骨质疏松的诊断小讲课

关于骨质疏松的诊断小讲课第1页，课件共61页，创作于2023年2月前言骨质疏松症是中老年人的常见疾病。随着人民生活水平的提高，人口寿命的延长和老龄人口的急剧增多，骨质疏松症的发病率越来越高，它给患者造成病痛之苦，给家庭和社会带来沉重的负担。骨质疏松症已成为当今世界各国广泛关注的严重社会问题之一。第2页，课件共61页，创作于2023年2月第3页，课件共61页，创作于2023年2月第4页，课件共61页，创作于2023年2月第5页，课件共61页，创作于2023年2月第6页，课件共61页，创作于2023年2月第7页，课件共61页，创作于2023年2月第8页，课件共61页，创作于2023年2月骨质疏松症的临床检查骨密度测量骨生化及骨代谢标志物检查第9页，课件共61页，创作于2023年2月骨密度检查申请单填写规范详细填写骨质疏松有关的风险因素及检查部位常规成人骨密度测量为三个部位：腰椎正位、左髋或右髋、右侧前臂矫形分析值用于检测骨科假体植入或人工关节置换术后的骨密度侧位脊柱骨折风险评估（FVA）：主要用于发现骨折第10页，课件共61页，创作于2023年2月骨质疏松症的类型

骨质疏松症分为:原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症特发性骨质疏松症

第11页，课件共61页，创作于2023年2月一、原发性骨质疏松症

原发性骨质疏松症：是随着年龄的增长发生的一种生理性、退行性病变，是老年人难以避免的一种病症，占骨质疏松症患者的90%。又分为两型：

※I型为绝经后骨质疏松症，见于45-60岁左右的绝经期妇女。※II型为老年性骨质疏松症，以55岁以上男性为主。但大于60岁的女性骨质疏松症也属于II型。第12页，课件共61页，创作于2023年2月I型骨质疏松与骨代谢指标变化的关系IL-1IL-6TNF↑↑骨吸收骨形成脱偶联雌激素↓↓破骨细胞↑骨吸收>骨形成特异性碱性磷酸酶↑↑影响胶原转换形成I型胶原吡啶交联↓骨质疏松骨矿含量↓骨溶解↑血钙浓度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3↓第13页，课件共61页，创作于2023年2月II型骨质疏松与骨代谢指标变化的关系老龄化性激素↓肾功能↓1，25-(OH)2D3↓↓PTH分泌↑CT储备力↓骨吸收↑↑生长激素↓成骨细胞↓↓骨形成↓骨量低下骨质疏松第14页，课件共61页，创作于2023年2月原发性骨质疏松症的比较I型II型年龄绝经后女性>55岁男性，>60岁女性丢失速率加速不加速骨折部位椎体、手腕椎体、手腕、股骨颈主要原因雌激素下降年龄老化第15页，课件共61页，创作于2023年2月二、继发性骨质疏松症1.内分泌疾病：如糖尿病、甲亢、甲减、性腺疾病等。2.慢性疾病：如慢性肾病、肝病、风湿与类风湿、胃肠疾病等。3.药物性的：使用激素类药物、免疫抑制剂等。4.营养缺乏：维生素及多种微量元素缺乏、蛋白质营养障碍等。5.遗传性缺陷性疾病。第16页，课件共61页，创作于2023年2月原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别原发性继发性伴发症状骨质疏松的一般临床症状伴有原发症的多种症状发病年龄女性多在绝经后，男性多在老年后出现各种年龄段均可发生，在老年时原发性和继发性可并存血钙、磷水平多正常多异常，在某些情况下也可正常血PTH、1,25（OH）2D3水平多正常，偶可降低多异常第17页，课件共61页，创作于2023年2月原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别原发性继发性病因未明，可能与绝经或者增龄有关有明确的原发病诊断，如甲状腺、甲状旁腺、肾脏、肾上腺或者服用影响骨代谢药物的病史等骨骼的变化骨密度降低骨密度降低更明显，同时伴有其他骨损害，如纤维囊性骨炎、骨坏死或骨畸形累及部位松质骨为主，偶累及皮质骨，多较轻各种骨均可累及，皮质骨骨量流失在某些情况下比较明显第18页，课件共61页，创作于2023年2月三、特发性骨质疏松症

特发性骨质疏松症的原因不详，见于8-14岁的青少年，多有遗传家族史。第19页，课件共61页，创作于2023年2月人的一生的骨量变化1.骨量增长期：0-20岁，随年龄增长持续增加。2.骨量缓慢增长期：20-30岁，骨量呈缓慢增长。3.骨量峰值相对稳定期：30-40岁，骨骼生长处于相对平衡状态。4.骨量丢失前期：女性从40-49岁；男性从40

-64岁。女性年丢失率为0.4%-0.6%。男性年丢失率0.3%-0.5%。5.骨量快速丢失期：主要见绝经后的女性年丢失率为1.5%-2.5%。第20页，课件共61页，创作于2023年2月第21页，课件共61页，创作于2023年2月骨质疏松症的临床表现1.疼痛是最常见的症状2.身长缩短、驼背继腰背疼痛后出现的重要体征.3.脊柱压缩性骨折4.桡骨远端骨折5.股骨上端骨折6.踝关节骨折7.呼吸系统障碍（由胸廓畸形引发）

骨折是骨质疏松症对中老年人的最大危害

第22页，课件共61页，创作于2023年2月WHO骨质疏松症诊断标准世界卫生组织（WHO）骨质疏松症诊断标准目前国内外骨质疏松症的诊断标准是以双能X线吸收技术的骨密度数据制定的。1994年世界卫生组织根据白人妇女骨密度基础数据制定的骨质疏松症的诊断标准如下：第23页，课件共61页，创作于2023年2月WHO骨质疏松症诊断标准正常骨密度T值≥-1SD低骨密度-2.5SD＜T值＜-1SD骨质疏松症T值≤-2.5SD严重骨质疏松症符合骨质疏松症，且伴有骨质疏松症性骨折发生每减少1SD，骨折的危险性增加2至3倍第24页，课件共61页，创作于2023年2月T值（T-score）把受检者的骨密度与同种族同地区正常青年人的峰值骨密度作比较

被检者的骨密度-同种族同地区青年人峰值骨密度的平均值同种族组同地区青年人峰值骨密度的标准差T-score=第25页，课件共61页，创作于2023年2月Z值（Z-score）把受检者的骨密度与同年龄同种族同性别的人的骨密度作比较第26页，课件共61页，创作于2023年2月骨密度及骨量的测量方法目前骨量测定方法中最普及的是双能X线吸收测定法（DEXA），而且这种测量方法也是目前诊断骨质疏松症的首选方法，被誉为“金标准”。其他方法还有X线照片测定法（RA）、单光子浓度测定法（SPA）、定量超声波（QUS），肢端骨定量CT法（PQCT），但均有2%的误差。第27页，课件共61页，创作于2023年2月骨密度(BMD)测量适应征

(国际临床骨密度学会共识文件2005年版)●65岁以上的女性；●65岁以下的绝经后女性，有骨质疏松危险因素;●70岁以上男性；●成年人，有脆性骨折；●成年人,患有低骨量或骨丢失的疾病;●成年人,服用治疗低骨量或骨丢失的药物;考虑进行药物治疗骨质疏松的任何人;●正在接受骨质疏松治疗,要检测疗效的任何人;●没有接受治疗,如发现骨量减少将决定治疗的任何人;●停用雌激素治疗的妇女应根据上述适应症做ＢＭＤ测量。第28页，课件共61页，创作于2023年2月测量部位

(国际临床骨密度学会共识文件2005年版)前臂兴趣区诊断用非优势手桡骨远端33%位置(也称下1/3桡骨)测量。不建议用桡骨其他兴趣区。只有下列情况时才测量前臂BMD:△甲旁亢;△超重患者(超过DXA扫描床的承重量)除桡骨33%位置(也称1/3桡骨)测量外,周边骨密度测量不适用于世界卫生组织(WHO)骨质疏松和骨量减少的诊断标准。第29页，课件共61页，创作于2023年2月测量部位

(国际临床骨密度学会共识文件2005年版)★所有人都要求测量脊柱正位和髋部ＢＭＤ第30页，课件共61页，创作于2023年2月脊柱兴趣区

(国际临床骨密度学会共识文件2005年版)●脊柱正位用Ｌ1～Ｌ4;●用所有能被分析的椎体,仅除外结构改变或有伪影的椎体。能分析几个椎体就分析几个;●不能只根据一个椎体BMD值来诊断;●如果仅有一个椎体能分析，诊断应根据其他有效测量部位来决定第31页，课件共61页，创作于2023年2月脊柱兴趣区

(国际临床骨密度学会共识文件2005年版)

如果相邻腰椎的T值相差大于1SD，应除去该椎体，并计算余下椎体的T值。此时临床医师要考虑如下情况，并建议进一步检查：椎体骨折严重的骨质增生假体植入骨水泥恶性肿瘤骨转移第32页，课件共61页，创作于2023年2月脊柱兴趣区

(国际临床骨密度学会共识文件2005年版)脊柱侧位DXA扫描不能用于诊断,可能用于监测.注：DXA为双能X线骨密度仪;双能骨密度仪在近几年随着技术的不断完善和发展，作为检测手段其临床的可信性已获得了世界卫生组织的认可，在临床上双能X检测部位有：前臂、髋部、脊柱、全身，因双能技术已在临床上应用了十多年，所以在临床上有金标准之称.

第33页，课件共61页，创作于2023年2月髋部兴趣区

（国际临床骨密度学会共识文件2005年版)用股骨颈或整体髋中

T值最低的;任选两侧髋中的一侧进行测量;目前还没有足够数据来确定双髋BMD测量的平均Ｔ值能否用于诊断;双髋测量平均ＢＭＤ可用于监测,用整体髋BMD。Wards区和粗隆间不用于诊断和疗效的随访第34页，课件共61页，创作于2023年2月为什么要同时测量腰椎、髋部、前臂三个部位？骨质疏松的诊断是根据最低部位骨密度诊断的，全身各部位的骨密度情况不一致骨质疏松性骨折最常见的部位为：腰椎、髋部、前臂，便于骨折的预测：腰椎BMD测量对于腰椎骨折的预测价值最高（相对风险性=2.3）髋部BMD测量对于髋部骨折的预测价值最高（相对风险性=2.6）前臂BMD测量对于前臂骨折的预测价值最高（相对风险性=2.1）第35页，课件共61页，创作于2023年2月为什么要同时测量腰椎、髋部、前臂三个部位？便于增加药物疗效检测的灵活性如果仅选择一个部位，当治疗持续一段时间后，可能由于患者该部位出现骨性关节炎或者骨折而不能继续检测不同部位的骨量变化是不一样的第36页，课件共61页，创作于2023年2月儿童骨密度测量部位国际骨测量学会（ISCD）的官方立场（2007）

腰椎正位（L1-L4）和全身（除头外）的骨矿含量（TBLH-BMC）是检测儿童BMC和BMD最准确，且重复性最好的骨骼部位第37页，课件共61页，创作于2023年2月骨密度诊断细则绝经后妇女和50岁以上的男性的BMD报告原则：用Ｔ值;WHO骨质疏松症诊断标准适用。第38页，课件共61页，创作于2023年2月骨密度诊断细则绝经前妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则用Ｚ值,不用Ｔ值；尤其是儿童儿童不能仅根据骨密度测量诊断标准来诊断骨质疏松；（1）Z-score≥-1SD在该年龄正常预期范围（2）-2.0SD＜Z-score＜-1SD低于该年龄预期范围（3）Z-score<-2.0SD低于该年龄预期范围（4）若Z-score<-2.5SD并伴有一次骨折或多处骨折应考虑特发性骨质疏松第39页，课件共61页，创作于2023年2月骨密度诊断细则

未绝经妇女和50岁以下男性如有明显继发因素，Z值≤-2.0SD或伴有脆性骨折，即可诊断为骨质疏松症第40页，课件共61页，创作于2023年2月儿童的诊断(20岁以下男性或女性)

（国际临床骨密度学会共识文件2005年版)应选用脊柱和全身扫描;在儿童，ＢＭＤ预测骨折的价值还没有确定；是否需要用骨大小，青春期分期，骨发育程度和身体成份来校准

BMD或BMC还没有共识。如果做了校准，应在报告中注明;随访BMD测量应用同样的扫描方式，软件和分析。随儿童生长，可能需要做调整;任何与成人扫描不同的方法，如低密度分析软件和手工调整兴趣区,应在报告中注明。第41页，课件共61页，创作于2023年2月特发性青少年骨质疏松症诊断标准Z值≤-2.0SD有下面一个或一个以上事件发生：

下肢长骨骨折椎体压缩性骨折两次以上的上肢长骨骨折第42页，课件共61页，创作于2023年2月中心DXA的诊断

（国际临床骨密度学会共识文件2005年版)世界卫生组织(WHO)骨质疏松症诊断的国际标准是股骨颈Ｔ值≤-2.5SD；这个诊断标准的Ｔ值是根据NHANESⅢ数据库20～29岁白人妇女计算的;绝经后妇女和50岁以上的男性如果腰椎，整体髋或股骨颈的Ｔ值≤-2.5SD可以诊断为骨质疏松症;在某些情况下桡骨远端33%(或称下1/3)也可以作为诊断部位。注:髋部的其他感兴趣区如Ｗard三角和大转子区不能用于诊断。该建议根据各地的要求不同而异。第43页，课件共61页，创作于2023年2月骨折危险性评价BMD诊断骨质疏松和骨折危险性评价是不同的;任何有效的测量方法都可以用于骨折危险性评价,包括多部位测量可以提高骨折危险性评价。第44页，课件共61页，创作于2023年2月中心DXA的软件系统第45页，课件共61页，创作于2023年2月中心DXA的软件系统临床应用手测量及分析;周边骨密度测量不适用于世界卫生组织(WHO)骨质疏松和骨量减少的诊断标准是否需要用骨大小,青春期分期,骨发育程度和身体成份来校准BMD或BMC还没有共识，如果做了校准,应在报告中注明第46页，课件共61页，创作于2023年2月中心ＤＸＡ的软件系统临床应用全身检查软件附：此项检查一般不作为诊断骨质疏松的依据，这是因为此项目所提供的T值与Z值为数个部位的均值，容易受骨质增生、腹主动脉硬化等影响。使的有些部位；特别是易骨折的部为的骨质疏松T值与Z值不易体现。但是若全身骨密度的T值均低<-2SD，也可诊断骨质疏松。全身成份组成、区域成份组成软组织、（脂肪）定量分析可测定出精确的全身骨密度、净体重、各部位的脂肪、肌肉及骨骼的含量。广泛应用于保健医学、体质测定、营养评定、运动医学领域。测定它们的含量.为了便于研究和测定人体组成成分.第47页，课件共61页，创作于2023年2月中心ＤＸＡ的软件系统临床应用人工关节软件(膝关节正侧位)★可以做到膝关节置换后测量的设备,不提供T值Z值，只提供BMD值;根据BMD的变化来确定骨量的增减.第48页，课件共61页，创作于2023年2月中心DXA的软件系统临床应用人工关节软件(髋关节正位)可以做髋关节置换后测量BMD的设备,不提供T值Z值，只提供BMD值；根据BMD的变化来确定骨量的增减。第49页，课件共61页，创作于2023年2月中国人原发性骨质疏松症生理年龄自我预诊法分期骨密度丢失率%骨峰值骨丢失率（SD）临床表现征象程度男性年龄女性年龄初期<12%>1无－64±849±7骨量减少期13-24%<1-2骨骼疼痛＋74±859±7骨质疏松期25-36%<2-3骨骼疼痛或骨折＋＋84±869±7骨质疏松期≥37%<3严重骨骼疼痛或骨折＋＋＋94±879±7第50页，课件共61页，创作于2023年2月第51页，课件共61页，创作于2023年2月如何预防骨质疏松症的发生

在大量观察数据的基础上，WHO骨质疏松专题研究组提出了预防骨质疏松症和降低骨质疏松骨折发生的方法和策略。第52页，课件共61页，创作于2023年2月第53页，课件共61页，创作于2023年2月第54页，课件共61页，创作于2023年2月一.预防方法A.维持正常体重，保证体重指数。B.保证饮食中的钙摄入量，我国的推荐剂量为：成人每日应摄入800mg钙，而65岁以上的老年人每日应摄入1500mg钙。C.建立锻炼身体的良好生活方法，经常进行体育锻炼.第55页，课件共61页，创作于2023年2月D.维持良好的性腺功能。E.避免吸烟和酿酒。F.减少糖皮质激素的使用。G.增加VitD的补充，接受足够的日照（以增加内源性VitD的合成）。H.老年人预防摔倒，对极易跌倒或摔伤的人