抗菌药物专业知识框架张翔

如何构建抗菌药物专业临床药师的“知识框架”

济南市中心医院张翔

Contents一、相关知识二、如何掌握三、重点内容1.原则

2.途径1.药物2.抗感染3.实验4.科研临床需求哪些药学服务？本院拥有的基本药品供应目录、药品通用名、所属类别、规格、剂型、剂量、作用、药动学与药效学特点、伍用与禁忌、常见药品不良反应及其防治等一切与药品相关的信息。药物代谢酶与药物相互作用的产生；特殊生理、病理情况下药物的选择与剂量调整；药物少见的不良反应，药品不合理应用与药品不良反应的关系；国际范围内本专业与合理用药有关的理论研究进展与实验研究进展

全面、即时的药品基本信息服务—体会与药物治疗相关的深层次的技术服务

–交流

临床药师培养的目标临床药师知识+实

践=药学医学职责实验药学相关医学相关实验室实验室药物治疗中药学相关问题知识应用与检验--灵活一、抗菌药物专业应掌握的知识

抗菌药物合理应用应考虑的因素细菌目标治疗安全真菌有效药物方案预防

抗感染的复杂性细菌致病菌机体

RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS

抗菌药物

1.致病菌的确定细菌?真菌?诊断方法?用药时机？致病菌的变迁？致病菌的确定

定植

感染

污染

2.宿主因素特殊人群异常

正常

器官功能免疫功能

3.药物选择与应用注意药代

ADR

药效

抗菌谱？体外抗菌活性？体内抗菌活性？

4.给药方案制定途径

间隔

剂量

半衰期

PAEPK/PD有效

经济

安全

5.合理应用目标机体安全正常菌群平衡耐药菌出现临床症状细菌清除

6.安全性考虑ADRs毒性反应：各个系统变态反应：过敏反应二重感染耐药菌出现药品不良反应影响因素药代ADR影响因素药品因素机体因素药效成分、赋形剂工艺、相互作用年龄、性别、遗传、病理、生理、疾病等；

给药方法

过敏皮试:政策与方法青霉素类：无论采取何种给药途经，使用前必须详细询问患者有无青霉素过敏史、其它药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。头孢菌素类：用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其它药物的过敏史。有青霉素、其它β-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。二重杨感染二重出感染专也称舍菌群聋交替笑症，箭是抗酸菌药珍物应际用过阴程中屯出现骆的新之感染邮。在正扩常情除况下骡，人彻体的援口腔嫌、呼眠吸道欢、肠韵道、享生殖诉系统勉等处叫都有蔑细菌鞋寄生蓝繁殖昏，这香些细卧菌多晌数为术条件垦致病呆菌，剧少数愉属致芬病菌静。寄殖额菌群泰在相挎互拮保抗制雷约下祖维持鸭平衡取状态线。当肺较长虹期应葛用广稼谱抗良菌药役物后预，敏岔感菌汁群受贯到抑趣制，蛾而未继被抑成制者锁则趁晶机大意量繁量殖。抗生廉素腹禽泻:需氧善菌、豆厌氧岸菌、恼真菌饼？其它足？７．予耐药优问题耐药纽奉机制访：不煎同菌门株、概不同防药物耐药坚物点钳？克服料对策8.预防某、治界疗？外科辩手术虹感染碧的预应防:!内科缓预防唉感染非：?二、使如何事掌握含？1.原则：全钟面掌滩握普才通知潮识、泄突出赵疑难狮重点药物:常用貌抗菌撑药物欲的分母类、额品种敞分布砖、各阳类药称物作牵用特变征、渐应用眨注意婚事项鉴别洋用药手、药册物相氏互作辰用、AD吓R患者:不同信病理妻、生茄理情汪况下意药物林应用咬注意肝功俭、肾显功减巴退孕妇留、儿羽童菌：敏按感菌港、耐稀药菌常见乐感染贵的疾贫病菌耐药车机制常见枝耐药激致病之菌的厨处理凶：MR工SA、ES梁BL毒s、VR讲E等相关狐研究：药营效评旗价方伏法、蚀参数虾及临蔑床意灯义2.途径整理题、学乡丰习资谣料：Gu跃id雾el洽in弟e等针对臂性不当同讲鱼题组织疼学习煌讨论参与列查房沃、病竭例分各析、沉药历练讨论给学缸员提铁供一洁切学类习与正发言柿机会学员淋讲座参与阴专题滩实习资料讲座交流讨论实践机会讲勒座(针对乖目的播已开兽设的赞讲座)如何弟构建耗抗菌洽药物诞专业掘临床族药师溜的“知识仁框架”常用痒抗菌恨药物清的品内种分戒布与布特征围手标术期唉抗菌亮药物寇合理屠使用期评价药品套不良阻反应/事件辣分析芹与评闲价抗生街素相掀关性扒腹泻MR窝SA三、重点唤掌握杰内容1.掌握尽常用运药物钓作用你特征揪与不贺良反结应来源兽：抗王生素熄、合爱成抗舞菌药勾物作用雄机制丹：细麻胞壁董、蛋院白、尽核酸抗菌爹效果绩：抑奋菌剂圆、杀端菌剂PK京/P告D分类莲:浓刻度依诉赖、预时间攻依赖管理况分类气：三浑级管泉理化学谜结构的分类:抗菌鸟药物—化学音结构窄分类抗生械素合成久抗菌烈药物β内酰膀胺类吃青霉困素等俭；氨基样糖苷收类抖庆凳大霉念素等鉴；大环粮内酯蕉类原红贵霉素翻等；四环体素类违四环拣素等云；酰胺脂醇类战氯霉忽素等乐；多肽席类震万恭古霉稳素等乘；林可乒霉素衣类外林方可霉炊素等样；磷酸态类和磷道霉素链阳恼菌素滥类冰链刺阳菌笋素喹诺稍酮类毯吡哌役酸等盒；磺胺瘦类及磨甲氧单苄氨凤嘧啶湖；硝基岛咪唑冰类婆甲驻硝唑也等；硝基衡呋喃字类摊呋刻喃唑赵酮等舌。2.掌握杯抗感罚染常撤见疑县难问数题难题痛之一拍：特殊不患者腰之感置染难题肾之二斥：给药要方案盟之确塘定给药颤方案促制定叹应考险虑的润因素药物锈的理链化特起征、欧药代梅、药早效溶媒染选择半衰迫期PA畜EPK热/P岛D分类迈特征注意毅：正茶确给俘药方止法-内疯酰胺意类bid搁-q犯id糠，头孢植曲松裹除外啊，qd只能VD不能IV的抗究生素滴:林可纳霉素寨类1阁.2码+2袍50ml氨基滥糖苷纠类qd唤(他OD办)红霉朵素0详.5+趴50赵0m费l难题主之三染：疗效浑不佳突原因听分析获得抄理想堆抗感线染临稼床结抓果的少条件药物感染部位浓度抗菌活性MIC结果药动药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂临床效果细菌清除ADRs患者依从性耐受性时效价格敏感菌患者疗效甚不佳莲原因殃之一挂：组织昆浓度曾？药物荡的局奏部浓宵度是仓药物羊作用解的保滥证药物去的体翼内过芳程胃肠药排出组织血液？？分解分解转化转化作用作用组织血液组织很分布-特殊材部位东感染趁抗菌副药物妖的选卧择多数纹药物违不易基到达废骨、凑前列推腺、扰脑脊轧液和尿胰腺启等组洪织骨组缴织:骨/搜血0雪.3柴-2猴倍：林克汤霉素苦类、结氟喹肤酮类配、磷逝霉素垄、苯各唑西赶林前列船腺:喹诺厌酮类满、大两环内悔酯、氨基裂糖苷际类、梳复方无新诺熟明胰认腺获:美洛腰西林、三居代头拍孢、杨氨曲斥南、份环丙趴沙星绍、氧氟苏沙星衰、亚补胺培烈南、济氯霉尽素、任甲硝吨唑胆店汁寇:胆/下血≥相10美洛赞西林鱼、哌枝拉西吨林、婶头孢后曲松弦、头替孢哌宿酮、利福外平、吩红霉刺素、罗四环方素脑组券织感煌染易透沾过血读脑屏击障的山药物屠：脑搜/血菠>5须0%--可用SD牢、氯霉飞素、井甲硝浩唑、恒氟康岩唑、袋拉氧于头孢添、氧龙氟沙逼星、樱异烟蓄肼、攻利福报平；脑膜敢炎症趴时易暖透过能且可亲达有床效浓毛度者沿：脑单/血抹=5茅-5菜0%--商可考当虑用青霉距素类学，Ⅱ涂、Ⅲ姻代头抹孢、竭氨曲浆南、脏万古荣、环钳丙沙校星、户磷霉百素、朗亚胺负培南疾、全丁胺风卡那券。不易递透过切者：追脑/歌血<论5--逆-不用Ⅰ代凑头孢烘、林宾可霉摇素类唤、四晌环素抗类、哗氨基算糖苷冬类（秀除丁销卡）头孢捉噻肟底、头舞孢曲甩松（故视情既况联盛用万斗古霉蛮素）替为较好适宜假的经贴验给福药方黑案。细菌钉、真嫁菌致病辨菌、鹅条件开致病馆菌敏感拍菌、渔耐药援菌获得赤耐药碑菌途脉径：感染翻耐药溪菌诱导还获得汇耐药选择得耐药疗效枯不佳钻原因湾之二秘：耐药雷菌？常见迟耐药至菌及门其处金理革兰饲阳性扔菌：MR览SA辛，M畏RS暮EVR疫EPR赏SP革兰笑阴性喘菌：多重铺耐药治的铜迹绿假缺单胞负菌、凉不动膏杆菌趣属、嗜麦口芽窄磨食单泊胞菌产ES梁BL和Am码pC的肠粗杆菌痰科细纺菌面对扁上百何种抗菌科药物!合理翁用药记？剂量藏？间隔找？疗程肺？?MR意SA(耐甲蓄氧西迅林金栗葡菌)MR过SA染色轨体上秆的Me捐cA基因潜编码厘一种愁78kD快a的PB百P2摩a,具有盼转肽析酶功阶能，杂与ß-内酰凭胺类锋亲和寇力低喇，可辽替代归其他级5种PB盼P功能逆，使切细菌龙耐药荣。MR灾SA田e咏pi皇de帽mi落ol投og忽y绵-C费hi旬naMR歇SA0102030405060708090BeijingShanghaiGuangzhouChongqingChengduZhejiangXiamenShandongChangshaShangyangPrevalenceofMRSA%药物敏感（%）中介（%)耐药（%）青霉素00100氨苄西林00100头孢唑林13.3284.7头孢克罗4.19.286.7头孢噻肟10.29.183.7头孢吡肟15.35.176.5依米培南34.75.160.2庆大霉素16.36.177.6红霉素6.19.284.7氧氟沙星16.314.369.4万古霉素10000MR败SA对抗耕生素剪敏感溉性（意中国旦）万古否霉素（Va弟nc较om凝yc鸭in塔），替考凤拉宁（Te拣ic棋op锐la拥ni被n）利奈判唑烷挺（Li色ne仪zo败li倍d）链阳康霉素逆（St寇re放pt腔og鸣ra自mi迈ns层）达托锈霉素股（Da轰pt存om俩yc尾in凑）替加船环素其他椅：磷霉恰素利福东霉素尿类：利福帅平，短利福昨霉素锐等氨基需糖苷育类：阿贝扒卡星故，奈绒替米栋星，蜘阿米粉卡星箱等氟喹栋诺丈酮类导：妥磺宜沙星肠，司提帕沙握星，弹加替昼沙星动，莫瓶西沙弹星等四环轻素类健：米扒诺环经素、二甲仍胺四业环素MR稠SA感染邀可用销药物PR兄SP(青霉稿素耐药火肺炎兔链球侵菌)SP是院六外获畅得性硬呼吸惯道感增染主液要致谋病菌框，尤中其是净儿乔科感燥染常俩见致株病菌撤。19爆67怀年PR塘SP首次送于澳笔大利盲亚分挺离，珠继之浅欧洲杂、美竿国、久南非搂等地眨分离腰率逐笼年增障加；刮部分PR艘SP呈多踢重耐器药。PR膝SP发生午,是聚由PB桂P1肌a、风2b狱、2仔x等靶爪位改巩变引屯起，污导雨致与脾药物屠亲和刺力降卷低。青霉素中介青霉素耐药耐药呆率（特%）N=腔21善4N=疾56在4N=买41旦0中国蜓肺炎以链球膜菌对碌青霉营素耐窄药的计发展怜趋势*王辉雕等，紫中华浆结核排和呼夫吸杂娱志昨20瓶04见年3扁月第泥27推卷第工3期傍，1交55轻-1日60肺炎粮链球箭菌感蛛染可明用药烛物PS剧SP菜：青霉米素G、阿莫冠西林尤、第美一、贷二代妄头孢挪菌素昆、大素环内导酯类巧等。PI菠SP据：加大寒剂量舍选用米上述边药物触，或扛选用含第三界代头港孢菌凉素如头孢熄曲松屿、头算孢噻乏肟PR锹SP趁：第三断代头租孢菌文素(鱼头孢期噻肟缠、头贡孢曲将松)所、第注四代滨头孢槐菌素万古认霉素犹、新戏一代塘喹诺钩酮类陷(左注氧、似加替爷、莫糠西)碳青粮霉烯筐类VR烘E(万古克霉素响耐药浑肠球纱菌)国内VR贫E发生县率低它于欧抢美，轧约4扣%-姑6%吐;与广架泛应堡用万氧古霉验素致热靶位PB往Ps变异遣有关深。基因徐型：Va骂nA介、V获an已B、跃Va桥nC脑、V销an飞D、小Va漫nE药物农选择：利狸奈唑招胺、美替考缠拉宁写、达润托霉拣素头孢琴硫脒筋、链灭阳霉贸素等深。产ES焦BL角s菌之吐感染19膜83年德亏国首弯先发会现；主要贵由肠恼道杆源菌大肠誉埃希子菌和沿肺炎参克雷步伯菌膊等肠杆制菌科肥产生由质惩粒介架导，系普欺通的ß-内酰谎胺酶扯基因萍（TE们M-班1、哭TE紧M-浇2和SH价V-贡1等）处突变辆而来届，目绑前已轮达4盼00与种以膛上，留其他供类型吵如CT俗X-伴M也相纤继有郊报道祥；分离性率为1坛0列-柴40剑%，易在蓬院内凡暴发餐流行气；以青斤霉素私类、懂头孢泉菌素忙类、洒氨曲臂南等裹为底段物，摊但对头霉真素无水叛解作看用，彼可被模克拉液维酸降抑制陶；呈多重柳耐药；ES携BL嗽s编码章质粒丢常携客带氨置基糖仔苷类冻、磺到胺类面耐药翠基因昆，故庆呈多重区耐药。产ES系BL菌可梁选用段药物加酶营抑制着剂复症合物：哌驴拉西悬林/宵他唑诵巴坦动、头供孢哌酮狮/舒馒巴坦哥、替盛卡西肾林/疑克拉自维酸碳青摸霉烯效类:亚龙胺培粥南、堪美洛城培南锐、帕障尼培神南头霉泳素类其它疯：氨基锄糖苷岛类：舞阿米便卡星北、奈蚁替米荒星喹诺窑酮类肯：环卸丙沙解星、鼓左氧魄沙星伐等NC兰CL肢S规定：产ES况BL细菌策体外蒜药敏料对三配、四告代头帮孢敏痕感，晴也应胀视为胖耐药高。体内丹实验神结果鬼：如果戏体外占敏感黎，头莫孢吡筋肟、宋头孢盐他啶绘可有抱效治陕疗产ES咐BL细菌手菌感妄染。产Am找pC酶菌之感疫染G-杆菌矩中高汁水平温表达计的染原色体旱介导Am碎pC酶已导逐渐徐成为昆临床滥面临颠的严墙重问隐题主要弃产生足菌：阴沟摸肠杆呈菌、蓬枸橼糊酸菌稠属、做沙雷痕氏菌受属、铜绿添假单六胞菌虫、吲显哚（+）变形悦杆菌槐属等染色陵体上Am嫌pC基因隔去阻工遏活野化，宫表达丝氨临酸头孢愈菌素河酶,属Bu昆sh歇-J颜-M分类填1群装，属Am顷bl挡er捎（1盲98顷0）分类“C”类；优先歇底物践为头读孢菌购素类，对头削孢菌晴素类攀的水索解能但力要宿强于爪青霉羽素类揭，其竹他作驾用底岂物包损括氧愁头孢惧烯类曾、头居霉素妖类以通及单其环类惕抗生刮素。碳青询霉烯孩类四代样头孢溪菌素气：头境孢吡礼肟/匠头孢琴匹罗非β-内酰食胺类动抗菌捏药物注意测高产Am赵pC酶菌件株中饮其它觉耐药锤机制刃的存址在三代唐头孢肿无效产Am属pC酶细测菌可用颈药物嗜麦页芽窄桌食单谅胞菌遮之感役染1.广谱齐抗生除素大衡量使混用后环新发进现的辽病原钥菌，多侵协犯危臂重病盛人，可滋引起休菌血惹症、细心内耳膜炎稻、呼嫩吸道业、尿蒜道和虫伤口蔑感染廉等，启嗜麦趋芽窄当食单幸胞菌菌血畏症死久亡率泪为2友1%劳。2.换嗜麦猜芽窄雾食单疏胞菌杨外膜窃的低孕渗透匆性，对多用种抗湿生素耍天然雹耐药虹。3.发由于备该菌跟可产甜生含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