烧伤 入院首记

/病程记录2０1１-05－0516：5３病程记录２０1０1—011－2311８２6-098：1０５５16：2０病例特点：（一）病例特点：1、患儿女者许文飘，男性,30岁，性，７岁,因“下腹部、阴茎包皮不能翻开2+12年双侧下肢烫伤6天全身多处火焰烧伤1小时余右手食、中指被冲床致伤疼痛、流血、活动受限半小时”于今天上午收入我科病程:3小时。(一）病例特点：２、临床表现:跌伤后左肘关节肿痛活动受限。3、１既往史：、青年男性患儿者青年学龄前中儿童年，女女性,烧伤史为学龄儿童，病史122年余急性外伤史。2、主诉：患者于昨今日下午不慎被开水火烫焰烧伤颜面部及左上臂及双前臂,左侧腰背部伴疼痛，伤后即感伤处疼痛发热,无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力,无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到旺岗我院门诊就诊，予换药清洗创面，抗炎等治疗（具体不详)后，疼痛未减轻，今为进一步治疗，就诊我院急诊,以“全身多处烫伤”收入我科。受伤以来，精神尚可，未进食，大小便正常。伤处疼痛,无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促,无头晕、乏力,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰等。患者于6天前不慎被开水烫伤下腹部、双侧下肢，伴疼痛，伤后到顺德区第一人民医院住院,予抗炎对症治疗，伤处疼痛减轻，无畏寒、发热,无肢体麻木，无胸闷、气促,无头晕、乏力,无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等。今要求入我院进一步治疗。患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛,初未予重视,未行特殊处理。１２年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适,在学校体检发现“包茎",今为求进一步手术治疗,入住我院。近段时间以来,精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、咳痰、气喘患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻,排尿无胀痛,初未予重视，未行特殊处理。去年8月包皮红肿，伴有尿痛，无尿频、尿急、无畏寒、发热及特殊不适症状，于我院就诊，诊断为“包茎,包皮炎”,予以抗生素口服，病情好转，但包皮不能翻开症状同前,为求进一步诊治，第一次住入我院。起病以来，精神食纳正常,大便正常。患者于半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指,即致伤指疼痛、流血、活动受限，伤后无昏迷,无恶心呕吐，无四肢抽搐，即被他人送我院求治,而来我科,经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤，食指屈肌腱断裂(部分）”诊断，收入院作进一步治疗.伤后精神差,无恶寒、发热，二便正常。3、入院体查：T376.７9℃P1１0６6次/分R2２0次/分ＢＰ122/75mmＨｇWR11.5kｇT36。4℃,P92次/分,R20次／分BP116/９２T３6。47℃，P7870次/分，Ｒ2０次／分,BP9６132/６728mmＨg,神志清楚,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音，心率8０７8１１66092次／分，律整，各听诊区未闻及杂音,肝脾肋下未触及，腹平软,无压痛，肠鸣音正常。颜面部及左上臂及双前臂,左侧腰背部见约5％浅Ⅱ°烧伤创面,红肿,表皮完整，触痛明显,局部可见小水泡,内含淡黄色澄清液体，无化脓。红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体，部分皮肤破损，少许渗液,无化脓。下腹部、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红，包扎敷料可见少量黄色脓性渗液，无恶臭。男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露,阴茎长约3．５cm,龟头包皮内有一白色小肿物,约0。５×0.５cm未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内,约2×1。5×1立方厘米大小.右食指中节掌侧见一1cm长不规则伤口，黑色物质污染,深及肌腱,见指深屈肌腱部分断裂,右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一1ｃm长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常.4、辅助检查：２０11年01月1１日右手正斜位片意见：右手未见骨折及脱位暂缺.两年前跌伤右肘部，在长沙南湖医院诊断为：肱骨骨折（具体不详),行闭合复位,石膏外固定术后一年逐渐出现右肘向内翻转畸形.否认肝炎结核病史,否认药物过敏史，否认手术输血史，预防接种按国家计划进行。4、入院体检：神情，心、肺、腹，未见异常。左肘关节肿胀,无明显成角畸形，皮肤无破溃,无红肿、无淤血；局部压痛(+），可扪及骨擦感，左肘关节活动痛性受限。肢端血运、感觉、活动正常。５、辅助检查:门诊资料：左肘关节正侧位片：左肱骨髁上骨折(二）诊断依据及鉴别诊断：1、入院诊断:右食、中指皮肤裂伤，食指指深屈肌腱断裂（部分）下腹部、双下肢烧伤并感染颜面部及双前臂5％浅Ⅱ°全身多处烫烧伤(浅Ⅱ°，面积约56％)包茎。1、左肱骨髁上骨折2、右肘内翻畸形诊断依据：1、＝1\*ＧB3①患者青年女性，烧伤史；患儿为学龄儿童,病史８年余者全身多处下腹部、双侧下肢烫伤6天开水烫伤1天。患者许文飘，男性，30岁，＝2＼*GB3②颜面部及双前臂见约5％浅Ⅱ°烧伤创面，红肿,表皮完整,触痛明显，局部可见小水泡,内含淡黄色澄清液体,无化脓。右上臂及前臂,右侧腰背部红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体，部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。下腹部、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红，包扎敷料可见少量黄色脓性渗液，无恶臭。阴茎包皮不能翻开122+年半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指,=3\＊GB３③男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约３。5cm，龟头包皮内未触及肿物,有一白色小肿物，约0.5×0．5cm双侧睾丸位于阴囊内，约2×1。5×１立方厘米大小右食指中节掌侧见一约１ｃm长不规则伤口，黑色物质污染,深及肌腱,见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可,感觉正常，右中指中节掌侧见一约1ｃm长斜形伤口,深及皮下，右中指屈曲活动可,指端血运可,感觉正常。=4\＊GB3④2０１１年0１月11日右手正斜位片意见：右手未见骨折及脱位。2、鉴别诊断:2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊断明确.:诊断明确Ⅲ°烧伤。伤及皮肤全层，可见肌肉、脂肪等。患儿女性，7岁,跌伤后左肘关节肿痛活动受限３小时。外伤史及损伤机制明确（跌伤左手撑地），结合体查及,X线片检查目前诊断明确。(三）诊疗计划：1、完善各项检查，如血常规、血型、及二便常规及急诊生化检查，E4A,肝肾功能肝炎七功六项，、肾糖四项功、凝血四项凝血全套、输血前全套及胸片、心电图等检查。；2、保持创面干燥，预防继发感染；3、补液抗感染(青霉素钠头孢替安头孢曲松)、补液等、对症治疗左上肢制动，冰敷、止血消肿及急诊左肱骨髁上骨折行闭合复位,经皮克氏针内固定，高分子绷带外固定术。拟急诊送手术室在局麻下行“右食中指清创缝合、食指屈肌腱吻合术”明早行包皮环切术.；3、局部红外线治疗,烧伤换药每日1－2次。3、术后给予抗感染（静滴头孢拉定针口服阿莫西林)、活血化瘀(静滴舒血宁针)外用四环素眼膏等对症治疗。记录签名：李强陈裕／欧阳春梅陈行祥上级医生签名：曾宇彤201100唐小君主治医师查房记录今早查房,患者诉面部及双前臂疼痛减轻肿胀,无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般.查体:生命体征正常,神清,对答切题，双肺呼吸音清，未未及干湿罗音，心率7010０次/分,律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存,病理征未引出.颜面部及双前臂烧伤创面,红肿，表皮完整，触痛明显,局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体，无化脓.唐小君主治查房指示:目前患者暂无感染征象右上臂及前臂，红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体，部分皮肤破损,少许渗液，无化脓.右侧腰背部红肿热痛，少许散在水泡，无破损，无渗液，无化脓。昨日血常规、凝血四项及急诊生化六项示无明显异常.予以换药,用呋喃西林注射液,湿敷右上臂及前臂的干沙块，予清除坏死组织,烫伤处外敷烧伤药膏。继续予抗炎,红外线照射的对症治疗,继续观察病情变化.记录者签名：陈裕/欧阳春梅陈行祥上级医生签名：唐小君２01１-2０５—2807１0:0０科主任曾宇彤主治医师查房记录今早查房，患者诉疼痛肿胀减轻,无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常,精神,睡眠,胃纳一般。查体：生命体征正常，神清，对答切题，双肺呼吸音清,未未闻及干湿罗音，心率10480次/分,律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存，病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面,右上臂及前臂，红肿热痛较前减轻,局部水泡缩小，内含少许淡黄色澄清液体,部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。右侧腰背部红肿热痛，散在水泡明显缩小,无破损，无渗液,无化脓。今早科主任曾宇彤主治医师查房后指示：继续予抗炎,红外线照射的对症治疗，继续观察病情变化.同意目前诊治方案，继观。签名:陈行祥记录者签名:陈裕/欧阳春梅曾宇彤２０１１—035-１0２109:00今早查房,患者诉烧伤创面痕痒疼痛减轻，无明显疼痛,无畏寒、发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛,大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般。查体：生命体征正常，神清，对答切题，双肺呼吸音清,未未及干湿罗音,心率1０482次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存,病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面，红肿热痛较前减轻,右上臂及前臂，红肿热痛较前减轻，未见明显水泡,皮肤破损处可见新鲜表皮肉芽，无渗液、化脓。右侧腰背部红肿消退，未见明显水泡，局部可见新鲜表皮，无破损,无渗液,无化脓。目前患目前患者病情稳定,无特殊不适,继续按原方案治疗,继观。记录者签名:陈裕/欧阳春梅陈行祥20１1—05-今早查房,患者诉烧伤创面痕痒，无明显疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛,大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般。查体:生命体征正常，神清,对答切题，双肺呼吸音清，未未及干湿罗音,心率82次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存，病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面,红肿热痛较前减轻,红肿热痛较前减轻，未见明显水泡,皮肤破损处可见新鲜肉芽,无渗液、化脓。患者要求出院，给予出院。记录者签名：陈行祥20１1-03—0510：00今早查房,患儿无不适，无畏寒、发热,无恶心呕吐,无胸闷胸痛，大小便正常，精神,睡眠，胃纳一般。查体:生命体征正常，神清,对答切题,双肺呼吸音清,未未及干湿罗音，心率１04次/分,律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存，病理征未引出.右上臂及前臂，红肿明显消退，未见明显水泡,皮肤破损处可见新鲜表皮，无渗液、化脓.右侧腰背部红肿消退，未见明显水泡，局部可见新鲜表皮，无破损,无渗液，无化脓.目前患者病情稳定,今日报出院。记录者签名:陈裕/欧阳春梅上级医师签名:２010-１1－24—1２：30术后首次病程记录患者张正贵，男性，４2岁，刚才送手术室在局麻下行“左食指清创缝合、大鱼际皮瓣转移术",术中诊断：左食指末节软组织甲床缺损伤、缺损性骨折,术中见:左食指末节一约1ｃm×1。5cm大小创面，轻污染，渗血，皮肤软组织、甲床、骨缺损，末节甲床缺损约2/3,骨质缺损约1/3节,骨质外露,左食指远指间关节屈伸活动可。术中用剪刀修剪污染、坏死无活性的组织,用双氧水、生理盐水冲洗伤口，用0.０5%的碘伏浸泡伤口及器械，用骨挫挫平残端骨质，于左手大鱼际处设计一约１cm×1.５cm大小带蒂皮瓣，蒂部宽约1。5cｍ，屈曲左手食指，调节好张力，用3—0丝线把皮瓣转移缝合于左食指缺损创面,清点器械无误，用凡士林油纱、酒精纱外敷，绷带包扎，固定左食指于屈曲位。术后给予抗感染、活血化瘀等对症治疗，静滴头孢替唑、丹参川芎嗪。签名:刘文豪２2008－9—19—1３：２０副主任医师查房记录随刘昆副主任医师查看患儿，患儿一般情况好，体温正常，（左肘关节肿胀,无明显成角畸形，皮肤无破溃，无红肿、无淤血;局部压痛(+），可扪及骨擦感，左肘关节活动痛性受限。肢端血运、感觉、活动正常。结合病史特点和门诊X片、结果刘昆副主任医师指示：目前诊断为1、左肱骨髁上骨折(伸直型IＩ度）２、右肘内翻畸形明确，手术指征明确.予临时制动减少骨折移位，同时冰敷止血消肿等对症治疗，减少肢体肿胀及骨筋膜室综合症的发生。积极完成术前准备拟急诊麻醉下行左肱骨髁上骨折闭合复位，经皮克氏针