisimpressionphysicalexamination体格检查（物理检查，laboratoryexamination检查，assistantexaminationdifferentialdiagnosis五、复习思考题如何理解诊断学是临床各专业学科的重要基础课程？诊断学包括哪些内容？如何获取全面、真实、客观的病史资料和体格检查结果？可修改欢迎下载精品Word问 诊一、目的和要求掌握问诊的方法和技巧。掌握主要的问诊内容。掌握主诉与现病史的采集要点。熟悉系统回顾问诊要点。熟悉特殊情况的问诊技巧。二、重点和难点重点：问诊的主要内容及主诉与现病史的采集要点。问诊的方法与技巧。三、讲授内容和要点部分疾病仅通过问诊即可基本确定诊断。如感冒、糖尿病等。问诊的方法、技巧及注意事项问诊前过渡性谈话，增加病人的信任感与配合愿望。由主诉开始，逐步深入进行询问，注意问诊的目的，层次与顺序。由简单问题开始，逐渐问及需思考或记忆回答的问题。态度诚恳，耐心启发。避免诱问、逼问及重复提问。避免使用特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血等。注意核实疑问点。问诊的内容入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。主诉：病人的主要症状或体征及其发生以来的时间。如“咽痛、高热2现病史：患病的发生，发展及演变过程，包括：①起病情况与时间。如起病急、缓等。②主要症状的特点。如部位、性质、持续时间和程度等。③病因与诱因。④病情的发展与演变。⑤伴随症状。⑥诊治经过。⑦一般情况：如精神、体力、食欲、睡眠与大小便等。既往史：包括曾患病史、外伤手术、预防注射及过敏史等。系统回顾：按系统询问可能发生的疾病，包括：①呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。②循环系统：心悸、心前区疼痛等。③消化系统：反酸、嗳气、腹胀、腹痛等。④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、尿颜色改变等。⑤造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤出血，肝、脾、淋巴结肿大等。⑥内分泌系统：畏寒、怕热、多汗、乏力、烦渴、多尿、体重改变等。可修改欢迎下载精品Word⑦神经系统：头痛、失眠、嗜睡、晕厥、瘫痪、感觉与定向障碍等。⑧肌肉骨骼系统：肌体肌肉麻木、疼痛、萎缩、关节肿痛、运动障碍、骨折等。个人史：包括①社会经历：出生地、居留地等。②职业及工作条件。③习惯与嗜好：烟酒、饮食等。④冶游史。婚姻史。月经史：记录格式：行经期（天）初潮年龄月经周期（天）末次月经时期（LMP）或绝经年龄生育史。家族史。缄默与忧伤。焦虑与抑郁。多话与唠叨。愤怒与敌意。多种症状并存。文化程度低下或语言障碍。重危，晚期患者。残疾患者。老年人。儿童。精神疾病患者。四、外文词汇inquiry问诊，chiefcomplaints主诉，historyofpresentillness现病史，pasthistory既往史，personalhistory个人史，menstrualhistory月经史，childbearinghistory生育史。五、复习思考题问诊有哪些主要内容？采集现病史时应注意哪些要点？问诊时应注意哪些技巧与事项？可修改欢迎下载精品Word症状学咳嗽、咳痰、咯血、胸痛一、目的和要求掌握咯血的病因、咯血与呕血的鉴别。掌握胸痛的临床表现。熟悉咳嗽、咳痰的病因和临床表现。二、重点和难点咯血与呕血的鉴别。胸痛的临床表现。三、讲授内容和要点简介咳嗽、咳痰的病因。临床意义。简介咯血的病因和临床特点。介绍咯血与呕血的鉴别要点。胸痛的病因。四、自学内容和要点咳嗽与咯血的伴随症状和问诊要点。五、外文词汇cough咳嗽，expectoration咳痰，hemoptysis咯血，trachitis气管炎，emphysema肺气肿，tuberculosis结核，chestpain胸痛。六、复习思考题咯血的临床特点及病因。咯血应如何与呕血鉴别？痰液检查临床上有何重要性。简介胸痛的临床表现。呼吸困难一、目的和要求掌握肺源性呼吸困难的临床表现特点及临床意义。掌握心源性呼吸困难发生的机制和临床表现。可修改欢迎下载精品Word二、重点和难点心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的临床特点。三、讲授内容和要点和临床特点。四、自学内容和要点呼吸困难的伴随症状。五、外文词汇dyspnea呼吸困难，orthopnea端坐呼吸，cardiacasthma心性哮喘。六、复习思考题临床上有哪些原因导致呼吸困难？心性哮喘为什么发生在夜间，有何特点？何谓KussmaulCheyne-stokesBiots腹痛一、目的和要求掌握急性腹痛的病因，熟识慢性腹痛的病因。熟悉腹痛的临床表现。了解腹痛的发病机制。二、重点和难点急性腹痛的病因。腹痛的分析。三、讲授内容和要点1．病因急性腹痛：⑴腹腔器官急性炎症。⑵空腔脏器阻塞或扩张。⑶脏器扭转或破裂。⑷腹膜炎症。⑸腹腔内血管阻塞。⑹腹壁疾病。⑺胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛。⑻全身性疾病所致的腹痛。慢性腹痛：⑴腹腔脏器的慢性炎症。⑵空腔脏器的张力变化。⑶胃、十二指肠溃疡。可修改欢迎下载精品Word⑷腹腔脏器的扭转或梗阻。⑸脏器包膜的牵张。⑹中毒与代谢障碍。⑺肿瘤压迫及浸润。⑻胃肠神经功能紊乱。2．发生机制⑴内脏性腹痛。⑵躯体性腹痛。⑶牵涉痛。3．临床表现⑴腹痛部位。⑵腹痛性质和程度。⑶诱发因素。⑷发作时间与体位的关系。4．伴随症状5．问诊要点⑴腹痛起病情况。⑵腹痛的性质和严重度。⑶腹痛的部位。⑷腹痛的时间。⑸腹痛的伴随症状。四、自学内容和要点腹痛的发生机制和伴随症状。五、外文词汇abdominalpainpainpainpainpainstabbingpain六、复习思考题患者有腹痛，你应从哪几个方面加以分析？急性腹痛有哪些原因？腹泻一、目的和要求熟识腹泻的病因。了解腹泻的发病机理与临床表现。二、重点和难点腹泻的概念，常见病因。三、讲授内容和要点1．概念

可修改欢迎下载精品Word腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。2．病因急性腹泻：⑴肠道疾病：急性感染等。⑵急性中毒。⑶全身性感染：败血症、伤寒等。⑷其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。慢性腹泻：⑴消化系统疾病。①胃部疾病：慢性萎缩性胃炎等。②肠道感染：肠结核等。③肠道非感染性疾病：溃疡性结肠炎等。④肠道肿瘤。⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎等。⑥肝胆疾病：肝硬化、胆石症等。⑵全身性疾病①内分泌及代谢障碍性疾病：甲状腺功能亢进等。②其他系统疾病：尿毒症、系统性红斑狼疮等。③药物副作用。④神经功能紊乱：肠易激综合征等。3．发生机制⑴分泌性腹泻：霍乱等。⑵渗透性腹泻：服用盐类泻药。⑶渗出性腹泻：各种肠炎。⑷动力性腹泻：胃肠功能紊乱等。⑸吸收不良性腹泻：吸收不良综合征等。4．临床表现⑴起病及病程。⑵腹泻次数及粪便性质稀水便－肠炎。脓血便－细菌性痢疾，炎症性肠病，肿瘤。果酱色－阿米巴痢疾。米糖样稀便－霍乱。⑶腹泻与腹痛的关系。5．伴随症状和体征6．问诊要点⑴腹泻的起病。⑵大便的次数和性状。⑶腹泻伴随症状。⑷同食者群集发病的历史。⑸腹泻加重、缓解的因素。⑹病后一般情况变化。四、自学内容和要点腹泻的伴随症状。可修改欢迎下载精品Word五、外文词汇diarrhea腹泻，vomiting呕吐，nausea恶心，constipation便秘，carcinomaofcolon结肠癌。六、复习思考题急、慢性腹泻的常见病因是什么？根据大便性状，你能初步判断属何种病因所致的腹泻。黄疸一、目的和要求掌握三类黄疸的发病机制与鉴别要点。熟悉三类黄疸的临床表现。熟悉正常胆红素的代谢。二、重点和难点三类黄疸的鉴别诊断。三、讲授内容和要点概念由于胆红素代谢障碍，使血液中胆红素浓度升高,引起巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称之黄疸，若血中胆红素浓度升高，而临床上未出现肉眼可见的黄疸，称隐性黄疸。胆红素的正常代谢血清胆红素主要来源有：①衰老红细胞；②旁路胆红素。3．黄疸的病因、发生机制和临床表现⑴溶血性黄疸病因：先天性溶血性贫血；后天性获得性溶血性贫血。退（贫血、缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用，降低了对胆红素的代谢功能。临床表现：黄疸呈浅柠檬色。急性溶血发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿等。慢性溶血贫血、脾肿大等。实验室检查：①血清胆红素增高，以非结合胆红素为主。②尿中尿胆原增多，无胆红素。③粪便深黄色。④其他：贫血、网织红细胞增多，骨髓幼红细胞增生等。⑵肝细胞性黄疸病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可引起。入血，或肝细胞肿胀，小胆管胆栓形成等，致胆汁反流入血。临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，乏力、食欲减退，重者可出血。实验室检查：可修改欢迎下载精品Word①血清总胆红素增高（结合、非结合胆红素均高。②尿中尿胆原正常或增高，尿胆红素阳性。③粪便颜色正常。④肝功能损害。⑶胆汁淤积性黄疸病因：肝内或肝外胆管阻塞。机制：阻塞上方的胆小管、毛细胆管破裂、胆汁反流入血。临床表现：皮肤呈暗黄色、瘙痒，心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查：①血清总胆红素增高，以结合胆红素为主。②尿中尿胆原减少或缺如，尿胆红素阳性。③粪胆素减少或缺如。④血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。⑷先天性非溶血性黄疸系肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌有缺陷所致，黄疸可由结合胆红素或非结合胆红素增高引起。四、自学内容和要点黄疸的辅助检查，伴随症状和问诊要点。五、外文词汇jaundicebilirubinconjugatedbilirubinhemolyticjaundice性黄疸，hepaticjaundiceobstructivejaundice六、复习思考题何谓黄疸和隐性黄疸？结合发病机理鉴别三类黄疸。消化道出血一、目的和要求熟悉呕血、便血的病因。掌握呕血、咯血的鉴别。熟悉便血的临床表现。二、重点和难点呕血与便血的临床表现。三、讲授内容和要点呕血1．概念：上消化道（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病的咯血。2．病因食管疾病。可修改欢迎下载精品Word胃十二指肠疾病。肝、胆、胰疾病。血液疾病。急性传染病。其他尿毒症等。临床以溃疡病最多见，其次为食道静脉曲张和急性胃粘膜病变。3．临床表现成酸化正铁血红蛋白，呈咖啡祥；量多、停留时间短，呈鲜红或暗红色。呕血一般有黑便，但黑便不一定有呕血。呕血量大，大便可呈暗红或鲜红。4．呕血与咯血鉴别。伴随症状便血概念：指消化道出血，血液由肛门排出称之。病因上消化道疾病。小肠疾病。结肠疾病。直肠、肛管疾病。3．临床表现分三类：鲜血便一般指下消化道（回肠下段、结肠、直肠、肛门）色鲜红，停留久，可为暗红色，见于痔疮、息肉、肿瘤、痢疾、血液病等。柏油样便（黑便）肠道内与硫化物结合，形成硫化铁致粪便呈黑色，外观发亮，状似柏油，称之。恶性肿瘤出血。伴随症状问诊要点四、自学内容和要点呕血与便血的伴随症状，问诊要点。五、外文词汇hematemesishematocheziastoolwithoccultblood隐血便，tarrystoolmelenatenesmuslivercirrhosispepticulcer六、复习思考题呕血患者呕血的血液可有几种颜色，为什么会呈咖啡渣色？大便隐血试验阳性，能否完全确定患者有便血？呕血、便血的病因。可修改欢迎下载精品Word体格检查基本检查法一、目的和要求掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。熟悉嗅诊的方法。了解叩诊音的种类。二、重点和难点重点：视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。难点触诊的方法。叩诊的方法和叩诊音的辨别。三、讲授内容和要点1．视诊视诊的概念。2．触诊触诊的概念。触诊的适用范围。触诊的方法：两种：浅部触诊法与深部触诊法。①浅部触诊法的方法与适用范围。a．深部滑行触诊法。b．双手触诊法。c．深压触诊法。d．冲击触诊法。3．叩诊叩诊的概念。叩诊的方法：两种：间接叩诊法与直接叩诊法。4．听诊听诊的概念。听诊的方法：两种：直接听诊法与间接听诊法。5．嗅诊嗅诊的概念。嗅诊的方法。可修改欢迎下载精品Word四、自学内容和要点常见嗅诊气味的临床意义。烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性脑病。五、外文词汇physicaldiagnosispalpationpalpationpercussionresonancetympanyhyperresonance浊音，flatnessauscultationstethoscopeolfactoryexamination六、复习思考题深部触诊法有几种临床常见有哪几种叩诊音？一般检查一、目的和要求掌握一般检查的内容和生命征的内容。熟悉正常及异常体征的临床意义。二、重点和难点一般检查的项目和内容。皮疹、皮肤出血及肿大淋巴结的鉴别。三、讲授内容和要点1．性别、年龄与疾病的关系体征与雌、雄激素的关系及其临床意义。①男性特征与女性特征。②性别与疾病的关系。年龄的判断方法及其与疾病的关系。2．体温①三种测量方法与正常范围：a．口测法，正常值：36.3~37.2℃b．肛测法，正常值：36.5~37.7℃e．腋测法，正常值：36~37℃。②体温的生理波动：24h内相差不超过1℃。③发热及其分度：低热：37.3~38℃；中度发热：38.1~39℃；高热：39.1~41℃；超高热：＞41℃。④体温测量中常见误差原因。呼吸（见肺部检查。脉搏与血压（见血管检查。可修改欢迎下载精品Word3．发育、体型及营养的判断方法发育：以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）判断。成人发育正常的指标。（瘦长型。b．正力型（均称型（矮胖型临床常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。消瘦和肥胖的概念及计算方法。4．通过问诊（思维、反应、情感、计算及定向力）和有关神经反射检查（见神经系统检查）碍程度。面容及表情与疾病的关系性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等、面具面容。体位、姿势、步态与不同疾病的关系常见体位①自主体位。②被动体位。③强迫体位：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位（端坐呼吸位、辗转体位、角弓反张位。7．皮肤的颜色、弹性、皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿等的辨认及临床意义常见病态皮肤颜色有：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着及脱失。常见发疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹及荨麻疹。常见皮肤或粘膜下出血有：瘀点（2mm、紫癜（3~5m、瘀斑（>5m）及血肿（有皮肤显著隆起。水肿程度分三度：轻度、中度、重度。8．腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。局部及全身淋团结肿大的原因与特点：①局部淋巴结肿大常见于：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核及恶性肿瘤淋巴结转移（Virchow淋巴结。②全身淋巴结肿大常见于：急慢淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等。四、自学内容和要点常见几种营养异常状态及临床意义。1．营养不良：消瘦：低于标准体重10摄食障碍：如胃肠病变引起恶心、呕吐等。消化障碍：如肝胆疾病影响消化、吸收等。消耗增多：如肿瘤致恶病质等。220外源性肥胖（单纯位肥胖：一般无异常表现。可修改欢迎下载精品Word内源性肥胖（继发性肥胖：多为内分泌疾病引起。如Cushing综合征等．五、外文词汇vitalsignfeatures面容，positionorthopneaposturegatecyanosiselasticityeruption蜘蛛痣。六、复习思考题一般检查的项目有哪些？生命征包括哪些项目？不同面容、体位的临床意义？皮肤检查的项目有哪些？常见的皮疹与皮肤出血有哪几种？如何正确触诊全身浅表淋巴结（部位、顺序）？触及肿大的淋巴结应注意什么？头、颈部检查一、目的和要求熟悉头、颈部的检查顺序与方法。了解头、颈部正常状态与异常改变的临床意义。二、重点和难点重点：头、颈部检查顺序与方法。难点：颈部血管和甲状腺的检查与判断。三、讲授内容和要点头颅外部的一般检查头发和头皮。动（Musset）等。眼、耳、鼻、口腔的检查及其临床意义眼：检查项目包括：①眼眉：稀疏或脱落的临床意义。②眼睑：睑内翻、下垂、闭合障碍、水肿等。③结膜：检查方法。④眼球：注意：a．b．运动：检查方法。⑤巩膜：注意黄疸与生理性黄色斑块的鉴别。⑥角膜与虹膜的检查。⑦瞳孔：注意其形态、大小，双侧是否等圆、等大，对光及调节反射等。耳：检查项目包括：①外耳：可修改欢迎下载精品Word耳廓是否有畸形、结节、红肿等。B．②乳突：有无压痛。③听力：粗测方法。鼻：包括：①外形及皮肤颜色。②有无鼻翼扇动。③鼻中隔是否明显偏曲。④有无鼻衄。⑤鼻腔粘膜是否肿胀或萎缩，有无过多分泌物。⑥鼻窦：压痛的检查方法。口腔：包括：①口唇：颜色变化：苍白、发绀等；干燥、皲裂、疱疹等。②口腔粘膜：颜色、有无溃疡、麻疹粘膜斑、出血点（粘膜疹）等。③牙齿：龋齿、残根、缺牙和义齿等。④牙龈：注意色泽改变，有无出血等。⑤舌：感觉、运动和形态的变化。⑥咽部及扁桃体：a．Ⅱ度：超过咽腭弓者。３．颈部检查颈部的外形与分区、姿势与运动。颈部活动受限与强直的临床意义。颈部皮肤与包块的检查。颈部血管：①颈静脉怒张的判断方法及临床意义。②颈动脉明显搏动的判断及临床意义。③颈动脉与颈静脉搏动鉴别方法。④颈部血管杂音及其临床意义。甲状腺：①甲状腺的检查方法：a．视诊：大小和对称性。b．c．②甲状腺肿大的分度：I度：不能看出肿大但能触及者；Ⅲ度：＞胸锁乳突肌外缘者。③甲状腺肿大的临床意义。气管：①气管的检查方法。②气管移位的临床意义。四、自学内容和要点眼的功能与眼底检查：可修改欢迎下载精品Word眼的功能a．视力：中央视力与周边视力。b．色觉：异常分为色弱和色盲。眼底检查：观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限的变化。五、外文词汇skulleyelidsconjunctivaexophthalmoscornearingaccommodationreflexaudationnasalaleflapepistaxis鼻衄，nasalsinusgumsoralpharynxthyroid六、复习思考题瞳孔检查的内容有哪些？其临床意义？扁桃体肿大如何分度？颈部检查的项目有哪些？何为颈静脉怒张？其临床意义？甲状腺肿大如何分度？怎样检查气管移位？气管移位的临床意义？胸廓及肺部检查一、目的和要求掌握视、触、叩、听四种基本方法在胸部检查中的应用。掌握肺部异常体征及临床意义。熟悉胸部常用体表标志。二、重点和难点重点：胸部检查的方法和异常体征的临床意义。难点：异常体征的判别。三、讲授内容和要点1．胸部的体表标志锁骨中线、肋间隙、脊柱棘突、肋脊角、肩胛线等重要的体表标志。肺和胸膜的界限。2．检查胸壁的静脉、皮下气肿、压痛和肋间隙的方法及临床意义。正常胸廓与异常胸廓的类型及体检特征。3．肺和胸膜点。触诊：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的方法和判别。叩诊：①叩诊的方法，重点介绍间接叩诊法的指法。②肺部正常叩诊音和异常叩诊音。可修改欢迎下载精品Word③肺界的叩诊和肺下界移动叩诊的方法。④肺部异常叩诊音的临床意义。听诊①肺部听诊的方法。②肺部正常呼吸音的部位、音调、音响和时相等听诊特点。简介三种呼吸音产生的机制。重要性。④啰音的类型，特点、产生机制和临床意义。⑤语音共振的检查方法意义。四、自学内容和要点呼吸系统常见疾病的体征特点。如大叶性肺炎、肺气肿、肺不张、胸水、气胸等。五、外文词汇sternalangle胸骨角,intercostalsspace肋间隙，midclavicularline锁骨中线，subcutaneousemphysemabarrelchesttachypneabradypneathreedepressionssignfremitusbronchovesicularbreathsoundbreathsoundrale六、复习思考题常用的体表标志有哪些？胸壁与胸廓有哪些检查内容？乳房触及包块时应注意哪些特征？肺部叩诊音有哪些？其临床意义如何？肺部听诊的内容？干湿啰音的听诊特点？肺部异常听诊音的临床意义？语音震颤与语音共振的临床意义如何？呼吸系统常见疾病的体征有何特点。可修改欢迎下载精品Word心脏、血管检查第一次课心脏的视诊、触诊、叩诊及听诊一、目的和要求掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的要点。掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊的主要内容及检查方法。熟悉心脏搏动的正常位置及其改变。熟悉心脏各种震颤的临床意义。熟悉心脏正常浊音界的大小及其改变的临床意义。熟悉心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及心率、心律、心音、额外心音的听诊。了解心前区异常搏动的临床意义。了解额外心音内容及临床意义。二、重点和难点1．重点⑴心尖搏动的正常位置及其改变（视诊。⑵心尖搏动及心前区搏动（触诊。⑶心浊音界的叩诊及其正常值，心脏浊音界改变。⑷心脏的心音、心率、心律的听诊。2．难点⑴心前区异常搏动（望诊。⑵心脏各种震颤的特点及临床意义。⑶正常心音及其产生机理，第一心音与第二心音的鉴别，附加心音。三、讲授内容和要点1．心脏检查的基本方法及注意事项：在临床上具有重要意义。⑵检查的注意事项：①一般采取仰卧位或坐位。②环境应安静，光线来自左侧，室温不低于20℃。③受检者应充分坦露胸部。④检查者应全神贯注，按规范手法仔细检查。⑤认真作好检查记录。2．心脏的视诊：⑴要点：①检查者站在病人右侧。②两眼与病人胸廓同高观察心前区异常搏动和隆起。③双眼视线与心尖区呈切线位置观察心尖搏动。⑵内容：可修改欢迎下载精品Word⑵叩诊的内容：①正常心界：主要是指心脏相对浊音界，见表：⑵叩诊的内容：①正常心界：主要是指心脏相对浊音界，见表：锁骨中线至前正中线的距离=8—10cm。②心脏浊音界改变的原因、特点及临床意义：及升主动脉瘤，心包积液。巨大肿瘤。心脏的听诊：⑴要领：环境安静，思想集中，方法规范，认真仔细。⑵内容：①心脏瓣膜听诊区：传统的为四个瓣膜五个区：a.二尖瓣区（心尖区）可修改欢迎下载精品Word正常人前胸左右对称。异常情况：有心前区隆起和凹陷——先心病，儿童时期患风心病、大量心包积液，鸡胸、漏斗胸。②心尖搏动a.50.5-1.0cm2.0-2.5cmb.心尖搏动的位置，强度及范围的变化：受生理及病理条件的影响。c.心前区异常搏动：见于胸骨左缘第2肋间，第3-4肋间，剑突下，胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝等部位，异常搏动的临床意义。心脏的触诊：⑴要点：检查者常用右手，以全手掌，手掌尺侧或食指，中指和环指并拢以指腹触诊。强点的位置，并注意心搏的强弱，速度及节律。方法有：者为舒张期震颤。利用颈动脉搏动，紧随颈动脉搏动发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。利用心音，紧随第一心音发生者为收缩期震颤，紧跟第二心音发生者为舒张期震颤。③心包摩擦感：通常于胸骨左缘第四肋间较易触及，坐位时或深吸气后，更易触及。⑵临床意义：心脏触诊与视诊有密切联系，互相应证。4．心脏的叩诊：用以确定心界判定心脏大小，形状的一种方法。⑴叩诊要领：①遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。②采取适当手法：心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊扳指与心缘平行（即与肋间垂直。病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊扳指与心缘垂直（即与肋间平行。③叩诊力度适中，根据病人胖瘦而定，用力要均匀。右（cm）肋间左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9主动脉瓣区（2）肺动脉瓣区（2）第二主动脉瓣区（胸骨左缘第3，4）三尖瓣区：剑突下端左缘（胸骨左缘第4，5）②听诊的顺序：二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。③听诊的内容：心率：以每分钟的心搏次数表示。正常人心率范围60-100/分。心律：注意是否规律：正常人心律规则，也有窦性心律不齐。听诊发现的最常见心律失常是早搏，房颤。(a)心音有四个：按出现的先后命名为SSSS1 2 3 4(b)四个心音产生的机制及特点：S（第一心音）——出现在心室收缩早期，产生主要是由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，1瓣叶突然紧张引起的振动而产生，还有其他原因也参与。其特点：调低钝、较响、历时0.1秒，与心搏同时出现，在心尖部听诊最清晰。S(第二心音)——出现在心室舒张开始，产生主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关2闭引起的瓣膜振动所产生，还有其他原因也参与。其特点：调高而清晰、强度低，历时0.08秒，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清楚。搏动，当心尖搏动向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。比较主动脉瓣区及肺动脉瓣区第二心音的强度。S（第三心音）——0.12-0.183盈时血液冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。其特点：调低弱，似为S之回声，持时短0.04秒，心尖部及其内上方较清晰，仰卧，左侧卧，呼气2末较清晰，多见于青年、儿童，成人一般听不到。S（第四心音）——出现在舒张晚期，在S0.14 1其特点：低调、沉浊很弱，在S之前，在心尖部及其内侧听。1心音的改变：包括心音的强度、性质的改变及心音分裂。心肌收缩力与收缩速度有关。其改变包括心音增强、减弱。(c)心音分裂：S分裂——即二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大，见于右束支传导阻滞、右心衰竭、肺动脉高压、1Ebstein畸形。S分裂——即主动脉和肺动脉瓣关闭时间差异加大。有生理分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂之2分。(a)舒张期额外心音：奔马律——由病理S和/或S与原有的S、S构成的三音律或四音律，通常称为奔马律。分早期奔马3 4 1 2律、晚期奔马律及重叠奔马律。开瓣音——在二尖瓣狭窄时S后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。提示瓣膜弹性和活动好。2心包叩击音——见于缩窄性心包炎。肿瘤扑落音——见于心房粘液瘤。(b)收缩期额外心音——有收缩期喷射音和喀喇音。(c)可修改欢迎下载精品Word四、自学内容和要点心尖搏动改变（位置、强度及范围）的原因。心前区震颤与心脏杂音的一致与不同点。S强度改变的机理及S1 2 25.额外心音产生的机理及特点、临床意义。五、外文词汇apicalimpulsesarrhythmiafibrillationdeficitsplittingofheartsounds六、复习思考题第二次课 心脏听诊部分之二——心脏杂音、心包摩擦音一、目的和要求掌握心脏杂音听诊的要点。掌握杂音的临床意义。熟悉杂音强度的分级。熟悉杂音各心瓣膜区出现的特点及意义。了解心包摩擦音的产生机制及特点。二、重点和难点1．重点:⑴心脏杂音产生的机制。⑵心脏杂音听诊的要点。2．难点⑴心脏杂音的临床意义。⑵心包摩擦音听诊的要点。三、讲授内容和要点心脏杂音的概念⑴是指除心音和额外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。⑵心脏杂音的特点：持续时间长、性质特异,可与心音分开或连续,甚至掩盖心音。⑶由于杂音的不同特性,对某些心脏病的诊断有重要意义。可修改欢迎下载精品Word杂音产生的机制：正常人血液在血管内向前流动呈层流状态,不产生声音.当血液由层流变为湍流(骚动血流),进而形成旋涡、撞击心壁、瓣膜腱索或大血管壁使之产生振动,而在相应部位听到声音即杂音.具体机制有以下6点：⑵血液粘稠度降低:血液稀释,阻力减低,极易发生旋涡而产生杂音,见于中、重度贫血。⑶瓣膜口狭窄或关闭不全:由于血流通过狭窄或关闭不全部位产生旋涡而出现杂音。见于：①器质性狭窄：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄。②相对性狭窄：由于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄。③器质性关闭不全：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。④相对性关闭不全：左室扩大引起的二尖瓣关闭不全,右室扩大引起的三尖瓣关闭不全。损,动脉导管未闭。⑸心腔内漂浮物：由于乳头肌或腱索断裂,断端在心腔内摆动,干扰血流,产生旋涡而引起杂音。⑹血管腔扩大或狭窄：动脉瘤血液流入扩张部位时发生旋涡,产生杂音。3．杂音听诊的要点：如杂音在心尖部最响 提示二尖瓣病变。杂音在胸骨下端最响 提示三尖瓣病变。⑵时间：不同时期出现的杂音,常反映不同的病变。①要区分杂音出现的时间：按心动周期的变化一般分收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。如同在心尖部听到的杂音：在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，提示二尖瓣狭窄。②要分清是在早期、中期、晚期和全期杂音：如二尖瓣狭窄的杂音 出现在舒张中、晚期二尖瓣关闭不全的杂音 为全收缩期杂音。主动脉瓣狭窄的杂音 为收缩中期的杂音。主动脉瓣关闭不全的杂音 在舒张早期出现。由此可见，区分杂音出现的时期对判定病变有重要意义。③舒张期和连续性杂音均为病理性杂音。④收缩期杂音则有器质性和功能性两种，应加以区别。①音色 常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样（滚筒样、叹气样（灌水样、机器样、乐音样、鸟鸣样（鸥鸣、雁鸣）等。②音调 分柔和、粗糙两种。一般而言，功能性杂音较柔和，器质性杂音多较粗糙。③根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变如心尖区舒张器隆隆样杂音 是二尖瓣狭窄的特征。主动脉瓣区叹气样杂音 为主动脉瓣关闭不全的特征。机器样杂音 见于动脉导管未闭。具有音乐性质的杂音 多见于瓣膜穿孔，乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎。导。故根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质。如二尖瓣关闭不全时 收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣狭窄是 舒张期杂音较局限。⑸强度：可修改欢迎下载精品Word①杂音和强度取决于下列因素：a.狭窄程度---狭窄越重、杂音越强，但极度狭窄时杂音减弱、消失。b.血流速度---速度越快、杂音越响。c.压力阶差---狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越响。d.收缩力---心力衰竭时，心肌收缩力减弱、杂音减弱，心衰纠正后就，心肌收缩力增强，杂音增强。②杂音强度通常采用Levine6级分级法，见下说明：级---最轻，很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到。级---轻度，较易听到，不太响亮，无震颤。级---中度，明显的杂音，较响亮，无或可能有震颤。级---响亮，有震颤。级---很响，杂音很强且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到，明显震颤。级---最响，杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到，有强烈震颤。③杂音的记录方法：杂音的级别为分子，6级分类为分母。如：响度2级可计为2/6级杂音。一般而言2/6级以下的杂音多为功能性，常无病理意义，3/6级和3/6级以上的杂音多为器质性，具有病理意义。⑹体位、呼吸和运动对杂音的影响：①体位对杂音的影响：某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显。闭不全杂音减弱。判定杂音。如深吸气时---使右心发生杂音增强。深呼气时---使左心发生的杂音增强。Valsalva动作---使左、右心室发生的杂音均减弱。③运动对杂音的影响：运动时心率增快，循环血量增加和加速，心排血量增加可使器质性杂音增强。4．杂音的临床意义：杂音对判断心血管疾病有重要的意义。⑴舒张期杂音绝大多数为器质性杂音。⑵收缩器杂音分为功能性和器质性，两者鉴别有重要意义。功能性和器质性杂音的鉴别鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉区或心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样、常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般在3/6级以下常在3/6级以上震颤无3/6级常有传导局限、传导不远沿血流方向传导远而广⑶按杂音发生的时期了解各瓣膜区杂音的特点及意义：①收缩期杂音：包括以下：可修改欢迎下载精品Worda.二尖瓣区；b.三尖瓣区；c.主动脉瓣区；d.肺动脉瓣区；e.其他。各瓣膜区二尖瓣区

功能性

常见病变发热、贫血、甲亢扩张性心肌病风心病

听诊要点呈吹风样，柔和，2/6级，时限较短，局限原因去掉后杂音消失呈吹风样，柔和，不远传呈吹风样，调高，较粗糙，常在3/6级以上，持时长，占全收缩期，掩盖S，常向左腋下传导，1吸气弱呼气强，左侧卧位更明显三尖瓣区 相对性主动脉瓣区器质性肺动脉瓣区功能性相对性器质性

右室扩大 与二尖瓣关闭不全（二漏）相似，但杂音吸气增强，呼气时减弱三尖瓣关闭不全 与二尖瓣关闭不全时相似主动脉瓣狭窄 杂音为喷射性吹风样，呈菱形不掩盖S，粗糙，1常伴震颤，向颈部传导主动脉粥样硬化，高血压病较柔和，一般无震颤，常可沿胸骨右缘向下传导，伴有A亢进2健康儿童、青少年 柔和，吹风样，调低，不传导，常为2/6级以下，卧位时明显二狭、房缺时 与功能性略同先天性肺动脉瓣狭窄 呈喷射性，响亮易粗糙，为3/6级或3/6级以上，常伴震颤，P2

常减弱伴分裂，向上下肋间，左上胸骨左缘第3~4肋间

器质性

胸传导VSD时 响亮而粗糙，3/6级以上，伴震颤向心前区传导室间隔穿孔时 杂音突然出现，其特点同VSD时，且常伴有奔律②舒张期杂音：各瓣膜区二尖瓣区

杂音性质器质性

常见病变

听诊要点心尖区最响，为舒张中晚期，呈隆隆样，先递减后递增，调低较局限，常伴有震颤及S1

增强，杂相对性

相对性二尖瓣狭窄

音前可有开瓣音由于主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄，而产生AustinFint早期杂音，无震颤三尖瓣区

器质性器质性

三尖瓣狭窄 呈隆隆样，吸气时增强，局限于胸骨左缘4~5肋间风湿性主动脉关闭不全呈叹气样，舒张早期出现呈递减型，在胸骨左缘第3肋间最清楚，向下传导，可达心尖区，坐位前倾易听到，呼期末屏气时杂音增强肺动脉瓣区 相对器质

肺动脉扩张，肺源性心呈递减型，为吹风样或叹气样，在胸骨左缘第2脏病 肋间最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时极少见 强，此杂音称为GrahamSteell杂音③连续性杂音：是由同一异常血流引起，常见于动脉导管未闭。听诊要点：在S后不久开始持续整个收缩器和舒张期呈大菱形杂音，高峰在第二心音处，S不易听到，1 2粗糙，响亮而嘈杂，呈机器样杂音即Gibson杂音。最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部，肩胛区传导，常伴有震颤。⑴常见于心包炎，急性心肌梗死，尿毒症，SLE等。⑵听诊特点：性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，与呼吸无关，在胸骨左缘3，4肋间最响，坐位前倾更明显。可修改欢迎下载精品Word四、自学内容和要点5二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别。心包摩擦音产生机制及特点。五、外文词汇cardiacmurmurs心脏杂音，systolicmurmurs收缩器杂音，diastolicmurmurs舒张期杂音，continuousmurmurs连续性杂音，pericardialfrictionsound心包摩擦音。六、复习思考题心脏杂音的概念及产生机制是什么？心脏杂音听诊的要点有哪些？简要说明。心脏杂音的临床意义如何理解？举例说明。功能性与器质性杂音的鉴别。心脏杂音强度的分级如何？二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别？何谓连续性杂音？有何临床意义。8．何谓AustinFlint9．心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别。第三次课血管检查、循环系统常见疾病的主要症状和体征一、目的和要求掌握血管检查的内容并认识其重要性。掌握血压、脉搏的检查方法及血压变动的意义。掌握二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的主要症状和体征。熟悉血管检查的具体方法。熟悉主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全的主要症状和体征。了解脉搏的波形。了解心包积液的主要症状和体征。二、重点和难点重点：⑴脉搏的检查的内容及其方法。⑵血压的测量方法及血压变动的意义。⑶二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的症状和体征。2．难点：⑴血管检查的方法，尤其是血管杂音及射枪音的检查。⑵心包积液的症状和体征。三、讲授内容和要点血管检查1．可修改欢迎下载精品Word脉搏：⑴脉率：可因年龄、性别、体力活动和精神情绪状态不同而有一定范围的变化。①正常情况：60~10072分。90/130/55~60/分。女性较男性为快，白昼较快，夜间睡眠较慢，餐后，活动后或情绪激动时增快。②病理情况下：不同疾病和不同时期脉搏可增快或减慢。如：心衰、休克、甲状腺机能亢进等脉搏增快。病态窦房结综合征，伤寒等脉率减慢。③脉率与心率情况：正常人脉率与心率相等，某些心律失常时，脉率少于心率即脉搏短绌。⑵脉律：脉搏的节律是心搏节律的反映。（。②心律失常时：脉搏不整有重要意义。如心房纤颤时---有脉搏短绌。Ⅱ度房室传导阻滞时---有脱落脉。⑶紧张度：脉搏的紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关。⑷强弱：决定于心搏出量，脉压和周围血管阻力大小。如洪脉---因心搏出量增加，脉压增大，周围动脉阻力减低时出现脉搏强而振幅大，见于甲亢。如细脉---与上相反，见于休克。⑸波形：利用脉搏示波描记。①正常脉搏波形---由一升支，波峰和降支构成。②水冲脉---脉搏骤起骤落，见于主动脉瓣关闭不全。③迟脉---升支迟滞，波顶平宽，降支亦迟缓，见于主动脉瓣狭窄。④重搏脉---正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰。见于伤寒等。⑤交替脉---脉搏节律正常而强弱不等交替出现，是左室衰竭的重要体征。⑥奇脉---指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。是左室排血量减少所致。见于心包填塞时。⑦脉搏消失时---同时该部位血压也测不出，见于严重休克及多发性大动脉炎。⑹动脉壁的状态：①正常人动脉壁光滑，柔软，并有一定弹性。②一般触诊颞动脉，桡动脉等浅表动脉。③动脉异常状态：如硬化呈条状，硬，迂曲和呈结节状。3．血压：为重要的生命体征⑴测量方法有两种：直接测量法和间接测量法。其标准如下：类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压160-179100-1093级高血压≧180≧110单纯收缩期高血压>140<90亚组：临界收缩期高血压可修改140-149欢迎下载精品Word<90血压变动的意义：①高血压：≧140/90mmHg②低血压：血压低于90/60-50mmHg，主要见于休克，心梗，心衰等。③两上肢血压不等：两上肢血压相差≧10mmHg，主要见于多发性大动脉炎等。④上下肢血压差异常：20-40袖带法。下肢血压等于或低于上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。⑤脉压增大和减少：>40mmHgB.<30mmHg，主要见于主动脉瓣狭窄等。4.血管杂音及射枪音：⑴静脉杂音①由于静脉压力低，不易出现显著压力阶差和漩涡，故杂音多不明显。②临床有意义的有颈静脉嗡鸣音和腹壁静脉嗡鸣音。⑵动脉杂音---多见于周围动脉，临床常见的有：①甲亢时，颈部血管连续性杂音。②多发性大动脉炎时，可在累及部位闻及收缩期杂音。③肾动脉狭窄时，在上腹及腰背部听到收缩期杂音。⑶射枪音：在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪的声音，主要见于主动脉关闭不全。⑷毛细血管波动征：①正常人毛细血管搏动极难看出。②病理情况如脉压增大时，则可出现毛细血管波动。主要见于主动脉瓣关闭不全。循环系统疾病的主要症状和体征二尖瓣狭窄⑴症状：主要为劳力性呼吸困难，偶可出现夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血。⑵体征：①视诊：二尖瓣面容，心搏略向左移②触珍：心尖部触及舒张期震颤③叩诊：中度以上狭窄，心界稍向左扩大，心浊音区呈梨形④听诊：a.特征性改变：为心尖区听到较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位更清晰。亢进，开瓣音，P亢进和分裂1 2二尖瓣关闭不全⑴症状：①轻度二尖瓣关闭不全病人可无症状②中重度者可有乏力感，心悸，活动后气短⑵体征：①心尖搏动向左下移位，②触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性，③叩诊：心浊音界向左下扩大，后期可向两侧扩大，④听诊：最主要的体征是心尖区吹风样收缩期杂音为3/6（或）左肩胛下角传导。可修改欢迎下载精品Word3．主动脉瓣狭窄⑴症状：主要由头晕，甚至晕厥，可有心悸，乏力，心绞痛。⑵体征：①视诊：心尖搏动增强，位置正常或向左移。②触珍：心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右缘第2肋间可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。③叩诊：心界可正常，或向左下扩大。④听诊：a.特征性体征为胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，为3/6级以上，向颈部传导。b.主动脉瓣区第二心音减弱，S反常分裂，有时可听到S。2 44．主动脉瓣关闭不全⑴症状：心悸，头晕，心绞痛。⑵体征：①视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。②触珍：心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动。③叩珍：心浊音界向左下，心腰凹陷，心浊音区呈“靴形”。④听诊：a.b.如有相对性二尖瓣狭窄可出现AustinFlint⑤其他：由于脉压增大，而出现由水冲脉，明显颈动脉波动，点头运动，毛细血管搏动，射枪音和Duroziez双重杂音等体征。四、自学内容和要点1．脉搏波形的几种表现及形成机理。2．Duroziez双重杂音产生的机制。3．毛细血管搏动征的检查方法。4．心包积液的症状和体征。五、外文词汇droppedpulse脱落脉，waterhammerpulse水冲脉，pulsepressure脉压，venoushum颈静脉的嗡鸣，capillarypulsation毛细血管搏动。六、复习思考题心包积液时有哪些症状和体征？可修改欢迎下载精品Word腹部检查（一）一、目的和要求了解腹部的体表标志与分区。掌握腹部触诊的方法，触诊的内容，临床意义。熟识腹部望诊的内容，临床意义。二、重点和难点全腹膨隆，胃肠型和蠕动波的临床意义。腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、振水音等检查的方法，临床意义。三、讲授内容和要点1．腹部的体表标志与分区标志：剑突肋弓下缘腹中线脐腹股沟韧带髂前上棘十二肋骨肋脊角分区：九区法四区法七区法各区脏器分布（略）2．望诊腹部外形健康正力型成年人平卧时腹部平坦（腹壁、肋缘及耻骨在同一水平面和略低凹（童、肥胖者，腹部低平（见于消瘦、老年人。①腹部膨隆全腹膨隆见于腹腔积液（肝硬化，大量积液可呈蛙腹，结核性腹膜炎可呈尖腹；腹内积气（梗阻；巨大肿块（卵巢囊肿。子宫肌瘤、尿潴留。腹壁与腹腔内肿块鉴别：仰卧起坐时腹肌紧张如肿块变清楚，是在腹壁上，不清楚，是在腹腔内。②腹部凹陷可见腹主动脉搏动，肠型。局部凹陷少见，多由于手术后疤痕收缩所致。女性则以胸式呼吸为主，腹腔内病变可使腹式呼吸减弱或消失。腹壁静脉正常一般看不见（消瘦、老年人除外）处听到血管杂音。血流自上向下，流入大隐静脉。检查方法，指压法。胃肠型和蠕动波一般看不见。肠梗阻时，梗阻上端蠕动加强，可见肠型、肠蠕动波。幽门梗阻时，可见自左向右的胃蠕动波(胃型)有时可见自右向左的逆蠕动波。可修改欢迎下载精品Word其他皮疹：不同的皮疹提示不同的疾病。疤痕：为外伤手术、感染的遗迹。色素：见于阿狄森氏病，妊♘时。上腹部搏动：腹主动脉搏动（正常瘦者吸气时可见上腹搏动。3．触诊腹壁紧张度正常柔软①腹壁紧张度增加腹内压增高时，腹壁紧张度即有增高，但无肌痉挛，称腹部饱满。当腹腔内急性（此征亦可见于腹膜癌。局限性腹壁紧张度增加见于某一脏器炎症，如急性阑尾炎时右下腹肌紧张增加，胆囊炎时右上腹肌紧张度增高。②腹壁紧张度减低见于慢性消耗性疾病，老年人、经产妇、脱水患者。病人感疼痛加重称反跳痛，说明炎症已波及壁层腹膜，腹膜被牵引而发生疼痛。腹腔与腹壁病变的鉴别可把腹壁抓起，如为腹壁病变，则疼痛加剧。阑尾点（麦氏点）位于右髂前上棘与脐联线的外1／3与中1／3交界处。胆囊点位于右锁骨中线与肋缘交界处。腹部包块（有粪块时更明显、右肾下极、腹主动脉。②异常包块触诊时应注意描述大小、部位、表面状态、硬度、压痛、活动度、搏动性与邻近脏器、皮肤的关系。据此判断为炎症，非炎症，实质或囊性，良性和恶性。左手触到，称液波震颤，亦称波动感。一般腹水需在3000~40006~8h四、自学内容和要点腹部的分区及各区所含的主要脏器。腹部常见疾病的压痛点。五、外文词汇ascitesfrogbellypneumoperitoneumvaricositydoughkneadingsensationboard-likerigiditytendernessreboundtenderness六、复习思考题腹部的分区及腹腔脏器在腹壁的投影。腹膜炎时腹部检查可能出现的体征。阑尾压痛点、胆囊压痛，液波震颤、振水音、及腹壁静脉血流方向等的检查法，临床意义。正常腹部可触及的包块有哪些？可修改欢迎下载精品Word腹部检查（二）脊柱与四肢检查一、目的和要求掌握腹部脏器触诊检查的方法，临床意义。掌握Traube熟识腹部听诊内容，临床意义。了解脊柱四枝的检查法。二、重点和难点腹部脏器的触诊法。移动性浊音的叩诊法。三、讲授内容和要点（一）腹部脏器检查1．脏器触诊吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，如有肝肿大，则其边缘从指滑过，呼气时腹壁松弛，手下按。等。bclcm以内，软，边缘较薄，表面光滑，无压痛，无搏动，无肝区摩擦感及肝震颤。大小记录法右锁骨中线肋弓下，剑突下。质地分三级：软、中、硬，表面光滑，结搏动。脾触诊平卧位触诊法：用单手或双手触诊。侧卧位触诊法：右下肢伸直，左下肢屈曲，按一般腹部触诊法。测量法：简易测量法轻度肿大为<2cm，中度肿大为>2cm至脐水平线，高度肿大为过脐水平。测量法第Ⅰ线（甲乙线）左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第Ⅱ线（甲丙线）交叉点至脾尖最远的距离。第Ⅲ线（丁戌线）如超过正中线，其右缘至正中线的最长距离为至正中线的最小距离为（–多少。脾脏除注意大小外，尚应注意质地，表面，有无压痛及摩擦感等。胆囊触诊可用单手滑行触诊法或钩指触诊法。正常不能触及，肿大时在右肋弓下腹直肌外缘可能触到一卵圆形的肿块，随呼吸上、下移动。急性胆囊炎肿大胆囊呈囊性感，明显压痛。壶腹周围癌肿大胆囊呈囊性感，无压痛。胆结石或胆囊癌胆囊肿大有实性感，无压痛。Murphy征腹直肌外缘与肋弓交界处的胆囊点有压痛，称胆囊触痛。如因剧烈疼痛，而致吸气中止称可修改欢迎下载精品WordMurphy征阳性。Courvoisier征胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疽渐深，胆囊也显著肿大。但无压痛，称之。时肾易触到，病理情况下如肾盂积水、肾积脓、多囊肾、肾肿瘤可触及。当肾和尿路有炎症或其它疾病时，可出现压痛点。a．季肋点腹直肌外缘与肋弓交点处。上输尿管点在脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点在髂前上棘水平腹直肌外缘。12肋腰点第12肋与腰肌外缘的夹角。a．d．e．b．c．高达脐，常见于尿潴留病人，排尿或导尿后消失，藉此可与妊♘子宫、卵巢囊肿、直肠肿物鉴别。炎。如有坚硬块物，表面不光滑，可能为胰腺癌。4．叩诊间接叩诊法，少数亦可用直接叩诊法，腹部大部分区域为鼓音，当实质脏器肿大，腹腔肿瘤、大量腹水时可有浊音或实音，胃肠高度充气时鼓音扩大。肝脏胆囊叩诊肝脏为实质脏器，当在锁骨中线上由肺区向下叩向腹部，由清音转为浊音时，被肺遮盖的部分称肝绝对浊音界（亦为肺下界。定肝下界时，由腹部鼓音区向上叩，转为浊音时即为肝下界，但一般多用触诊法，叩诊所需肝下界比触得的肝下缘高1~2cm。肝癌，肝脓肿时浊音界上升，胃肠穿孔时浊音界消失。胆囊位于深部，不能用叩诊法确定大小，但可检查其有无叩击痛。脾脏叩诊在左腋中线9~114~7cm大见于脾肿大，缩小见于胃扩张，鼓肠，左侧气胸。胃泡鼓音区区） 在左前胸下部，为胃内含气所致，其上为肺下缘，右为肝左缘，为脾，下为肋弓，其大小与胃含气量和周围脏器有关。缩小见于脾肿大，左胸腔积液，心包积液，肝左叶大。扩大见于胃扩张。移动性浊音腹腔内有较多液体时，因重力关系，液体积聚于腹腔的低处，故在二侧侧腹部叩诊当腹腔内游离腹水在1000ml以上时即可查出。腹水少时可站位，肘膝位。腹水与巨大卵巢囊肿鉴别：①仰卧位时，浊音在脐区，而鼓音在腹两侧。②浊音无移动性。膀胱叩诊充盈时在耻骨上方叩诊浊音。5．听诊肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种咕噜声（或气过水声4~5肠鸣音活跃：每分钟超过10次，但音调不特别高亢，见于急性胃肠炎。肠鸣音亢进：每分钟超过10次，且音调高亢，呈叮当声或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，见于腹膜炎，低钾症。肠鸣音消失：持续3~5分钟末听到肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。振水音①听诊器法，②直接听法。正常人如进较多的液体可出现振水音，若在空腹或饭后6~8小时以上仍有振水音，则示胃内有液体潴可修改欢迎下载精品Word留，见于幽门梗阻，胃扩张或胃液分泌过多。血管杂音中腹部的收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄，前者可触及搏动的包块脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。重时，此音提示门静脉高压有侧枝循环形成。摩擦音多见于脾梗死，脾周围炎时，重时可触及摩擦感。搔弹音肝下缘的测定，微量腹水的测定（二）脊柱、四肢检查1．脊柱：（l）生理性弯曲病理性变形常见的疾病。脊柱正常活动度的检查法，活动受限常见于哪些情况。2．四肢：形态异常匙状指杵状指肢端肥大症平跖足肌肉萎缩下肢静脉曲张运动功能障碍关节形态和功能四、自学内容和要点生殖器、肛门、直肠检查的方法，临床意义。脊柱、四肢检查方法、检查异常时的常见疾病。腹部常见疾病的症状和体征。五、外文词汇fluidthrill液波震颤，succussionsplash振水音，acuteperitonitis急性腹膜炎，appendicitisshiftingdullnessgurglingsoundseratchsoundobstruction六、复习思考题腹部触诊应包括哪些内容，肝、脾、胆囊、肾等脏器的触诊法。脾肿大的测量法。胃泡鼓音区，移动性浊音的叩诊法有何临床意义？腹部听诊有哪些内容，肠鸣音特点？可修改欢迎下载精品Word病历书写一、目的和要求掌握病历书写的基本要求、格式、内容，熟悉病历的种类。二、重点和难点病历书写的种类格式与内容。三、讲授内容和要点1．病历书写的基本要求内容真实。格式规范。描述精练、用词恰当。2．病历书写的种类、格式与内容住院期间病历1）小时内完成。入院记录：简明扼要的病历。病程记录：病人在整个住院期间病情变化和诊治过程的全面记录。一般包括：病人自觉症状，病结记录时间及签名，入院后的第一次病程记录，首次病程记录。会诊记录。转科记录。出院记录。死亡记录。手术记录。再次住院记录。表格式住院病历、主要按表格填写四、自学内容和要点1．门诊病历要求简明扼要，重点突出，包括主诉，现病史，既往史，体征，检查及结果，诊断及处理等。复诊重点记录病情变化，治疗效果，及目前检查和进一步处理意见。难以确诊者可暂作症状待诊，如“发热待查”等。（4）急诊时主要记录就诊时刻：如1994年2月12日23时零5分，可记作1994.2.12，23：05。（5）医师签名。2．再次住院病历注明本次为第几次住院。旧病复发可省略既往史，系统回顾和个人史等。新患疾病，按住院病史要求编写。可修改欢迎下载精品Word诊断疾病的步骤和临床思维方法一、目的和要求熟悉诊断疾病的步骤和临床思维方法二、重点和难点要点：临床思维方法难点：临床诊断思维的基本原则三、讲授内容和要点诊断疾病的步骤搜集资料，详尽而完整的收集病史，全面系统的体格检查，选择安排适当的实验室和特殊检查。分析综合资料，形成印象：分析所得资料，形成初步印象（诊断）为进一步明确诊断把握方向。断。临床思维方法2）科学思维。方法概要，广博医学知识，灵活敏捷思维，符合逻辑思维，熟悉101）实事求是对待临床资料。“一元论”原则：尽量用一个疾病去解释多种临床表现。用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。首先考虑器质性疾病的诊断，之后考虑功能性疾病。首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理时处理。1）临床资料不完整。观察不细致或检验结果误差。先入为主，主观臆断。医学知识不足，缺乏临床经验。四、外文词汇impressionprimarydiagnosiscollectioncorrecting修正资料，bedside五、复习思考题：诊断疾病的步骤有哪些？临床诊断思维的基本原则。常见误诊、漏诊的原因。可修改欢迎下载精品Word心 电 图第一次课 临床心电图学的基本知心电图的检测内容及正常值一、目的和要求掌握心电图各波段的组成与命名。掌握常规心电图导联。掌握心电图机的正确操作。熟悉正常心电图各波的图像正常值。了解心电发生的原理。了解小儿心电图的特点。二、重点和难点1．重点：⑴临床心电图：心电图各波段的组成与命名及导联体系。⑵心电图的检测内容和正常值。2．难点：⑴心电产生的原理。⑵小儿的心电图特点。三、讲授内容和要点1．心电发生的原理：⑴极化状态：静息的心肌细胞处于极化状态，指细胞膜外带正电荷，细胞膜内带有同等数量的负电荷。此种分布状态称为极化状态。①极化状态的形成：主要是细胞内外钾钠离子浓度差和不同的通透性。②静息电位的形成：静息状态下，心室肌细胞内电位约为—90mV。⑵除极：心肌细胞某处受刺激，使静息电位变化，细胞内电位由—90mv突然升高到+20~+30mV称为极化状态逆转。⑶动作电位：心肌细胞激动时产生的细胞内电位变化叫动作电位，包括除极和复极过程，包括0位相，1位相，2位相，3位相，4位相。除极过程+复极过程即心电图上的P—QRS—T波群形成的过程。①除极过程：Na+快速内流。代表除极过程。R②复极过程：位相：Na+代表复极过程的开始。R波的后半部到J位相：Ca++代表复极过程中的高平线。可修改欢迎下载精品Word即S—T段的形成。位相：Ca++外流。代表动作电位曲线上的速降线。即T波。位相：K+-Na+泵将Na+主动移到胞外，将K+-90mV即等电位线T—P。2．⑴心脏的传导系统：由窦房结﹑（分前﹑中﹑后结间束﹑房室结﹑房室束或希氏束﹑左右束支及纤维网组成。⑵心电图上各波段的组成：的波段，其名称为：①P波——最早出现，幅度最小，代表心房的除极过程。②P-R段——反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动。③QRS波群——反映心室除极的全过程。④ST段及T波——分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。⑶心电图上波形的统一命名：①在QRS波群中：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称R波；R波之前的负向波称为Q波；R波之后的第一个负向波称为S波；继S波之后的正向波则为R'波；R'波后再出现的负向波则为S'波；整个综合波均属负向波者统则称为QS波。②至于采用R或r﹑Q或q﹑S或s，应根据其波幅大小而定。3．导联体系：常规心电图共包括12个导联：⑴肢体导联——包括I﹑II﹑III﹑aVR﹑aVL﹑aVF。﹑V﹑V﹑V﹑V﹑V1 2 3 4 5 6心电图图形描绘和检测：⑴各波段时程与心率的检测：心率即每分钟内心动周期数（bpm）——可根据60（s）除以每一心动周期的时距（可取P-P或R-R间距的平均值）计算出来。10mm=1mv作为定标。⑶各波段时间的测量：主要包括P-R间期﹑Q-T间期﹑各波时间。⑷平均心电轴的检测及临床意义：①坐标法检测：正常人——心电轴可变动为-30º~90º。电轴左偏——-30º~-90º者称为“电轴左偏”，见于横位心（肥胖﹑妊♘﹑腹水﹑左室肥厚+90º~+180º称为“电轴右偏”，见于垂位心﹑右室肥厚﹑肺心病。不确定电轴——心电轴在-90º~-180º称为“不确定电轴”。可修改欢迎下载精品WordI导主波向上，III导主波向下，电轴左偏。⑸心脏循长轴转位：①顺钟向转位——使正常应在V﹑V﹑（R/S3 4方向，出现在V﹑V5 6V﹑V导联见到的图形，转向右心室方向，出现在V﹑V3 4 1 2V﹑V导联见到本应在V﹑V3 4 5 6正常心电图波形特点及正常值：见P512。小儿心电图的特点：⑴10岁以后即可大致保持为成人心率水平60~100bp。小儿P-R7岁以后趋于恒定0.10~0.17。小儿的Q-Tc间期较成人略长。⑵小儿的P波时限较成人稍短（<0.09，P波的电压于新生儿较高，以后则较成人为低。⑶婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形特征。⑷小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢体导联及左胸前导联常出现T波低平﹑倒置。四、自学内容和要点平均心电轴的检测方法。常规胸导联及选用导联电极的位置与作用。小儿心电图的特点。五、外文词汇electrocardiogramdepolarizationpotential复极化，Bachmann六、复习思考题简述心电产生的原理与心电图波形形成的关系？常规导联的组成是怎样的？心脏的传导系统的组成如何？平均心电轴的检测及临床意义？何谓顺钟向﹑逆钟向转位，有何临床意义？说明正常心电图各波形的特点及正常值？小儿心电图有何特点？第二次课心房﹑心室肥大心肌缺血与ST-T异常改变﹑心肌梗死一、目的和要求掌握心房﹑心室肥大的诊断标准。熟悉心肌缺血与ST-T熟悉心肌梗死图形的特点及定位诊断。了解心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。可修改欢迎下载精品Word二、重点和难点1．重点：⑴心房﹑心室肥大的诊断标准。⑵心肌缺血与ST-T异常改变。2．难点：⑴心肌梗死的基本图形及机制﹑定性及定位诊断。⑵心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。三、讲授内容和要点心房心室肥大：⑴心房肥大：①右心房肥大：P波尖而高，其幅度≥0.25mV，在II﹑III﹑aVF导联表现突出，常见于慢性肺源性心脏病而称为“肺型P波”。②左心房肥大：P>0.11s，常呈双峰型，其峰间距≥0.04s，I﹑II﹑aVL导联终末负电势Ptf≤—0.04mm.s，常见于二尖瓣狭窄而称为“二尖瓣型P③左右双房肥大：可见到既异常高大又增宽而呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先心病。[2]心室肥大：①右心室肥大：1R/S≥1，V5导联R/S≤1；重度肥厚可使V1qR（除外心肌梗死。1RV5S>1.05mV(重症>1.2mV)；aVR导联的R/qR/S≥1，R>0.5mv。c.心电轴右偏≥+9（>+11。d.ST—T改变：右胸前导联（V1﹑V2）T波双向﹑倒置，ST段压低。重症的右心室肥大常见于重症肺心病，某些先心病。②左心室肥大：V5﹑V6导联的RV5R+V1S男性或女性；导联的R波>1.5m，aVL导联的R>1.2maVF导联的R>2.0m，或导联的R波+II导联的S波>2.5mV。心电轴左偏。QRS>0.10s0.12。ST-TR﹑0.05mv波为主的导联（如V1）上，则反而可见直立的T③左室右室双心室肥大：（两侧心室的综合向量互相抵消。b.仅表现一侧心室肥大的图形而掩盖另一侧心室肥大的存在。c.心电图同时有双侧心室肥大的表现。心肌缺血与ST-T⑴缺血型心电图改变：心肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进，发生心肌缺血时，心电图上出现T波改变。①若心肌供血不足发生在心内膜下心肌：在心电图上出现与QRST（对称。②若心肌供血不足发生在心外膜下层：在心电图上出现深而倒置的T波。⑵损伤型心电图改变：心肌缺血时还可出现损伤型ST段改变。①心内膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段压低。②心外膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段抬高。可修改欢迎下载精品Word发生损伤型ST段改变时，对侧部位的导联可记录到相反的ST改变。⑶临床意义：①典型的心绞痛——出现缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置。②慢性冠状动脉供血不足——出现持续和较恒定的缺血型ST段改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和/或T﹑负正双向和倒置。③变异型心绞痛——出现暂时性ST段抬高伴有高耸的T波。④运动试验阳性结果的判断：a.运动中出现典型的心绞痛。b.运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，c.少数病人运动试验中出现ST段抬高（≥0.1mV。⑷鉴别诊断：3．心肌梗死：⑴基本图形：①“缺血型”改变：a.缺血发生在心内膜面——T波呈对称性高而直立。b.缺血发生在心外膜面——对称性T波倒置。②“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。③“坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或呈QS波。⑵心肌梗死的分期：①早期——见于急性心梗的很早期（数分钟或数小时。数周。③近期——出现于梗死数周至数月。④陈旧期——常出现于急性心梗3~6个月之后或更久。⑶心肌梗死的定位诊断：发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。四、自学内容和要点：心肌梗死图形的机制。心肌梗死的图形演变及定性图形特征。心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。五、外文词汇mono-phasiccurve单向曲线，myocardialischemia“ante-ro