讲课用管理与舒普深详解

讲课用管理与舒普深详解演示文稿目前一页\总数六十三页\编于三点优选讲课用管理与舒普深目前二页\总数六十三页\编于三点常见问题举例2男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB。请问如何诊断和处置感染情况。目前三页\总数六十三页\编于三点常见问题举例3女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养菌阴性，血培养阴性。如何诊断和处置该患者的感染情况？目前四页\总数六十三页\编于三点常见问题举例4男，58岁，肺炎，用头孢哌酮舒巴坦，2g，250ml，bid。用三天，病情好转出院。3天后饮酒出现恶心呕吐，头痛等双流轮样反应，A双流轮样反应机理B头孢哌酮舒巴坦注意事项目前五页\总数六十三页\编于三点1.感染诊断1、感染症状：2、感染体征：3、提示感染的实验室指标血WBC及分类C反应蛋白(CRP)降钙素原（PCT)G试验与GM试验（真菌感染）4、病原学检查革兰染色细菌培养目前六页\总数六十三页\编于三点目前七页\总数六十三页\编于三点目前八页\总数六十三页\编于三点3.抗菌治疗疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

目前九页\总数六十三页\编于三点败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常伤寒：体温正常后7-10天。布鲁菌病：6周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。目前十页\总数六十三页\编于三点骨髓炎：根据临床确定成人急性42天成人慢性至血沉正常（3月以上）儿童急性葡萄球菌或肠杆菌科细菌21天儿童慢性急性链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌14天目前十一页\总数六十三页\编于三点4.需控制或尽量避免这样使用1、使用不当的预防用药，如外科领域

2、皮肤和局部粘摸用药，如雾化吸入用抗菌药物溶液换药或冲洗伤口

3、病毒性感染或发热原因不明者使用抗细菌药物4、无指征联合使用抗菌药物目前十二页\总数六十三页\编于三点抗菌药物专项整治指标抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过40%住院病人抗菌药物使用率不得超过60%微生物检验样本送检率不得低于30%1类切口抗菌药物使用率不得超过30%DDD（defineddaydose）

抗菌药物使用强度力争控制在

40DDD以下目前十三页\总数六十三页\编于三点抗菌药物使用评价的平衡使用率%DDDs定性定量目前十四页\总数六十三页\编于三点DDDs的有关概念Thebasicdefinitionofthedefineddailydose（DDD）：针对某一抗生素治疗其主要疾病所规定的日维持剂量（适用于成人、肾功能正常者）每一抗生素都有一个给出的DDD值DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndex

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/；对于未给出明确DDD值的药

品，参考说明书某患使用某一抗生素后就得到具体的日使用剂量，具体的日使用剂量/

DDD值＝该抗生素某个患者具体的日DDD数目前十五页\总数六十三页\编于三点该抗菌药物每日消耗量×用药天数×用药人数DDD值（克/DDD值）抗菌药物总消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD

数的总和（一定时期）抗菌药物总消耗量（累计DDD数）除以同期患者人天数（累计人住院天数）×100＝抗菌药物使用强度（人均DDD数）某个抗菌药物的

DDD数（一定时期）=目前十六页\总数六十三页\编于三点计算举例假如某科某月份出院80人，平均住院日15天

该科总住院日（人天）=80×15=1200人天出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司他丁）200g，斯沃120g，舒普深600g，氟康唑100g总DDD=泰能200/2+斯沃120/1.2+头孢哌酮400/4+氟康唑100/0.2=800DDD该科该月份出院病人抗菌药物使用强度=800DDD/1200人天=0.666666×100=66.7目前十七页\总数六十三页\编于三点影响DDD的主要因素用药剂量联合用药抗生素疗程（14d7d）抗生素使用率（60%40%）附加损害越明显，抗生素轮番使用，DDDs越高攀平均住院日…………DDD值本身可以忽略不计目前十八页\总数六十三页\编于三点

是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，依据PK/PD原理通过适当的给药途径和给药方法用于人体，达到有效治疗和预防感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。如何合理降低DDD严格遵循抗菌药物应用基本原则第一目前十九页\总数六十三页\编于三点

一、抗菌药物临床应用基本原则(一)诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在65%以下，二级医院力争控制在50%以下。(二)力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。目前二十页\总数六十三页\编于三点(三)一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治疗。半定量细菌培养法——四区划种++++++++++目前二十一页\总数六十三页\编于三点半定量培养结果的临床意义

半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)

临床意义+≤104±多为污染菌

++≈105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌

2+：难以确定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重复培养：2+～3+：感染菌

++++≥107±多为感染菌目前二十二页\总数六十三页\编于三点(四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。目前二十三页\总数六十三页\编于三点特殊情况下的抗菌药应用

肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、

SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液

不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸目前二十四页\总数六十三页\编于三点四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化

及血液透析时剂量的调整品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者青霉素类青霉素0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给药量于6h内经肾排泄）2.5-10h可清除，透析后给药阿莫西林1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄）严重肾功能不全者可延长至7h血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外补充剂量阿莫西林克拉维酸1.5/1h

可清除，透析中及透析后加1次剂量哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）延长2倍和4倍一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g目前二十五页\总数六十三页\编于三点品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者头孢菌素类

头孢唑林1.5-2h（不代谢，约80-90%的给药量于24h内以原形经肾排泄）12h血透清除缓慢，透析后补加0.25-0.5g头孢呋辛1.2-1.6h（约89%的药物在给药8h内经肾排泄）延长血透可以清除药物，每次血透后给予0.75g头孢西丁肌注：41-59min

静滴：64.8min（不代谢，给药24h后约80-90%的药物以原形经肾排泄）明显延长血透可清除85%给药量，透析后加1g头孢曲松7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄，50-60%经肾，40-50%经肝脏）不明显血透不能有效清除药物（三嗪环）头孢唑肟1.7h（不代谢，24h内约80%的给药量以原形经肾排泄）延长血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给药头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒巴坦肾排泄）延长血透可清除部分药物头孢吡肟2h（85%原形肾排泄）延长血透可清除药物，血透后给药，血透患者1g负荷，以后0.5g，q24h目前二十六页\总数六十三页\编于三点品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者单环β内酰胺环类

氨曲南1.4-2.2（大部分原形，肾脏）4.7-6.0血透可清除部分药物，血透后追加1/8负荷量碳青霉烯类

亚胺培南西司他丁1h2.9-4h/13.3-17.1h血透可以清除药物，建议血透后补充1次剂量帕尼培南倍他米隆（克倍宁）70min/40min（肾排泄）延长

美罗培南1h（原形，肾排泄）延长血透可清除药物，血透时增加剂量氨基糖苷类

阿米卡星2-2.5h（不代谢，肾排泄）延长透析后给予正常剂量的2/3庆大霉素2-3h（不代谢，肾脏原形排泄）40-50h血透后可根据感染程度，补加1次1-1.7mg/kg依替米星1.5h（24h尿中排除80%原形药物）明显延长血液透析可以清除该药，血透后给药目前二十七页\总数六十三页\编于三点品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者喹诺酮类

左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）延长血透可以清除药物，首剂500mg，250mg，q48h莫西沙星11-15h（22%原形和50%代谢物经肾排泄，25%经粪便排泄）肝肾功能不全的病人，药动学无明显变化（肝脏代谢，不依赖CYP）血液透析不能清除本品多肽类

万古霉素6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本药（大分子）（但是有报道表明，血液灌注或血液过滤可提高血清除率）去甲万古霉素6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄）无尿者可延长至8-10日血透不能有效清除本药（大分子）替考拉宁70-100h（80%以上的药物在16日内以原形经肾排泄）延长血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量6mg/kg，每3天一次）目前二十八页\总数六十三页\编于三点品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者硝基咪唑

甲硝唑7-8h（肝脏代谢，20%以原形经肾排泄，10%随粪便排泄）单次给药后药动学不变，肝功减退者清除减退血透可以有效清除本药及代谢产物（血透患者半衰期为2.6h）替硝唑11.6-13.3h（肝脏代谢，约20%以原形经肾排泄）不变血透可迅速清除本药及代谢物，透析后给药奥硝唑11-14h（肝脏代谢，绝大部分以游离或结合代谢产物的形式随尿液排泄，不足4%以原形）不变血透可以有效清除药物四环素类

米诺环素14-18h（很少代谢，34%的给药量经肠肝循环由粪便排泄，5-10%由尿液排出）略有延长透析后无须补充剂量（血透不能清除药物）目前二十九页\总数六十三页\编于三点肝功能减退时抗菌药物的应用1.对肝脏有损害的药物避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。2.经肝脏代谢药物，减量。红霉素等大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林酶素等。目前常用的肝功能实验并不能反映肝脏对药物的代谢清除能力，因此不能作为调整给药方案的依据。目前三十页\总数六十三页\编于三点目前三十一页\总数六十三页\编于三点妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用目前三十二页\总数六十三页\编于三点童用儿药目前三十三页\总数六十三页\编于三点儿童上呼吸道感染

约有70%～80%是由病毒引起的，如有细菌感染以溶血性链球菌为最常见，其次为肺炎双球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶为革兰氏阴性菌。如有细菌感染，可选用适当抗生素药物（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等）目前三十四页\总数六十三页\编于三点儿童肺部感染

引起细菌性肺炎以往致病菌多数为肺炎球菌。近年来一些其它病原体感染增多，如肺炎支原体、衣原体等。在院内感染的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、绿脓杆菌等占主要地位。目前三十五页\总数六十三页\编于三点儿童泌尿系感染

多为革兰阴性杆菌引起，其次为革兰阳性菌，治疗这类疾病，宜选用对之有较强作用并在尿中排出浓度较高的抗生素（如氨基糖苷类、氨苄西林、先锋霉素类、磺胺类、喹诺酮类等）。目前三十六页\总数六十三页\编于三点儿童肠道感染

多由革兰阴性杆菌感染引起，这类细菌极易耐药，近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均达90%以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择酶抑制剂复合抗菌素或碳青霉系抗菌素。

目前三十七页\总数六十三页\编于三点儿童胆道感染

常见致病菌主要是革兰阴性杆菌，对之有较强作用的抗生素有氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效浓度故疗效稍差，而氨苄西林、复方新诺明及四环素在胆汁中能达到浓度疗效较好，所以临床上常将氨苄西林、复方新诺明作为治疗胆道感染的首选药。目前三十八页\总数六十三页\编于三点儿童皮肤感染

多由革兰阳性球菌引起，治疗这类疾病首选为青霉素，其次为庆大霉素、红霉素、螺旋霉素等。对耐青霉素的球菌应选用苯唑西林、奈夫西林及先锋霉素类进行治疗。如为MRSA/MRCNS选择糖肽类或利奈唑胺抗菌素

目前三十九页\总数六十三页\编于三点抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应Β内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害四环素类核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者)磺胺药目前四十页\总数六十三页\编于三点(五)联合：

一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：非发酵菌感染；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）目前四十一页\总数六十三页\编于三点(六)更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七)疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药3~4天，共为7~8天；扁桃体炎10天；非发酵菌、严重感染和特殊感染14～21天；肺脓肿28～42天；感染性心内膜炎4~6周或更长；伤寒在热退后至少继续用药7~10天。目前四十二页\总数六十三页\编于三点预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：WBC＜2×109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗6.7.8把握抗菌药物预防性使用原则第二目前四十三页\总数六十三页\编于三点下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染1、病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、无感染表现的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用免疫抑制剂等患者3、专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血（吸收热可达38℃）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染目前四十四页\总数六十三页\编于三点围手术期预防用抗菌药物目的

围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI），并非预防手术期间所有感染。目前四十五页\总数六十三页\编于三点SSI的预防措施改善供氧维持正常体温液体治疗血糖控制避免剃毛或术前剃毛注意手术技巧抗菌药物预防目前四十六页\总数六十三页\编于三点目前四十七页\总数六十三页\编于三点“2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定★I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；★

其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。目前四十八页\总数六十三页\编于三点2、围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前0.5-1小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>MIC90），如手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）预防用抗生素的选择：目前四十九页\总数六十三页\编于三点手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表〔2009〕38号目前五十页\总数六十三页\编于三点MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324第三掌握正确的用药方法目前五十一页\总数六十三页\编于三点InternationalJournalofAntimicrobialAgents32(2008)294–301a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kgQ12h;d.7.5mg/kgQ8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。时间依赖型理想PD参数达到临床疗效的PK/PD值β-内酰胺类T>MIC>50a;>70bq8~6h大环内脂T>MIC克林霉素T>MIC利奈唑胺AUC/MIC>80q12h阿齐霉素AUC/MIC>30c;>50d替加环素AUC/MIC7;20f万古霉素AUC/MIC400替考拉宁氟康唑有一定的PAE短PAE阳性菌

依据PK、PD选择给药方法，达到最佳疗效目前五十二页\总数六十三页\编于三点InternationalJournalofAntimicrobialAgents32(2008)294–301a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kgQ12h;d.7.5mg/kgQ8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。浓度依赖型理想PD参数达到临床疗效的PK/PD值不良反应氨基糖苷类Cmax/MIC10-12谷浓度qd氟喹诺酮类AUC/MIC>25a;>100b峰浓度q12h达托霉素AUC/MIC189e甲硝唑两性霉素BPAE目前五十三页\总数六十三页\编于三点第四

努力做好院感控制工作，减少耐药性的传播和医院

感染（特别是暴发流行）的发生多克隆流行病学抗生素选择压力单克隆流行病学适当治疗感控措施降低暴露关键：院感的控制＋抗生素的合理应用目前五十四页\总数六十三页\编于三点鲍曼不动杆菌定植侵袭性感染病死率高鲍曼不动杆菌是院内主要的定植菌鲍曼不动杆菌是院内感染的重要菌

如果是定植就不用抗生素

如果是感染就要用抗生素剂量大联合鲍曼不动杆菌是“动”还是“不动”？目前五十五页\总数六十三页\编于三点不同标本Ab培养阳性，是还是有菌部位无感染表现：Ａｂ等多种病原体有感染表现：肠杆菌科同时有Ａｂ有感染表现：纯Ａｂ

无菌部位但有人工

管道无感染表现：Ａｂ有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：纯Ａｂ难以判断时：选用敏感杀菌剂无菌部位无人工管道无论有无感染表现无效目前五十六页\总数六十三页\编于三点142株HAP鲍曼不动杆菌的抗生素耐率耐药率%刘又宁中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1目前五十七页\总数六十三页\编于三点目前五十八页\总数六十三页\编于三点头孢哌酮/舒巴坦应对不