2023年医院病历管理规定

医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。

篇1:医院病历管理规定

医院病历管理规定

(试行)

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

1、建立、健全病案质量管理体系

医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务处

门诊部

病案室

病案质量评审专家组

科室质控小组

医师、护士

2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)

(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，

(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

3、实行"病案质量三级管理制度'

一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。

二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历质量评审、奖惩细则

1、评审标准

①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。

②实施病历质量单项拒绝，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷状况，可定为丙级病历。(见附件一)。

2、门诊病历检查及奖惩规定

①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查(药剂科帮助检查处方)。

②在检查过程中发觉门诊病历不合格，每份病历扣50元。

③门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发觉不合格处方，每天由中西药房班长审核统计，月底报送门诊部，门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。

④门诊部每月对药剂科初检后的"合格'处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。

⑤其他用药单位发觉错发药品、药物使用存在配伍禁忌等状况并准时订正的赐予嘉奖100元，扣相关责任者每人100元。

⑥门诊病历检查标准(见附件二)3、门诊病历质量要求

①一般项目：门诊病历封面应具体填写病人姓名、性别、年龄、具体住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。

②初诊病历

(1)主诉：主要症状+(部位)+时间;

(2)病史：现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);

(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;

(4)其他：必需做的试验室检查、器械检查或会诊记录;

(5)诊断：有诊断或初步诊断。"待诊'者应有进一步检查或建议;

(6)处理：应正确准时。

③复诊病历

(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不行用"病情同前'字样描述;

(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发觉;

(3)补充的试验室检查和特别检查;

(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊看法、日期，并签名。

④医师签名：应签全名，字迹清晰。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

4、处方质量检查要求

①一般项目填写齐全(包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等)。

②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。

③无配伍禁忌，无超量给药，特别用药有说明。

④抗菌药物临床应用及开具权限符合《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》的要求。

⑤需进行皮试的处方应有注明。

⑥珍贵药品使用应有指征或用法、用量合理。

⑦字迹清晰，易辨认，修改处有医生签章。

⑧开具处方后的空白处划斜线。

⑨医生签全名，盖医生专用章。

⑩药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。

注：凡达不到上述要求者属不合格处方。

5、现病历检查及奖惩规定

医务处及专家督导组每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或QC小组。12项核心制度不落实的病历，每份扣100元。

住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必需按病历书写规范的要求完成病历。

现病历质量评审表(见附件三)、12项核心制度(见附件四)。

6、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为15～20%，终末病历40份以下的科室抽5～10份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率必需90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3%。经

专家评审

发觉的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会作最终裁决。丙级病案每份扣相关科室1000元。

7、优秀病案评展规定

每年进行二次全院优秀病案展评。

①评比程序：每月病案质量评审专家组评出前10名优秀病案，半年累计60份

经院病案管理委员会最终评定

全院展览、嘉奖。

②优秀病案评审标准(见附件五)。

③嘉奖：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别赐予嘉奖100～500元。

8、病案质量奖

每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、嘉奖(奖金数额依据当年院单项奖标准)。

三、出院病历回收、保管管理规定

1、根据病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。

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2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与病区护士进步行病历交接，具体检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应准时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

3、依据本院实际状况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室绩效10元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。

4、月末出院全部病历必需于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。

5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当事人进行相应惩罚。

6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发觉缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前争论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元绩效。

7、丢失病历每份扣相关责任人绩效500元。如在检查中发觉入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员(包括病案管理人员)绩效共2000元。

8、急诊观看病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观看，病历按观看病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理。

四、关于病历首页及医疗文件规格的相关规定

1、首页科主任签字栏

临床专科核定床位数40张以内，必需由科主任或科副主任审签，超过40张床位的科室可由科主任向医务处提出申请由相关医疗小组副主任医师以上人员签署，其他人员不能代签。发觉代签按有关规定惩罚。

2、医疗文件必需采纳标准16开的切纸，规格定为18.5cm╳26.5cm，以保证装订整齐。版心部分为16.5cm╳24cm，页边距左右各1.0cm上1.5cm下1.0cm。

3、各种帮助检查报告单必需采纳以上标准打印报告。否则各帮助检查科自行裁切所发报告(标准同上)。

篇2:中医院病历管理规定

汉滨区中医医院病历管理规定

第一章总则

第一条

为了加强病历管理工作，制定本规定。

其次条

医师严格根据卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条

住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特别状况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的监督检查。

其次章

病历检查管理的基本要求

第四条

病案室按时反馈当月检查状况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写状况，加强病历书写管理。

第五条

医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查状况记录在案，作为评比先进、晋升职称的依据。

第六条

病历检查的重点

（一）病历书写是否真实、清楚，表达是否精确     。

（二）各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间详细到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的状况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必需有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗看法。

疑难患者必需有科主任或主治医师查房及病例争论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必需有上级医师查房记录。

4需要手术、特别检查和治疗应有知情同意书。

第七条

各临床科室、科主任、医务科要仔细做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。

第八条

医务科每月在肯定范围内通报各科病历管理状况。

第三章

病历检查结果的奖罚

第九条

每消失一份乙级病历扣奖金==元；每消失一份丙级病历扣奖金==元。科主任依据当事医师病历缺陷中的责任大小惩罚至个人。

第十条

年度内消失一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

对当事人所在科室主任予以全院通报。

第十一条

对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。

第十二条

对终未病历质量检查评分，当月进行公示。

第十三条

有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参与先进科室的评比。

第四章附则

第十四条

乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

（一）首页医疗信息未填写。

（二）传染病漏报。

（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗方案。

（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。

（六）缺手术记录。

（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（八）缺出院记录或死亡记录。

（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（托付人）签字。

（十一