胃-食管返流病

关于胃-食管返流病第1页，课件共75页，创作于2023年2月定义因酸性或酸-碱性胃内容物返流到食管，甚至咽喉部、呼吸道所致的食管化学性炎症，以及食管外的病变以返流性食管炎为主

第2页，课件共75页，创作于2023年2月消化道的肌肉消化道是肌性管道，除口腔、咽、食管上端和肛门括约肌为横纹肌外，全由平滑肌组成整个消化道的肌层都有两层，内环外纵，而胃囊尚有一层斜行肌第3页，课件共75页，创作于2023年2月胃肠运动的调节胃肠道的运动受多种机制的调节神经系统体液因素其他第4页，课件共75页，创作于2023年2月第5页，课件共75页，创作于2023年2月神经系统的调节中枢神经系统植物神经系统

交感神经副交感神经(迷走神经)

非胆碱能非肾上腺素能神经肠神经系统

肌间神经丛和黏膜下神经丛第6页，课件共75页，创作于2023年2月中枢神经中枢神经系统通过两条途经影响消化道运动：直接作用（经交感和副交感神经）和间接作用（经激素或神经内分泌途径）中枢神经系统疾病和情绪变化可影响消化道运动下丘脑是调节内脏功能的较高级中枢，其功能也受大脑边缘系统控制延髓是调节消化道运动的重要脑区中枢神经系统的功能调节是通过神经信息物质完成：乙酰胆碱、多巴胺-去甲肾上腺素、某些神经肽(泛抑素、胃泌素、CCK、P物质、VIP、脑啡肽、NT、PP)，和一氧化氮、前列腺素等第7页，课件共75页，创作于2023年2月植物神经一般说来，交感神经使运动减慢、张力减低、括约肌收缩；副交感神经则相反非胆碱能非肾上腺素能神经广泛分布于交感和副交感神经中，分泌多种肽类等递质，与乙酰胆碱和肾上腺素共存，协调或独立调节消化道的运动第8页，课件共75页，创作于2023年2月肠神经系统肠神经系统(ENS)由包埋在胰腺、胆囊和胃肠道壁内的神经节及初级、次级和第三级神经纤维所构成。在胃肠道主要由肌间神经丛和黏膜下神经丛组成，约有10亿个神经元肠神经系统在脱离中枢的情况下能通过神经元完成一定的功能，故有“肠的脑（gut-brain）”之称肠神经系统能独立地调节胃肠道的运动和分泌肠神经系统内有多种神经递质，如5-羟色胺、P物质、泛抑素、VIP、脑啡肽、蛙皮素、降钙素基因调节肽，和一氧化氮等第9页，课件共75页，创作于2023年2月若干胃肠激素胃泌素

G细胞(胃窦-十二指肠)

LES-胃-小肠-胆囊收缩

CCK

I细胞(十二指肠-空肠)

胃窦-幽门-小肠-结肠-胆囊收缩胃体舒张抑制胃排空VIP

D细胞(胃-肠-胰)

胃肠平滑肌、括约肌舒张P物质ECI细胞(小肠-结肠)

肠平滑肌和LES收缩

NT

N细胞(小肠下段)

肠环肌舒张、抑制小肠蠕动

胰多肽PP细胞(十二指肠-结肠)

大剂量可促进胃肠运动

GIP

K细胞(十二指肠-空肠)

抑制胃排空胃动素EG细胞(小肠上段)

对LES-胃-胆囊都有收缩作用泛抑素D细胞(胃-十二指肠-胰)

抑制胃肠和胆道运动

参考：周吕。中华消化杂志

1996。16：287第10页，课件共75页，创作于2023年2月Ef

COMPOUND CONTRACTION RELAXATIONGastrin + Cholecystokinin +* +?Motilin + Secretin +Glucagon+?+*Vasoactiveintestinalpolypeptide +Peptidehistidineisoleucine +Gastricinhibitorypeptide +Pancreaticpolypeptide + Calcitoningene-relatedpeptide +Somatostatin ??Galantin + Neurotensin +SubstanceP + Serotonin + Acetylcholine +(m) +(n)Phenylephrine +(alpha) Isoproterenol +(beta)Dopamine +*Histamine H1 H2Prostaglandins Eseries +Fseries +第11页，课件共75页，创作于2023年2月食管的生理功能将食团送达胃囊上食管括约肌（UES）的功能分泌黏液食管下端的清除功能食管黏膜的屏障功能抗胃-食管返流功能第12页，课件共75页，创作于2023年2月第13页，课件共75页，创作于2023年2月食管的肌肉食管的肌层内为环肌，外为纵行肌，保证食管的蠕动食管近端5％的肌肉为横纹肌，远端50~60％肌肉为平滑肌，而中间35~40％肌肉为混合组成第14页，课件共75页，创作于2023年2月食管的运动形式原发性蠕动波：源自吞咽继发性蠕动波：源自食团对食管壁的局部刺激，经脊髓反射而产生第三期收缩波：位于中下段的不协调的自发性收缩波第15页，课件共75页，创作于2023年2月EsophagusUES第16页，课件共75页，创作于2023年2月UES的功能防止食管内容物返流到咽-口腔阻挡空气吸入食管内保证适量食团迅速通过咽部第17页，课件共75页，创作于2023年2月Anti-refluxBarrier第18页，课件共75页，创作于2023年2月食管下端清除功能正常人在某种情况下可有下食管括约肌的短暂松弛(tLESR)而发生生理性胃-食管返流，但食管下端具有良好的清除功能而使酸暴露时间甚短。这有赖于：黏液的分泌继发性蠕动波的产生第19页，课件共75页，创作于2023年2月食管黏膜的屏障功能食管黏膜上皮间的紧密连接形成上皮屏障食管黏膜下丰富的血供构成后上皮屏障食管的粘膜屏障可在一定程度上防止返流物对食管的损伤第20页，课件共75页，创作于2023年2月抗胃-食管返流机制横膈及膈-食管韧带等结构His瓣学说下食管括约肌（LES）双括约肌学说第21页，课件共75页，创作于2023年2月His角学说食管与胃底间夹角称His角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之His瓣胃内压增高时，His瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊第22页，课件共75页，创作于2023年2月第23页，课件共75页，创作于2023年2月第24页，课件共75页，创作于2023年2月下食管括约肌(LES)这是一种生理学概念食管下端存在一高压带（HPZ），能有效防止胃-食管返流位于膈上约2~3cm，膈下约1~2cm，共3~5cm静止状态下，LESP约15~20mmHg生理状态下，

LESP随腹压的增加而增高，高于胃内压，受多种因素影响第25页，课件共75页，创作于2023年2月第26页，课件共75页，创作于2023年2月AnatomyofLES第27页，课件共75页，创作于2023年2月增加LESP的因素胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等神经因素：α肾上腺素能兴奋剂、β肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂食物：蛋白餐其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2α、咖啡、增加腹压第28页，课件共75页，创作于2023年2月降低LESP的因素胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮

神经因素：β肾上腺素能兴奋剂、α肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴比妥盐、安定、钙通道阻断剂第29页，课件共75页，创作于2023年2月双括约肌学说在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说第30页，课件共75页，创作于2023年2月tLESR下食管括约肌短暂松弛(tLESR)是指非吞咽情况下发生的自发性松弛，时间长于吞咽时LES的松弛，持续8~10秒，常伴胃-食管返流在正常人，tLESR的发生率为2~6次/小时，其中40~50%伴有酸返流

tLESR的发生受迷走-迷走反射调控

CCK受体阻断剂可抑制餐后tLESR，抑制内源性NO合成可抑制tLESR第31页，课件共75页，创作于2023年2月患病率西方国家：人群患病率为7％～15%美国：成人因烧心感而用药每月1次者为44％，每月2次者为14%

北京协和(1986)：内镜示本病占5.8%华西医大(1987)：5.96%

(1996)：9.04%第32页，课件共75页，创作于2023年2月GERD的发病机制tLESR增加LES功能不全酸性或酸-碱性内容物的返流食管下端清除功能减弱食管粘膜屏障功能减退胃排空功能下降第33页，课件共75页，创作于2023年2月GERD的临床表现烧心感：酸/碱返流物致食管炎症返酸、嘈杂和嗳气：LESP/UESP下降致非心原性胸痛：某种体位时易发吞咽困难：痉挛或后期纤维狭窄致咽喉部症状：声音嘶哑、返流性溃疡呼吸道症状：哮喘、呛咳、反复肺炎、肺纤维化等第34页，课件共75页，创作于2023年2月GERD的并发症消化道出血Barrett食管和Barrett溃疡食管狭窄癌变第35页，课件共75页，创作于2023年2月GERD的诊断临床表现临床试验：酸滴注试验等放射学和核素检查内镜检查并活检食管腔内压力测定和运动功能检查食管腔内pH监测和胆红素测定第36页，课件共75页，创作于2023年2月Bernstein试验(酸滴注试验)受试者取坐位，将胃管经鼻孔插入食管腔内，顶端置于下食管括约肌上缘之上5cm处分别滴注0.1N盐酸或生理盐水，每分钟30滴，每种液体滴注15分钟，观察受试者的症状反应滴注盐酸时出现类同平时的症状则认定本试验阳性第37页，课件共75页，创作于2023年2月酸滴注试验的诊断价值阳性率症状典型者90％内镜阳性者90％有症状而内镜阴性者80％无症状而内镜阴性者5％第38页，课件共75页，创作于2023年2月X线检查以钡餐或凝胶球检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流的征象，并还可以电影或录像作动态记录第39页，课件共75页，创作于2023年2月核素检查可了解食管通过功能和胃-食管返流系将核素经胃管直接引入胃内，定时在食管下段的体外投影区进行核素检查，以明确有无胃食管返流第40页，课件共75页，创作于2023年2月GERD的内镜下表现洛杉矶分类(1996)A级：黏膜皱襞表面破损，小于5mmB级：黏膜皱襞表面破损大于5mm，但破损间无融合C级：黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周D级：黏膜破损相互融合，合并类及至少达食管周壁的75%第41页，课件共75页，创作于2023年2月第42页，课件共75页，创作于2023年2月第43页，课件共75页，创作于2023年2月第44页，课件共75页，创作于2023年2月第45页，课件共75页，创作于2023年2月第46页，课件共75页，创作于2023年2月第47页，课件共75页，创作于2023年2月Savary-Miller-Ollyo内镜分级Ⅰ级：单个糜烂及渗出性损害，仅涉及一个纵形皱襞

Ⅱ级：多发性糜烂或渗出性损害，涉及一个以上纵形皱襞Ⅲ级：周边糜烂或渗出性损害，或兼有之Ⅳ级：溃疡，狭窄，或短食管，单独或联合出现Ⅴ级：Barrett上皮，单独或与Ⅰ~Ⅳ级病损同时出现第48页，课件共75页，创作于2023年2月洛杉矶分类（1996）A：黏膜皱襞表面破损，其直径小于5mmB：黏膜皱襞表面破损，其直径大于5mm，但破损间无融合C：黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周D：黏膜破损相互融合并至少累及食管壁四周的75%第49页，课件共75页，创作于2023年2月食管压力测定将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测压管一端连于压力传感器，而将在管壁有侧孔的头端经鼻孔插入胃腔内将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉出，并在记录走纸上予以注明齿距从记录图形可测出LES和UES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等第50页，课件共75页，创作于2023年2月LES参数LES压力(mmHg)

上海消化所

RPT

17±4.7

朱佳石

RPT20.94±7.66SPT

17.52±5.78

定位法

17.11±6.7LES长度(cm)

朱佳石

4.02±0.95第51页，课件共75页，创作于2023年2月pH测定和24h持续监测将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正常情况下该处酸度为pH6左右，如降至pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24小时的动态pH变化，了解站位和卧位时的变化、总的返流时间所占百分比、返流次数、返流大于五分钟的次数、最长

返流时间等，此方法比较符合生理情况第52页，课件共75页，创作于2023年2月24h食管pH监测参数pH<4

范围

正常

占整个24小时的百分比(%)

0～4.1

<4.0

占直立位时间的百分比(%)

0～7.6

<4.3

占平卧位时间的百分比(%)

0～6.5

<6.024小时内的返流

返流次数

2～72<66

持续超过5分钟的次数

0～4

<3

返流的最长时间(分)

1～32

<18第53页，课件共75页，创作于2023年2月第54页，课件共75页，创作于2023年2月食管内胆红素测定现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大目前用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠-胃-食管返流的情况，比较符合生理第55页，课件共75页，创作于2023年2月GERD的治疗饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免降低LESP的饮食和药物，如烟酒、咖啡、浓茶，以及巧克力等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅药物：控制返流的酸-碱内容物；促动力药；藻酸盐制剂；调节心身因素其他：咀嚼口香糖等第56页，课件共75页，创作于2023年2月质子泵抑制剂抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazole第57页，课件共75页，创作于2023年2月H2受体阻断剂

Cimetidine

Ranitidine

FamotidineNizatidine第58页，课件共75页，创作于2023年2月对胆汁返流的治疗目前对于胆汁的处理比较困难，常用硫糖铝和达喜，有一定的吸附胆汁作用宜用促动力药，以减少返流第59页，课件共75页，创作于2023年2月促胃肠动力药增强胃肠道平滑肌的收缩力协调胃肠道的运动功能促进胃肠道的排空和胃肠内容物的前向移动第60页，课件共75页，创作于2023年2月多巴胺受体阻断剂药物

胃复安、吗丁啉、Clebopride(氯波必利)作用部位

多巴胺受体，使阻断多巴胺对上消化道的抑制作用药物作用

中度提高LESP、抑制胃底的适应性舒张、增强胃窦收缩、促进胃排空、作用于化学感受器激发区而止吐第61页，课件共75页，创作于2023年2月5-HT4受体激动剂药物

胃复安、氯波必利、西沙必利、莫沙必利作用部位

兴奋肌间神经丛节前神经元的

5-HT4

受体而间接增加胆碱能神经递质的传送药物作用

增加LESP、提高原发性蠕动波的幅度、加速胃肠推进运动、增加小肠蠕动收缩幅度和频率、加速结肠转运第62页，课件共75页，创作于2023年2月胃动素受体激动剂药物红霉素、EM523和EM536

作用部位激动胃肠道胃动素受体，选择性引起MMCⅢ相强力收缩药物作用促进液体和固体食物的胃排空，将食糜推向十二指肠和空肠上段；对LES和胆囊可能有加强收缩之效第63页，课件共75页，创作于2023年2月胃复安归类：多巴胺受体阻断剂作用部位：拮抗中枢和周围多巴胺受体，直接或间接激动胆碱能受体促动力作用：阻止多巴胺对上消化道的抑制，加速胃排空、提高LESP，可防治恶心呕吐不良反应：锥体外系症状、定向力障碍、烦燥，以及泌乳等第64页，课件共75页，创作于2023年2月多潘立酮归类：多巴胺受体拮抗剂作用部位：不通过血脑屏障，而作用于上消化道靶器官多巴胺受体促动力作用：阻止多巴胺对上消化道的抑制，提高LESP，加速胃排空、

增强胃-十二指肠运动协调性，有止吐作用不良反应：泌乳、口干、头