《山东省病历书写基本规范》

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主要内容

与病历相关法律法规、部门规章《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（医疗部分变更不同之处）2病历以往的作用医、教、研：医院管理方面：医学发展史…….3

现形势下的病历●病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管理、绩效工资的作用日显突出●病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。●病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点

第一部分与病历相关的法律法规、部门规章5◆法律

《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日

)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号

2002年9月1日

)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号

2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●

医院:病历检查评分标准

病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定……….

6一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。7●第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

（二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

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二、中华人民共和国侵权责任法

第七章医疗损害责任

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

沟通记录的重要性9第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；依法执业的重要性（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

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第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。11第二部分

病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》12《山东省病历书写基本规范（2010年版）》出版背景：《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施

2009年全国三级综合医院病历质量专项评比《山东省医疗护理文书书写规范》卫生厅委托山东省病案质量控制中心13

一、病历书写基本要求141、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。152、用笔颜色：

◆

蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面的横线、取消、签名上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书写既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

◆计算机打印病历:符合病历保存要求。

164、修乎改：病历歼书写抛过程摧中出牛现错化字时肺，应惧当用妙双线钞划在弊错字货上，忌保留渐原记加录清私楚、蓝可辨者，并刷注明犹修改蹄时间迅，修肿改人铃签名化。不葡得采向用刮芦、粘肯、涂冻等方锡法掩牙盖或手去除趣原来荷的字们迹。上级牲医务鱼人员龙有审树查修广改下已级医还务人愿员书郑写的吗病历沫的责陡任。175、权限窗（签仆名）:按照起规定恰的内蝇容书鼻写，遇并由愤相应夕医务毯人员且签名于。实习宾医务和人员若、试熟用期境医务里人员侵书写忘的病土历，产应当挤经过倍本医夺疗机驻构注册的医妇务人吹员审恐阅、篇修改闹并签命名（螺病程脏记录靠）入院赵记录威、首杏程、是出院抱记录蛇、死轿亡记列录、系术前钟小结筝（经甩治医脆师）手术创同意脸书（经治建医师布、手猫术者）手术率记录俩（手峰术者病或第捏一助鉴手）术后得首次仇病程硬记录玻（参症加手徒术的仿医师吗）各种盐沟通狐、告拍知、瞎操作猴（实卸施者撕签字汇）(模仿\代签梳名):186、日期疯和时鉴间◆使用醒阿拉素伯数术字，革采用24小时老制记团录。◆一般库记录敢至年纵月日宅时，急诊票病历鱼、病游危重阁患者胶病程镜记录录、抢保救时恨间、怒死亡零时间匙、医电嘱下准达时貌间等需够记录唉至分优钟书写脆方式级：20滚10年4月20日下梁午2点20分，架书写关为20沈10朽-4廉-2签0,岔1沟4:诊20或20猴10年4月20日14精:2价0或20工10遮.4介.2合0.害14绣:2坑0不再苗使用am、pm记录甚方式◆与医杜疗行除为相型符197、时方限●门（朱急）军诊病浪历:患者栽就诊祝时及友时完贴成。●切抢救冒记录禁：抢送救结棵束后6小时造内●呜首次俘病程沙记录得：8小时锻内●甚入院双、出饺院(死亡)、手涉术、声转科葵、交叶接班川记录猴：24小时罚内●排上级岸医师中首次怜查房害记录钉：48小时胃内●蒜死亡龟病例疤讨论衬记录状：一捏周内●蒜阶段留小结辞：每社个月●乘病程明记录筛：3天●化验淘单、客医学梯影像运检查里资料与等：隙结果暑出来涉后24小时梨内归脖入病唯历●病案醉首页疯：24小时电内209、计算苹机打砍印病披历：按照指卫生忧部《病历满书写积规范》的内怪容录演入并匪及时膏打印早，由万相应德医务仇人员手写嚼签名。医疗痕机构株应统校一纸通张、蒜字体丽、字仅号及狡排版虎格式影。打取印字戚迹应院清楚蒸易认击，符御合病韵历保哪存期衬限和萍复印标的要覆求。打印涛病历困编辑剪过程户中应火当按睡照权吼限要毯求进剥行修应改，已完胁成录事入打欲印并析签名来的病钉历不渗得修集改。21门（督急）晒诊病总历记即录：初诊梁病历挂记录：包茂括就来诊时描间、颤科别书、主植诉、特现病巡寿史、既往效史，阳摆性体更征、必要阶的阴向性体骡征和孙辅助壳检查册结果皂，诊断行及治勾疗意孕见和非医师截签名爸等。复诊华病历悄记录：包向括就迷诊时只间、筒科别切、主诉馋、病兰史、必字要的惕体格盘检查刷和辅摊助检疫查结屠果、诊断、治顿疗处嫩理意叼见和遵医师跨签名斗等。所有仓入院皮记录右、出头院记东录的简格式破均需午按照20抄10年医寄疗文叹书格茎式书冤写入院恩记录赏中由12项改愧为10项姓名出生盆地性别稻职业年龄筒入院歼时间民族尖记录读时间婚姻病史永陈述济者无籍面贯、堆工作活单位24小时以内入叮出院括记录酸书写已要求凡出直院患客者办替理住石院发烂票的牧，必唱须有首程、24小时折内出诉入院补记录及末次抽出院低病程。20杜10年病潜历书竹写规遍范P2扶00、P2召0224更名：“住猎院志暴”更控名为凉“入嫂院记窄录”惩、“手师术护狼理记万录”蔽更名珍为“撒手术郑清点斗记录秩”“住氧院病研历”行（俗飞称大铜病历蔑）更胳名“神入院勺病历”25（4）既伴往史障：●指患鸭者过浅去的啄健康盼和疾织病情调况。●内容必：既修往一茧般健鸡康状尘况、挎疾病挣史、稳传染刃病史姓、预歪防接博种史衰、手旺术外常伤史学、输害血史所、食物或药欣物过趁敏史悔等。与本老次疾哀病无妖紧密今关系葵，且跪不需暂治疗端的疾墨病情舅况应肝记录跌在既阿往史指中，尸仍需集治疗草的疾信病情戒况，塞可在谋现病胞史后输予以飘记录顿。患者卵提供役的诊樱断、境手术感名称员、过端敏药获物需增加引睡号（丢“”畅）26（6）体格疏检查：按照姑系统芳、检背查顺丸序进净行书否写。体温蜂、脉弯搏、低呼吸润、血柜压，叫一般智情况岩，皮歉肤、阅粘膜驼，全的身浅腔表淋白巴结萍，头辉部及系其器竟官，螺颈部览，胸提部（态胸廓拌、肺笋部、泉心脏槽、血农管）生，腹范部（围肝、携脾等咏），爱直肠辆，肛说门，铜外生形殖器昌（必示要时先检查惰），药脊柱册，四路肢，跳神经葵系统亏等。（7）专科布情况黄：应当彩根据葱专科涨需要替记录困专科见特殊肿情况枣。（除鸣小儿洗内科隙和成竭人内竖科系奏统外扰，其唇他专草科均赌应书绢写）27（8）辅助庙检查：●指入鸡院前紧所作呜的与遵本次税疾病来相关稿的主侧要检获查及芒其结贺果。●应分使类按烈检查片时间匹顺序丧记录宫检查营结果享。●如系蹈在其堡他医沫疗机疫构所语作检吹查，阴应当电写明奋该机完构名掘称及猪检查潜号。28（9）初步准诊断：指经涂治医密师根桑据患丙者入出院时串情况柿，综胃合分忠析所猎作出名的诊得断。锦如初煎步诊衰断为稳多项吧时，纽奉应当鲁主次保分明穷。●难泥以明齐确诊谨断，蓝可用园主要颗症状瞒或体缠征的捕原因渴待查满，如鼓“太发热梨原因饲待查抖，肠旗结核层？”29(10）医师形签名：由书池写入违院记剖录的汽经治施医师植签名监。30入院递病历斥（俗盐称大棍病历堆）由实浓习医寨师、增试用世期医伸师书棕写，死经本替医疗鸡机构骂注册睡的医援务人换员审吴阅、备修改纠并签对名。不能撕代替匹入院仔记录,不归迈入病替案。31表格疼式入往院记邪录包含览入院佩记录席要求插的全另部内双容，蛾不得杠空项健。执业辱医师抢填写缎。须经亭省地绒（巿马）级规病案责质量妖控制申中心浅备案嗽，审俯批后贸使用滩。32新增:有创刻诊疗毕操作指记录手术勿安全加核查锅记录麻醉指同意委书麻醉漠术前筐访视帜记录麻醉撒术后舱访视般记录输血找治疗泼知情颈同意途书病危乖（重）通盼知书删除淘：一般赔患者矛护理党记录33二、病程延记录23项首次叙病程围记录效、日望常病损程记志录、泪上级吸医师淹查房侵记录规（首喝次、祖日常于）、粉疑难毯病例街讨论钢记录应、交（津接）藏班记鲜录、转惯科记鲁录、梅阶段棒小结魂、抢蚂救记脾录、苍有创富诊疗绢操作坑记录桂、会供诊记颠录、瞒出院趣记录暗、死旨亡记激录、出死亡允病例至讨论滩记录丸、病鉴重（暴病危涂）患席者护秤理记肢录术前康小结谱、术前械讨论览记录、麻醉助术前漠访视戏记录、麻左醉记桑录、抵手术开记录葵、手术矛安全只核查渴记录、手租术清船点记踪蝶录、躲术后见首次章病程提记录雹、麻醉量术后盗访视液记录341、首次筝病程蹈记录。(1勾)病例温特点：仿应岔当在趴对病丹史、裳体格盼检查葡和辅闷助检杏查进撒行全迟面分榴析、框归纳泳和整废理后俯写出绘本病绞例特芦征,包括挂阳性解发现捡和具有嫁鉴别炉诊断鸭意义零的阴道性症霜状和将体征等。(2糠)拟诊碧讨论(诊断仗依据肆及鉴幻玉别诊腹断):根据酿病例弟特点祸，提栽出初嫂步诊穴断和册诊断匪依据勤；对诊屋断不岸明的腔写出愈鉴别咏诊断址并进猜行分铁析；并对舒下一都步诊沿治措煤施进兽行分兽析。(3额)诊疗衫计划：提秤出具洁体的雁检查裤及治安疗措环施安雕排清。(雷同)352、日伸常病中程记肥录由经锋治医耳师书很写，扩也可剖由实腾习医激务人估员或柏试用递期医所务人堡员书透写并读签名距，但悬同时贞应有贡经治瓶（执痕业）责医师报签名缸。签名桥：<1影/2行,同行;去>晶1/剧2下一波行36患者鸦的病挂情变乏化情敏况重要扶的辅考助检植查结壤果及皆临床企意义内容党上薄级医抚师查于房意栏见、青会诊抵意见粱、医膀师分丙析讨蛙论意朴见所采裳取的造诊疗帆措施损及效壤果、乞医嘱塌更改怀及理问由向患骡者及真其近耕亲属忠告知累的重虚要事世项等碰。37间隔缝时间晚：依倾据患乌者的疑病情(护理弓级别)☉病危忍：据猴病情忍随时压书写亿，至贫少每境天1次；☉病耳重：略至少2天记冻录一都次。☉对庭病情日稳定竞：至零少3天记扶录一辆次。☉会诊纵当天看、输异血当浅天、阴手术岭前一恋天、晴术后含连续3天（技至少吧有一批次手推术者偷查看蚊患者针的记紧录）远、出赔院前很一天控或当瞎天应狡有病这程记载录……落..383、上事级医发师查舞房记伴录上级藏医师响：主享治、晋副高择、主朽任上级撞医师现自己父书写汗病程火记录毯时也泄应写朴明自担己的连姓名控和专罗业技病术职任称.疑难果、危碌重病全例，源须有朵科主运任或输具有亚副主缓任医亦师以兼上专晨业技饭术职目务任瘦职资拔格医灿师及时及查房的记托录.39■上级辉医师皂首次畏查房唇记录：1、患焰者入狸院后48小时桥内完弄成。2、内转容包汽括查葡房医忆师的纪姓名杀、专透业技守术职抖务、槽补充宇的病蛛史和或体征钉、诊断依据摊与鉴逼别诊摸断的颗分析文及诊妹疗计文划等壤。不能厦雷同景于首从次病订程记低录.40上级稀医师皂日常颂查房巾记录寨：1、间镰隔时昼间：篮视病蛮情和羞诊疗伟情况棍确定病危闭：每刺天一壤次，鬼病重麻：2-权3天，略一般翠：每尝周1～2次。2、内栽容：丹查房竭医师呢姓名品、专挣业技除术职显务、谈对病淘情的收分析桌和诊蛾疗意尚见等群。3、科留主任榨或副催主任围及以辉上医甘师查咱房记热录：矿内容牙包括叙查房键医师御的姓什名、浸专业督技术锤职务俱、对榨病情妙的分幅析和谁诊疗双意见炼等。舅查房穿内容傲除要扑求解暴决医秘疗疑扯难问奥题外屈，应撒有教蜂学意慈识并碧体现倘出当椒前国牺内外瓜医学融的新韵进展殿。418、抢救澡记录因抢罢救急巧危患答者，免未能票及时靠书写吧病历哥的，查有关溪医务痰人员慈应当友在抢盘救结或束后6小时朋内据助实补碍记，并加渡以注浊明。内容辆包括妙病情度变化匆情况贯、抢浩救时辛间及衡措施席、参垫加抢后救的辟医务晋人员驼姓名滔及专防业技包术职其称、般在现特场的然患者缴亲属膀姓名疼及关肾系以耳及他撑们对挪抢救昆的意短愿等为。患者呼死亡杜，应森动员腐其近反亲属摩做尸他解，悬尤其助对死隙因不慢清或姨对诊化治措谱施、软治疗旦结果柳有异北议者蝴，应址进行肾充分壤告知硬和记达录。429、有创重诊疗抬操作侍记录应当您在操猴作完采成后蹄即刻病书写耐。单裁页或萍病程灭记录陈。内容富包括赢操作圈名称姓、操李作时证间、笨操作售步骤浆、结诊果及伶患者菊一般墓情况医，记爆录过期程是涝否顺蒸利、鸡有无灾不良迎反应歌，术后恐注意竹事项迫及是许否向陷患者叉说明，操搁作医悬师签嫁名。4311、术慎前小隔结术前24小时弓内完工成。择期距手术凳必须贡有术航前小翼结,急危狐手术笛可免亮写术醒前小纷结，但术死前小杂结的伯相关富内容尽应记遥录在际首次袜病程宗记录蹈中肿。内容啦包括般简要团病情京、术摔前诊朋断、手术象指征椅、拟蛇施手貌术名熊称和米方式响、拟遇施麻话醉方耐式、注意忽事项，并记录鞠手术挺者术揪前查智看患脖者相谈关情核况等状。44手术蠢者只臣能有1人(包括巩外请床专家代手术竿时)。一台托手术睬需由民多个猾科室椅、多裹名手哥术者执业末范围临床潜使用笼的设林备类籍、植陪入与碰介入漠的医泊疗器亮械名虎称识者别信籍息等改变招术式购或扩糟大范外围4517、麻醉痛记录改变涛麻醉旺方式遭告知4618、麻醉斜术后猪访视准记录指麻堡醉实盈施后据，由陕麻醉堵医师端对术饶后患条者麻拘醉恢屡复情线况进恭行访恩视的这记录掩。可另唇立单扰页，柏也可青在病股程中萍记录朵。内容斧包括像姓名窃、性请别、钻年龄虫、科田别、程病案尿号，糊患者类一般魔情况健、麻匹醉恢舱复情透况、孟清醒模时间建、术兔后医尸嘱、栗是否愚拔除许气管平插管鹅等，雁如有拐特殊表情况也应详层细记雨录，颈麻醉绍医师北签字孤并填裙写日匹期。患者蛾离开麻醉项恢复堪室后48小时馆内至婆少随坛访一美次。（裂提前应）47医疗淋告知劳的形吴式口头蚁告知：操作究简单篮、无搬严重忘并发食症或致并发加症发染生率脖低的轰有创输检查蛇（有炎创治架疗）严或患关者病肥情允们许或带现有惧的技拢术水幸平可杯以达符到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