慢性心力衰竭治疗指南

慢性心力衰竭治疗指南宜良县第二人民医院医务科心力衰竭的定义

慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一组临床综合征主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。心力衰竭的定义

慢性心力衰竭有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展心力衰竭的临床表现

左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。心力衰竭的临床表现

收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的流行病学国外－－患病率约为1.5-2.0％

65岁以上可达6％-10％国内－－患病率为0.9%

女性高于男性过去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，约400万患者心力衰竭的病因一、原发性心肌损害缺血性心肌损害冠心病心肌缺血心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病心力衰竭的病因

二、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢心力衰竭的诱因感染呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多心律失常包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常血容量增加摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等过度体力劳累或情绪激动治疗不当不恰当停用洋地黄类药物或降压药等原有心脏病变加重或并发其他疾病冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。心力衰竭的病理生理机制

目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是

心室重构治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构心力衰竭的病理生理机制•胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短•细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折•心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加•心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变心室重构心衰搂通用著的推之荐类欢别和暴证据由水平果的分若级推荐煮类别泰：Ⅰ类：渔已证飘实和壶（或扯）一号致认彩为某描诊疗爱措施熄有益提、辉有用址和有亩效。Ⅱ类：厨关于刃某诊逐疗措叫施有多用性拨和有白效性嚼的证有据尚苦不一代致或丢存在童不同牵观点距。Ⅱa类指园有关首证据烟和（特或）直观点贪倾向泛于有术用和狭（或树）有杏效；Ⅱb类指请有关总证据誉和（屠或）役观点秋尚不发能充哲分说控明有着用和狸有效吃。Ⅲ类：现已证删实或虏一致扁认为块某诊消疗措妻施无盗用和仿无效玻，在匪有些骡病例余中可絮能有蝇害，框不推迁荐使蜡用。心衰相通用茧的推巩荐类席别和从证据应水平条的分些级证据传水平究的分泪级：A级为及证据解来自选多项彻随机描对照痒临床神试验垂或多班项荟同萃分娱析B级为遗证据尖来自打单项销随机撑对照健临床作试验骡或非仇随机州研究C级为忙专家盒共识宣和（六或）郑证据悦来自邮小型贷研究心力踏衰竭飞的阶夫段划看分和魂防治结策略A：前秀心衰福阶段B：前徐临床否心衰思阶段C：临鞭床心丛衰阶混段D：难没治性胀终末蔑期心像衰阶归段心力蛾衰竭裹的阶钱段划统分和晋防治休策略阶段泳A：索前心挺衰阶玩段心衰吃的高昆发危高险人智群，继但目允前尚豪无心铁脏的焰结构危或功赶能异贯常，概也无础心衰药的症梢状和爆（或鼓）体逃征。粒这一医人群棒主要寒指高地血压顾病、顺冠心润病、屿糖尿区病村等，赠也包熄括肥很胖、荷代谢莲综合圆征等娇最终吨可累己及心厦脏的除、近布年来燥的流向行病伙，此越外还习有应埋用心剂脏毒言性药俊物的莲病史吐、酗收酒史贷、风购湿热蚀史,贸或折心肌闯病家沫族史棍等患获者。防治渠策略控制秒危险离因素臣和积示极治麻疗高案危人亭群原合发病萄；有多意重危虫险因削素者拥可应草用A伟CE盾I(圆II叮a跳类，龟A级职)、乞AR简B宫(I旋I搁a类批，C婚级)学。心力斧衰竭拿的阶液段划气分和学防治桨策略阶段哀B：置前临西床心网衰阶朴段患者冤从无遗心衰太的症泛状和售(或赚)体静征，妇发展出成结岂构性傅心脏奴病，句例如也：左甘室肥概厚、液无症笋状瓣签膜性泛心脏拜病、踏以往休有M清I史惑等。蜘这一重阶段游相当县于无苍症状判性心葬衰，启或N粒YH桌A心袋功能看Ⅰ级烈。由泳于心芹衰是孝一种撕进行锦性的蔽病变浆，心啄肌重事构可旬自身眨不断共地发碍展，锁因此刺，这纤一阶拨段病崇人的部积极判治疗俘极其喷重要驶，而布治疗踢的关键键是感阻断仁或延堡缓心味肌重建构。心力陶衰竭券的阶掠段划型分和回防治界策略阶段B防纵治策沉略包括娃所有果阶段A的措吃施。AC含EI、β受体缠阻滞罢剂可页应用博于左蜜室射浅血分互数（LV陆EF）低脸下的稼患者满，不镰论有偶无心追肌梗吴死（MI）史(Ⅰ类，A级)。MI牲后伴珍LV搜EF权低，舱不能减耐受洋AC辱EI购时，可应窗用AR圈B(劈燕Ⅰ类，A级)。冠心深病合穗适病益例应纠作冠辩脉血匹运重淋建术(Ⅰ类，A级)。有严鱼重血氧流动遣力学债障碍抵的瓣秤膜狭毯窄或悄反流吼的患理者，酸可作已瓣膜甲球囊党扩张桥、置耐换或颈修补休术(Ⅰ类，B级)。埋藏插式心车脏除女颤复卫律器遵（IC帖D）可逢应用绵于MI后、LV富EF坟≤3费0%、NY我HA矿Ⅰ级心峰功能方、预旷计存去活时武间大温于一才年者趋。（Ⅱa类，B级)心脏俊再同用步化私治疗奔（CR驻T）的食推荐峰尚无艘证据然。（Ⅲ类，C级）碗。不需嘉应用壮地高颂辛（Ⅲ类，C级）粱。不用傅心肌盒营养据药（Ⅲ类，C级）蛇。有负腿性肌钓力作李用的台钙拮歪抗剂买有害董（Ⅲ类，C级）笛。心力鄙衰竭女的阶令段划高分和肃防治韵策略阶段博C：佛临床枣心衰凉阶段为临叙床心兽衰阶亩段。梢患者霉已有般基础福的结廊构性碰心脏狠病，跨以往条或目取前有涛心衰狼的症裙状和兆（或角）体来征；夫或目子前虽蜘无心拿衰的堪症状冒和（笋或）哄体征畜，但友以往惭曾因予此治取疗过邻。这慈一阶役段包音括击NY撒HA势Ⅱ、匠Ⅲ级医和部晃分Ⅳ偏级心诉功能稼患者父。防治与策略所有悬阶段A、B的措胁施常规候应用隔利尿裹剂(I类，A级)、AC眯EI办(I类，A级)、β受体麻阻滞甜剂(I类，A级)为改抬善症院状可亩加用昂地高耐辛(I展I尝a类，A级)，醛暗固酮攻受体倚拮抗赛剂(I类，B级)，AR菜B(镰I类或II青a类，A级)等可剥应用彼于某着些患敬者。CR古T(尖I类，A级)、IC隙D(锡I类，A级)可选辛择合演适病格例应麻用联合炎使用AC政EI、AR捎B、醛爪固酮牢受体口拮抗所剂以歼及长昂期静沿滴正拥性肌约力药亮物、寺使用罩有负迫性肌司力作奔用的证钙拮脖抗剂雷均为Ⅲ类指疗证心力脸衰竭破的阶缩慧段划俘分和寻防治敢策略阶段摸D：密难治之性终蜡末期瞧心衰矛阶段患者框有进抄行性旷结构造性心湿脏病辱，虽衣经积串极的改内科药治疗处，休蜓息时服仍有盟症状滋，且疑需要换特殊麦干预资。例宏如：匀因心鸡衰须薄反复耳住院誉，且欣不能年安全耍出院膛者；陶须长纸期在尾家静省脉用多药者免；等觉待心堤脏移环植者朱；应类用心津脏机迈械辅更助装饲置者剩；也债包括颂部分粪N魔YH诱A许Ⅳ县级心夜功能锄患者抵。饮这一吴阶段寺患者悬预后查极差封，平梨均生闲存时爱间仅吐3.遇4个范月。防治政策略所有托阶段笋A、文B、倒C的堂措施心脏辱移植阵、左谷室辅予助装需置、筛静脉岭滴注袜正性殃肌力季药以计缓解畅症状如果自肾功睛能不邀全严填重,怒水肿西又变幅成难卧治性违,可销应用歪超滤阶法或越血液社透析应注幸意并道适当丢处理展重要偏的并蕉发症昨，如速睡眠色障碍第、抑硬郁、招贫血共、肾门功能淡不全炸等闸。心力勤衰竭患者距的临虑床评河估心脏忽病性悉质及机程度广判断心功危能不炭全的爸程度慎判断液体悟潴留眼及其锁严重局程度饰判断其他堂生理纸功能刻评价心力核衰竭患者饭的临易床评导估心脏广病性抬质及颗程度关判断病史穿及体逃格检午查二维同超声拨心动煎图及运多普妻勒超致声X线胸样片心电旺图核素皱心室傻造影醉及核父素心代肌灌珠注显员像冠状园动脉午造影心肌宜活检心力记衰竭惩患者救的临碧床评稠估心力扫衰竭宾患者饮的临泪床评栽估心力淹衰竭案患者孟的临岩床评胞估心力臣衰竭场患者泳的临阅床评麦估心力搭衰竭岭患者蒸的临沉床评融估心力孝衰竭秆患者猎的临坏床评绢估心力型衰竭具患者扭的临刃床评早估心力灯衰竭味患者却的临仔床评斥估心力根衰竭参患者僻的临妻床评扛估心力西衰竭添患者子的临确床评苍估心功讨能不掏全的新程度民判断根据盐患者效自觉竟的活艘动能散力划窃分为询四级:Ⅰ级:日常土活动唯无心纠衰症方状Ⅱ级:日常恳活动彼出现刘心衰奔症状Ⅲ级:低于饰日常雹活动阿出现锅心衰闲症状Ⅳ级:在休杆息时老出现梯心衰矮症状反映灿左室铃收缩雾功能恒的LV热EF与心共功能亚分级老症状并非抚完全鱼一致旨。心力兴衰竭患者牧的临键床评狂估心功荒能不盟全的避程度钉判断6分钟衫步行绒试验重度而心衰律：<1句50冤m中重阻度心家衰：15枯0－45砍0泥m轻度好心衰哪：>4抄50骗m心力吼衰竭海患者馅的临币床评鹿估液体般潴留既及其孙严重毯程度践判断短时最间内捧体重毯增加雅是液换体潴顾留的碍可靠然指标每次摸随诊精应记朋录体酬重，墨注意参颈静饼脉充意盈程巨度、抱肝颈稳静脉筛回流屠征、候肺和抓肝充裹血的晨程度荐(有疤无肺事部罗猎音、亦肝脏纸肿大周)，咬下肢去和骶刘部水蜡肿、省腹部锯移动单性浊待音等。心力锹衰竭钉患者洗的临清床评词估心力细衰竭琴患者什的临绳床评论估其他启生理瞎功能古评价1．有弄创性克血流裳动力弓学检区查：加如漂貌浮导猛管血薯液动巨力学泳的监某测推，主溉要用脂于严章重威罗胁生局命，厚并对帝治疗透无反掠应的恼泵衰挨竭患数者，影或需休对呼饱吸困母难和福低血师压休汤克作疼鉴别子诊断际的患打者。2．血绸浆脑谅钠肽(B搂NP杜)测定蚂：有俭助于检心衰孤诊断隐和预踩后判银断。CH宿F包括恰症状鞭性和驶无症继状性肝左室凶功能坝障碍泳患者栋血浆BN忌P水平亚均升防高。BN摊P可用劳于鉴月别心授源性牵和肺涝源性的呼吸水困难迹，BN根P正常烤的呼顷吸困若难，咬基本蜂可除婚外心宫源性梦。血琴浆高为水平BN康P预示丹严重细心血零管事毫件，涨包括宽死亡呜的发什生。踩多数铁心衰露患者BN吐P在40歌0p慌g/锐ml以上灵。BN敬P＜10辉0p毒g/湖ml时不仅支持隶心衰膏的诊环断；BN扮P在10耍0～40排0p柏g/帆ml之间于还应粥考虑吴其他棚原因形，如祝肺栓泡塞、怀慢性冻阻塞亭性肺叉部疾列病、撕心衰页代偿轿期等植。3．心红脏不桥同步套：心笛衰常物并发乖传导因异常径，导棚致房遗室、沟室间出和（丘或）柿室内应运动户不同冈步。到房室宪不同饲步表俭现为虹心电泼图中P-扎R间期患延长教，使贩左室取充盈目减少玩；左融右心乳室间旁不同崭步表誓现为致左束社支传贷导阻硬滞，瘦使右境室收时缩早晴于左拜室；涂室内卧传导蚊阻滞饰在心府电图进上表这现为QR龄S时限叹延长料（＞12技0m拣s）。愉以上餐不同像步现然象均论严重相影响雅左室肠收缩抢功能劲。心力激衰竭钱的一米般治纪疗一．就针对作病因架的治困疗以地及去邮除诱柄发因乳素二．打监测月体重三．蒜调整呢生活脱方式1．限勿钠2．限蹦水3．营骗养和折饮食喉：宜剂低脂室饮食湿，肥盾胖患守者应脊减轻舌体重妖，需跌戒烟仿。心冈脏恶携病质床者，标应给悠予营功养支胶持，侧包括含给予运血清祸白蛋骂白。4．休诞息和迎适度凭运动拍：失设代偿让期需葵卧床晴休息爷，多逼做被枝动运园动以伴预防委深部两静脉肝血栓笨形成艰。临肢床情策况改海善后甚应鼓甲励在届不引墓起症伸状的剪情况某下，淋进行危体力毕活动溜，以贪防止惜肌肉建的”足去适游应状芝态”石，但借要避谦免用豪力的丝式等长自运动调。四旋．心者理和座精神稀治疗压抑盯、焦篇虑和锡孤独效在心床衰恶奸化中画发挥蹲重要作作用票，也震是心卸衰患抗者死恰亡的泻主要制预后信因素歉。综说合性嗽情感抢干预奖包括柳心理慌疏导技可改券善心哀功能县状态厌，必视要时稀可考锦虑酌玻情应轧用抗消抑郁卸药物返。五．著避免材使用算的药抓物(Ⅲ类，C级)①非垂甾体暂类抗佳炎药第和环为氧化魔酶-2抑制训剂宪②遵皮质土激素等。③Ⅰ类抗外心律猾失常歇药物寄。④拾大多少数CC凤B⑤“惭心肌砍营养祝”药鸭，包酱括辅磨酶Q1息0、牛栗磺酸下、抗享氧化历剂、祥激素(生长涛激素炕、甲华状腺派素)等，个其疗剑效尚蚕不确择定，卧且和刺治疗拒心衰耽的药启物之睬间，沙可能踢有相数互作局用，咬不推硬荐使北用(Ⅲ类，C级)六．巡寿氧气乓治疗心力塑衰竭育的药首物治非疗利尿疾剂(Ⅰ类，A级)利尿博剂是裹惟一尽能充例分控事制心差衰患谜者液燃体潴办留的葵药物希，是割标准料治疗昼中必辜不可权少的篇组成避部分咸。所有糠心衰毁患者咐有液晋体潴递留的淘证据模或原踢先有宵过液气体潴伍留者睁，均门应给还予利尊尿剂(I类，A级)。阶饼段B患者醉因从公无液蚀体潴壮留，控不需应应用创利尿染剂。利尿兴剂必条须最径早应铸用，蝇因利勿尿剂昨缓解简症状苗最迅焦速，本数小泛时或贼数天饼内即柴可发动挥作岁用，闯而AC究EI、β受体虑阻滞易剂则戏需数遍周或年数月用。心力吃衰竭寒的药含物治功疗利尿毕剂(Ⅰ类，A级)利尿脂剂应属与AC胖EI和β受体插阻滞断剂联趋合应货用(I类，C级)。襻利恋尿剂姓应作旨为首蔑选。思噻嗪液类仅上适用隙于轻于度液怖体潴伙留、伍伴高串血压夕和肾顾功能香正常梁的心颠衰患绳者(I类，B级)。利尿开剂通境常从到小剂吸量开熄始(氢氯懒噻嗪25拘m狂g/安d，呋豆塞米20赚m秤g/很d，托密塞米10溪m哨g/瓶d)朱,逐渐涉加量紫。氢痒氯噻夕嗪10通0答mg／d已达喷最大边效应扛，呋稿塞米籍剂量她不受胶限制躬。一莫旦病挺情控蹄制即案以最短小有房诚效量刘长期据维持华。在茂长期糟维持增期间蔑，仍磨应根缩慧据液踢体潴匹留情修况随来时调换整剂斤量。览每日泳体重旅变化端是最徒可靠漂检测欠利尿盈剂效搏果和多调整确利尿芒剂剂桐量的跪指标绘。心力塔衰竭炼的药兔物治侄疗利尿组剂(Ⅰ类，A级)长期促服用义利尿非剂特计别在注服用炼剂量念大和施联合袋用药桃时，另应严扰密观售察不思良反留应(如电挣解质咬紊乱遇、症掀状性成低血浴压以济及肾名功能麻不全)的出却现。出现飘利尿安剂抵马抗时(常伴孩有心撇衰症劳状恶垂化)的处竿理对竿策：规呋塞列米静部脉注唇射40理mg，继事以持迟续静膏脉滴再注(1定0～40抱mg嗓/h炒)；可2种或2种以否上利宵尿剂肠联合俯使用两；或牵短期畏应用闭小剂并量的皱增加弯肾血厌流的倡药物(如多什巴胺10辛0～25士0陆ug化/m烘in袄)。心力惨衰竭托的药叙物治虎疗血管巾紧张和素转蔑换酶键抑制景剂(Ⅰ类，A级)全部很慢性莫心衰框患者逗必须营应用AC际EI，包刻括阶修段B无症摘状性便心衰无和LV旱EF渐<4涛0％－45％者线。除祥非有胁禁忌播证或算不能纳耐受砍，AC财EI须终询身应西用。浸阶段A人群沫也可近应用妇。AC结EI一般绣与利术尿剂刺合用鼓，如广无液鄙体潴车留亦思可单言独应伐用。AC除EI与β受幻玉体阻够滞剂用有概协同方作用颂。AC坡EI与阿惑司匹俘林合篮用并组无相含互不舌良作芒用，推对冠须心病扇患者旦的利兴大于录弊。心力练衰竭它的药奏物治棵疗血管丧紧张练素转鹊换酶羞抑制董剂(Ⅰ类，A级)用临彻床试城验所勉规定覆的目陕标剂屠量，暮如不技能耐愈受，棵可应近用中毛等剂此量或黑患者挺能够蜓耐受畏的最疾大剂够量。从极顿小剂植量开登始，怜如能角耐受也则每福隔1－2周剂舟量加贸倍，遍一旦喷达到节最大蹲耐受叔量即村可长栏期维填持应棒用。起始勺治疗仁后1－2周内样应监泡测血坡压、记血钾默和肾迁功能坛，以确后定龙期复宋查。援肌酐切增高<3惭0％为软预期揉反应盲，不头需特扭殊处搂理，炭但应济加强葬监测臭。肌傅酐增新高>3神0％潜一50％为恨异常偿反应甲，AC夹EI应减怜量或驶停用挺。应用AC桨EI不应饥同时看加用欣钾盐举或保暴钾利总尿剂吧。合璃用醛顶固酮静受体膨拮抗带剂时耍，AC秤EI应减抢量，列并立搁即应爽用襻么利尿边剂。铸如血伪钾>5安.5货mm捞ol灵/l，应虑停用AC姑EI。心力巡寿衰竭券的药惕物治弓疗血管参紧张阁素转陕换酶颤抑制快剂(Ⅰ类，A级)AC无EI禁忌珠证：钢对AC狱EI曾有鄙致命死性不劝良反熟应（侦如严舅重血愈管性球水肿柜）、呼无尿育性肾霉功能批衰竭萌的患洲者或鸭妊娠亚妇女税须绝晴对禁尸用。慎用喜：双侧陆肾动渣脉狭据窄血肌嫌酐水局平显霜著升漏高>2掠66斥um毒ol窑/L高血弹钾症(>窄5.朱5m弹mo昂l/寇l)低血葱压(收缩叶压<9久0途mm丢Hg驾)，经庄处理悲待血抖流动秤力学紫稳定殖后再授决定谋是否颈应用AC爹EI。左室僚流出东道梗伴阻(如主洒动脉唉瓣狭顾窄、降梗阻父性肥手厚型项心肌完病)。心力排衰竭冻的药危物治告疗β受体往阻滞竿剂(Ⅰ类，A级)所有献慢性扫收缩肥性心般衰、NY族HA酷I莫I一Ⅲ级、厚病情知稳定合以及辨阶段B、无拐症状态性心讽衰或NY罚HA清I级的史患者(L搬VE件F<肚40％)，均初必须擦应用β受体妥阻滞原剂，述且需贪终身欣使用尾，除及非有积禁忌狠证或嫩不能执耐受爬。NY缎HA竿I课V级心掩衰患砍者需迫待病扭情稳议定(4天内距未静沟脉用师药、谢已无猾液体纯潴留族并体劲重恒瞧定)后，洁在严科密监河护下遗由专甲科医塑师指踩导应店用。抵应在浇利尿郊剂和AC渔EI的基期础上秋加用β受体娱阻滞恼剂推荐拒应用荷琥珀烂酸美稿托洛融尔、劳比索刷洛尔进和卡赏维地墙洛。必怜须从揪极小盈剂量碌开始掩，每2贷～4柄周剂罩量加颂倍。禁用教于支遵气管结痉挛查性疾酬病、枕心动奴过缓捏（心拜率低展于60次/分）超、Ⅱ度及腥以上鞋房室涌阻滞旧（除浪非已栽按装根起搏颈器）莫患者掠。有显明显锣液体终潴留候，需股大量在利尿傻者，农暂时肥不能喷应用要。心力娘衰竭做的药报物治珍疗β受体远阻滞桃剂(Ⅰ类，A级)β受体熊阻滞誓剂应下用时里需注级意监遮测：产①枪低垫血压级：一贝般在砖首剂饭或加榴量的24～48异h内发锅生。伍首先暂停用昏不必例要的页扩血泄管剂察。②肤液垮体潴批留和幼心衰丧恶化始：起湖始治瘦疗前漠，应表确认导患者炒已达嫩到干谅体重土状态辉。如管在3天内谁体重乎增加址＞2领kg，立侍即加鹿大利角尿剂说用量横。如茄病情脑恶化铃，可盼将β受体访阻滞弊剂暂更时减免量或晶停用秩。爹但应盒避免道突然考撤药尘。罩减量柱过程张也应粗缓慢独，每2～4天减交一次相量，2周内拖减完绸。愁病情论稳定触后，崖必需歇再加丝式量或胶继续犬应用β受体众阻滞驻剂，炼否则蚕将增深加死也亡率购。亩如需妹静脉绑应用陪正性予肌力猾药，韵磷酸具二酯些酶抑冤制剂恳较β受体库激动歇剂更孕为合箭适。渐③振心动巡寿过缓旗和房挥室阻端滞：柔如心贺率祥＜55次/分，尾或伴钟有眩序晕等始症状飞，或批出现Ⅱ、Ⅲ度房速室阻设滞，炒应将β受体鞠阻滞霉剂减豪量。心力赔衰竭宝的药假物治柜疗地高省辛(壶Ⅱa类，A级)可明脂显改柜善症溉状，袖减少锤住院冰率，跌提高虹运动膏耐量风，增醉加心此排血奸量。药理获作用正性墓肌力饼作用负性卸传导允作用迷走认神经侧兴奋把作用地高贪辛是坑正性钱肌力臣药中指惟一声的长陪期治膏疗不惊增加闭死亡泡率的彻药物尸，且伙可降严低死户亡和誓因心点衰恶段化住旷院的秀复合葛危险心力李衰竭愿的药罢物治由疗洋地纤黄制疮剂的龄选择地高佣辛－博半衰骆期为1.僻6天，看连续码口服驻相同文剂量7天后嫌血浆攀浓度五可达钟稳态讯，纠帆正了站过去抖洋地妈黄制缘瑞剂必槽须应甲用负戚荷剂泥量才孩能达恒到有伐效药振浓度吧的错运误观短点。农维持熊治疗点量0.总1结25笛mg风-勇0.再2珠5m朝g蹈qd。去乙泪酰毛庸花苷替（挨西地穗兰)－为屠静脉悔注射均用制猜剂，拜注射梦后10分钟袜起效砍，1一2小时满达高爹峰，婚每次0.密2果-0间.杨4m哄g稀释廉后静孟注，24小时您总量0.铺8-以-1钓.2哈mg，适性用于渠急性雨心力英衰竭炕或慢老性心厦衰加分重时默，特刻别适欧用于愧心衰屯伴快肢速心庙房颤贞动者心力高衰竭善的药家物治井疗地高冈辛(Ⅱ掩a类，A级)在心珍衰的锁应用扒要点已在尸应用AC漫EI（或AR轰B）、β受体吵阻滞忧剂和酷利尿额剂治忆疗,而仍摘持续廊有症老状的南心衰川患者目。重宾症患扁者可挨将地迎高辛顾与AC旋EI（或AR默B）、β受体挤阻滞谢剂和啄利尿蓄剂同华时应嗽用。伴有柳快速级心室臭率的AF患者市，加筑用β受体鹊阻滞忌剂，玩对运汪动时螺心室唐率增另快的煎控制蜓更为香有效初。不主稍张早化期应分用，姻亦不唉推荐惑应用匠于NY援HA漆Ⅰ级患范者。急性搁心衰氏并非盐地高微辛的山应用隶指征缸，除损非并武有快惠速室晃率的Af。AM购I后患琴者，渗特别个是有怎进行返性心寒肌缺顶血者偿，应懂慎用舒或不崖用地承高辛陪。地高狐辛不搂能用吐于窦仙房阻较滞、Ⅱ度或搞高度抄房室激阻滞舅患者开，除贸非已乡丰按置叼永久件性起黑搏器侧；与额能抑塞制窦井房结介或房逮室结川功能乒的药狼物（灯如胺御碘酮先、β受体赖阻滞晨剂）却合用萝时，热必须穷谨慎次。地高吹辛需魄采用糠维持刑量疗固法，0.理25欺m粱g/孔d。70岁以惩上，自肾功鸽能减蛾退者古宜用0.狐12姓5葵mg一日鸡或隔料日一厨次。与传关统观址念相立反，陈地高间辛是貌安全惑的，夹耐受长性良偶好。寻不良冠反应关主要谢见于治大剂梅量时应，但兼治疗写心衰恩并不矮需要傲大剂套量。心力垂衰竭倍的药份物治惹疗醛固戚酮受石体拮只抗剂(Ⅰ类，B级)醛固丈酮有公独立束于An酷gⅡ和相虽加于An城gⅡ的对骂心肌圾重构羽的不担良作泥用,特别拣是对及心肌血细胞储外基戴质。来人体货衰竭躲心脏渣中心循室醛忌固酮摄生成喘及活判化增垮加，疯且与颗心衰故严重畜程度梨成正集比。睡虽然茶短期往使用AC困EI或AR咳B均可寺以降哄低循袄环中粗醛固饥酮水玻平，博但长济期应欧用时相，循为环醛析固酮签水平附却不租能保悦持稳希定、债持续静的降名低，段即出涉现”度醛固诵酮逃筋逸现烤象”次。因耳此，茫如能膀在AC势EI基础角上加棕用醛优固酮虫受体拢拮抗拍剂，糖进一躲步抑泳制醛兼固酮乱的有后害作肌用，迟可望展有更轰大的励益处印。心力榨衰竭园的药吼物治浙疗醛固素酮受揉体拮勤抗剂(Ⅰ类，B级)适用灿于中帐、重划度心比衰，NY床HA光Ⅲ或Ⅳ级患坐者，AM豪I后并仁发心堆衰，夹且LV砖EF＜40喝%的患样者亦昆可应仇用。应用皆方法亭为螺蜻内酯伏起始鸣量10谜m现g/叮d,最大毕剂量寺为20祸m昆g/忘d,酌情端亦可膝隔日丧给予笛。本药善应用榴的主殊要危军险是调高钾尾血症猫和肾券功能少异常阳。入劳选患晋者的切血肌幻玉酐浓抱度应锤在17暂6.妥8(女性)～22哥1.恩0(男性)涛μm拣ol雄/L虚(2晓.0～2.王5m圈g/刑dl暗)以下沿，血豆钾低指于5.境0搞mm难ol缴/L。一旦惹开始宿应用属醛固拘酮受洒体拮聪抗剂畅，应痛立即呜加用沃襻利求尿剂局，停稼用钾竞盐，AC催EI减量侨。慢性始心力俭衰竭既的用帅药步期骤第一赞步汪应饶用利服尿剂第二栗步：垂尽早肉加用AC耀EI剧/验β受体猫阻滞餐剂第三睡步：仔再加遍用地河高辛/螺内鹿脂心力露衰竭退的药恼物治稍疗联合酱应用的问期题1．AC嫁EI和β受体替阻滞翼剂的嗽联合淋应用雕：临塑床试失验已袍证实逼二者权有协和同作护用，城可进南一步凉降低CH沙F患者井的死缎亡率盗，已受是心揉衰治番疗的表经典飞常规欠，应旬尽早势合用绘。2.株A仪CE本I与醛其固酮征受体豆拮抗家剂合抄用：究醛螺固酮敲受体糟拮抗擦剂的私临床沿试验有均是叉与以AC骂EI为基砖础的上标准慈治疗遵作对抬照，排证实AC男EI加醛关固酮换受体愿拮抗浙剂可胸进一迅步降渠低CH欲F患者夺的死肉亡率(Ⅰ类、B级)。3．AC辅EI加用AR蛛B：现好有临评床试泻验的干结论况并不绣一致印。AC悄EI不能语耐受拐者可被给予AR至B。AC症EI加用AR斯B目前堆仍有记争论闭，ES录C指南激和AC妹C/寇AH识A指南相分别装将其传列为Ⅱa类和Ⅱb类推糕荐，B级证廉据。AM丽I后并使发心丛衰的龄患者归，不拼宜联岗合使会用这吗两类斤药物序。舒张谱性心赏力衰邻竭诊断有典湾型心扭衰的毯症状纯和体免征；LV遗EF正常(>万45％)，左搭心腔籍大小花正常候；超声乐心动捎图有直左室壳舒张壮功能煎异常解的证且据；无心屡瓣膜出疾病凯，并灰可排蔽除心隐包疾叉病、诊肥厚微型心搭肌病区或限怕制型(浸润取性)心肌忍病等舒张搞性心么力衰叶竭的垦药物枪治疗治疗积极蚁控制张血压孙（I类，A级）控制鞭房颤粘心率栽和心站律（II涉b类，C级）应用哲利尿库剂（I类，C级）AC届EI、AR摧B、β受体光阻滞障剂等焦（II箭b类，C级）地高坝辛不今推荐扫应用明（II筑b类，C级）心力兔衰竭浸合并百心律拘失常心力赤衰竭碎合并流心律拾失常合并头室性室心律仆失常β受体饮阻滞贩剂用松于心披衰可黎降低类心脏铺性猝置死率貌（I类，A级）筐，可吼用于诞持续思或非胸持续站性室换性心范律失律常（II李a类，C级）抗心熊律失杜常药梳物仅披适用废于严荐重、洽症状歌性室污速，哨胺碘左酮可颜作为贼首选妻（II越b类，B级）无症窃状、聚非持绍续性拒室性腰心律汉失常跳不建刷议常慌规或妙预防总性使摘用除β受体接阻滞横剂以骆外的巴抗心屿律失加常药努物磁（Ⅲ类，A