2022高血压急症药物的选择(全文)

2022高血压急症药物的选择(全文)高高血压急症是临床常见的急危重症之一，由于病因复杂、病理生理变化多端，导致临床救治困难。其急性期病死率为6.9%；3个月内病死率为11%，再住院率为37%；若不及时救治，1年内的死亡率可高达50%。那么，该如何进行高血压急症的救治？西安交通大学第一附属医院的田刚教授进行了解答。图图1高血压急症诊疗流程图什么是高血压急症1.高血压急症高血压急症是指短时间内(数小时或数天)血压严重升高，通常收缩压>180mmHg和(或)舒张压>120mmHg，伴有进行性靶器官损害(心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉)，并且需要紧急处理。高血压脑病、脑出血、脑梗死，急性心衰、急性冠脉综合征、急性肾功能不全、主动脉夹层、子痫前期、子痫、恶性高血压、急进性高血压、高血压危象、围术期高血压急症、嗜铬细胞瘤危象等均属于此范畴。2.高血压亚急症高血压亚急症是指单纯血压升高，无急性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。是否合并急性进行性靶器官损害是区别高血压急症和亚急症的关键。高血压急症发生的机制及临床表现11.发病机制图2高血压急症的发病机制2.临床表现➤短时间内血压明显升高；➤头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等；➤➤靶器官损害的相关表现，如下表所示。表1高血压急症靶器官损伤的临床表现高血压急症的诊断评估诱因：停药、感染、疼痛、急性尿潴留、药物影响、精神心理因素及惊恐发作；进一步检查：双上肢血压、眼底检查、心血管、神经系统体体格检查；实验室和影像检查：血/尿常规、血生化、心电图为常规检查；依病情选择心肌损伤标志物、心肌酶学、BNP或NT-proBNP、血气分析、超声心动图、胸部CT、头部CT、MRI、肾上腺CT、血/尿儿茶酚胺等检查。高血压急症该如何治疗？1.治疗目标及原则治治疗原则：迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药物(首选静脉制剂)。治疗目标：启动紧急的降压治疗，寻找和去除可以干预的病因和诱因，预防或减轻靶器官的进一步损害，降低患者病死率。第一阶段目标：第1-2h使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%；第二阶段目标：2-6h将血压降至约160/100mmHg；第三阶段目标：24-48h逐步降低血压达到正常水平。表2不同疾病的降压目标2.常用静脉注射药物33.药物的选择和应用44.高血压急症相关疾病的治疗 (1)急性心衰➤高血压急症引起急性左心衰，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。➤早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。➤药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。(2)急性冠脉综合征➤年龄≥60岁的患者，血压控制目标<150/90mmHg；年龄<60岁的患者，血压控制目标<140/90mmHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标<140/90mmHg。➤术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。➤药物推荐短效β受体阻滞剂(艾司洛尔)、乌拉地尔等。(3)围术期高血压➤围术期高血压与应激相关。➤国术期高血压患者应在短时间内调整好血压，主要选用起效迅速、作用时间短的药物。➤对于未合并心功能不全、急性肾功能不全，脑血管事件低危的患者，推荐短效β受体阻滞剂艾司洛尔。乌拉地尔起效迅速、能可控性降压，推荐使用。慎用硝苯地平、短效ACEI类药物。(4)主动脉夹层➤在保证脏器灌注的基础上，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，应在30min内将收缩压降低至100-120mmHg左右，心率控制在＜60次/分。➤β受体阻滞剂+血管扩张剂是标准治疗方案，如静脉持续泵入艾司洛尔、硝普钠。兼有a及β受体阻滞作用的拉贝洛尔，效果也不错。➤禁忌患者可应用地尔硫䓬控制心率。(5)高血压脑病➤发病机制尚不明确。当血压急剧升高时，脑小动脉强烈的收缩后，出现被动和强制性舒张，血压升高超过脑动脉自身调节功能，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高而产生一系列症状。➤降低血压的同时保证脑灌注，兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。➤以静脉给药为主，1h内收缩压降低20%~25%，血压下降幅度不可超过50%。➤降压药物可选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。由于硝普钠可能引起颅内压升高，因此不推荐使用。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。结语➤高血压急症和亚急症的主要区别为是否合并急性进行性的靶器官