杭州床边综合能力样式

浙江萧山医院床边综合能力考核记录病区床号—患者姓名_金—性别 男年龄47岁历号_入院诊断 急性脑梗塞(左侧)，动脉粥样硬化，动脉-动脉栓塞考核日期2015-4- 被考核护士—操作考核项目床边综合能力参加者 1、简要病史一般情况：患者金，男，47岁，患者因“突发言语含糊右侧肢体无力1.5小时”入院。主诉：“突发言语含糊右侧肢体无力1.5小时入院诊断： 患者中年男性，既往体健；长期吸烟史，急性起病，无明显诱因，咯血，咳嗽痰不多；入院生命体征：T：36.1°CP：85bmpR：20次/分BP114/84mmHg神清，言语含糊，瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射灵敏，伸舌居中，右侧鼻唇沟偏浅，无颈强，心率98次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，双肺未闻及明显干湿罗音，右侧肢体肌力II级，左侧肢体肌力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。主要治疗：1、神经内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，戒烟，监测血压，注意生命体征变化。2、积极予活血化瘀，改善脑供血：丹红针40ml、静滴，1次/日；改善脑代谢：长春西汀针30mg，静滴1天1次。胞磷胆碱钠针0.5g，静滴1天1次。3、抗血小板聚集：奥扎格雷针：80mg、2次/日、静滴及阿司匹林片：0.3、1次/日、口服及氯毗格雷片75mg，口服1天1次。吲激酶肠溶胶囊60万单位，口服1天3次。4、抗动脉粥样硬化、稳定斑块：阿托伐他汀片：40mg，口服，1天1次。3、止血：维生素K1针10mg日一次静滴，云南白药胶囊2粒日三次口服止血治疗4、祛痰：氨漠索针150mg日一次静滴，促进分泌物排出，以防加重阻塞性炎症。5加氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静滴1天1次加强补液处理，检查：头颅胸部CT：颅脑CT平扫颅内未见明显异常表现。颅脑MRI：左侧基底节区-侧脑室旁、颞叶急性脑梗塞灶，左侧颈内动脉流空效应消失，栓塞考虑。相关检查：检验单:五分类血常规(2015-03-3016:41);白细胞总数11.2110人9几，中性粒细胞数6.6210A9/L，单核细胞数0.9910A9/L，凝血功能+D二聚体(2015-03-3016:41);D-二聚体1.8mg/LFEUf;血脂常规测定(2015-03-3017:29);总蛋白60.13g/LI;白蛋白35.41g/LI;总胆红素20.3pmol/Lf;间接胆红素14.8pmol/Lf;检验单：五分类血常规(2015-04-0809:21);白细胞总数7.6710A9/L;中性粒细胞数4.9910A9/L;单核细胞数0.6610A9/Lf;电解质含钙镁磷(2015-04-0809:21);总蛋白62.03g/LI;白蛋白35.72g/LI;总胆红素13.川mol/L;间接胆红素8.8pmol/L;D-二聚体(2015-04-0809:21);D-二聚体2.31mg/LFEUf心电图示心房纤颤，前间壁R波递增不良。颅脑CT示颅内未见明显异常表现，右上肺结节，建议定期复查或增强扫描助诊，右下肺小钙化灶。腹部B超示肝内稍高回声结节。泌尿系B超示前列腺增大伴钙化斑。头颅MRI示左侧基底节区-侧脑室旁、颞叶急性脑梗塞灶，结合临床，左侧颈内动脉流空效应消失，栓塞考虑。心趣颈部血管B超：风湿性心脏病：二尖瓣轻-中度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左房增大，心律失常，三尖瓣少量反流，心包积液微量，双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈外动脉起始段局部管腔面积狭窄略57%。颈部血管CTA示两侧甲状腺内结节影，颈部CTA未见明显血管异常。治疗上，予活血化瘀、改善脑供血，抗血小板聚集，抗动脉粥样硬化、稳定斑块等对症支持治疗，肌力明显缓解。患者入院诊断急性脑梗塞，有风湿性心脏病，心房颤动入院期间症状体征变化：入院第一天患者入院后患者神志清，精神软，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力2级，左侧正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。入院第2-3天：患者神志清，精神软，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。入院第4-10天：患者神志清，精神软，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常。巴氏征（-）。护理问题及护理要点：P1：躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关1） 安置舒适的体位，患肢保持功能位。2） 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3） 按摩右侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。P2:语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关1） 要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。2） 配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复，进行康复治疗。P3：活动无耐力：与疾病多日机体消耗有关。1） 给予糊状流食或半流食，小口进食，鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进，保证营养。2） 卧床休息，保持心情舒畅，适当运动锻炼P4：皮肤潮湿的危险：与疾病有关注意定时给病人翻身、拍背，用温水将皮肤擦洗干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位，如脊柱、骶尾部等。如果发现已有皮肤破溃要及早处理。有大小便失禁的病人要勤换中单，每次便后应用温水清洗干净。P4：脑梗塞患者从正常人突然丧失活动及语言能力，以至丧失生活自理及工作能力，在感情上难以承受，故常出现抑郁、焦虑等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变。家属应积极配合医护人员，安慰鼓励病人配合治疗及康复锻炼。尽量避免让病人情绪激动。预防并发症：1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。3、尿路感染：大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠。4、 肾功能不全：脑梗塞是一种〃应激〃状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。5、 褥疮：病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。 6、关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。7、继发性癫痫：无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下〃瘢痕〃，如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。体检结果：神清，言语含糊，瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射灵敏，伸舌居中，右侧鼻唇沟偏浅，无颈强，心率98次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，双肺未闻及明显干湿罗音，右侧肢体肌力II级，左侧肢体肌力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。2、老师点评

出院宣教1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。（4）康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多中方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。（5）给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。总之，对脑梗塞患者的健康教育指导，应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导。而脑梗塞患者常有脑动脉硬化症、血管性痴呆，理解力、记忆力下降，接受宣教后往往不能记住，需要护士对患者具有爱心、耐心，反复多次给予讲授，强化病人记忆，循序渐进地指导，才能达到预期的效果。脑梗症状：头晕（123）头痛（95）偏瘫（84）