2023年凉山州城镇职工基本医疗保险办法

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篇1:凉山州城镇职工基本医疗保险方法

凉山州城镇职工基本医疗保险暂行方法

第一章总则

第一条

依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的打算》、《四川省人民政府贯彻的看法》，结合我州实际，制定本暂行方法。

其次条

建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则：基本医保险水平要与我州社会经济进展水平相适应；城镇全部用人单位及其职工都要参与基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条

州劳动保障行政部门主管全州的城镇职工基本医疗保险工作。各县劳动保障行政部门主管本县的城镇职工基本医疗保险工作。州和县的社会保险经办机构负责本辖区的基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

其次章

掩盖范围和统筹层次

第四条

凉山州行政域内的城镇全部用人单位，包括企业（含国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，省、部属、外地驻州企事业单位都要参与基本医疗保险。

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城镇居民中个体经经济组织业主及从业人员和乡镇企业及其职工，应乐观制造条件逐步纳入基本医疗保险。

第五条

全州实行基本统一的基本医疗保险政策，基本医疗保险以州、县（市）、分别筹集、核算、使用和管理，自求平衡。乐观制造条件，逐步实现统一调剂。

第六条

在各县、市的州属以上（含州属、省属、中央属）单位及其职工参与州本级基本医疗保险。县、市级单位及其职工参与本县、市级基本医疗保险。我州驻外地的常设办事机构及其职工可以参与当地的基本医疗保险，也可参与州本级基本医疗保险。

第三章

基本医疗保险基金的筹集

第七条

基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳。全州参保职工个人缴费率均按本人上年工资收入的2%缴纳；用人单位缴费率，州本级和西昌市按上年度缴费单位职工工资总额的6.5%缴纳；冕宁、德昌、会理、会东、宁南、盐源按上年度缴费单位职工工资总额的6%缴纳；木里、越西、甘洛、雷波按上年度缴费单位职工工资总额的5.5%缴纳；喜德、昭觉、美姑、金阳、布拖、普格按上年度缴费单位职工工资总额的5%缴纳。

退休人员参与基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗费。凡有退休人员的用人单位，以当年实有退休人数，按上年度当地在职职工年平均工资的2%，分年度为退休人员缴纳3年的基本医疗保险费。

随着经济进展，用人单位和职工缴纳率可作相应调整。

第八条

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心根据不低于当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

第九条

私营企业、股份制企业、外商投资企业和新建单位及其职工的缴费基数，按统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。

第十条

企业带资解体或依法宣告破产时，必需先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按上年度本地退休人员人均医疗费实际支出，为退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费。

第十一条

医疗保险基金缴费基数，严格根据国家统计局规定的职工工资总额口径计算和审核。对瞒报少报工资总额的单位，根据有关规定依法进行惩罚。

第十二条

用人单位缴纳的基本医疗保险费的列支渠道按财政部门规定执行。

第十三条

基本医疗保险费的征收根据《社会保险费征缴暂行条例》和有关规定执行。职工个人应缴纳的医疗保险费，由其所在单位代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。

单位和个人基本医疗保险费必需按规定缴纳，不得拖欠、拒缴。对拖欠基本医疗保险费的单位，按国务院有关规定，实行行政的、经济的、法律的手段，予以查处。

第四章

基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

第十四条

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例为单位缴纳费总额的30%左右。其详细划入比例为：在职职工30岁以下按3.1%计入（含个人缴纳的2%），31岁至50岁按3.4%计入（含个人缴纳的2%），51岁至退休按3.6%计入（含个人缴纳的2%），退休人员按3.9%计入个人账户。

第十五条

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定计入个人账户之外的部分全部进入统筹基金。

第十六条

个人账户只能用于医疗费支出，不能提取现金。其本金和利息归个人所得，可以结转使用和继承。

第十七条

统筹基金由社会保险费经办机构统一管理；个人账户由社会保险经办机构管理或托付缴纳单位管理。

第十八条

城镇职工基本医疗保险证，由州劳动行政部门统一制定。

第五章

基本医疗保险待遇

第十九条

统筹基金和个人账户分开核算，互不挤占，个人账户主要用于支付门诊医疗费，也可以支付住院医疗费用中的自付部分，参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。少数慢性和重症病患者出院后，确需长期门诊治疗的，个人账户不足支付的部分可由统筹集基金部分支付，详细病种和支付方法有劳动行政部门会同卫生、财政等有关部门另行制定。

其次十条

统筹基金主要用于住院医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险保险规定的住院费用，实行单次结算。每次住院统筹基金的起付标准为：三级医院550元；二级医院500元；一级医院450元；未定级医院400元；退休人员起付标准按医院类别依次降低50元。起付标准以下全部由个人自付。起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用主要由统筹基金支付，其比例为在职职工三级医院统筹基金支付82%(个人自负18%)，二级医院统筹基金支付86%(个人自负14%)，一级医院统筹基金支付88%(个人自负12%)，未定级医院统筹基金支付93%(个人自负7%)。一年内多次住院的，从其次次住院到第四次的起付标准按医院等级逐次降低50元。参保人员全年统筹基金累计最高支付额为上年度职工平均工资的4倍。最高支付限额以上的住院医疗费用，由高额住院医疗风险基金部分解决。详细方法另行制定。

其次十一条

参保人员住院期间使用《基本医疗保险药品名目》"乙类名目'药品和实施《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》须按有关规定具备审批手续，由此发生的费用，个人自负20%，统筹基金支付80%。

其次十二条

参保人员不按规定到定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药的，以及接受医疗保险范围以外的医疗服务项目所发生的医疗费用，由患者自付。

其次十三条

工伤（含职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参与工伤、生育保险的，按工伤生育保险有关规定支付。没有参与工伤、生育保险的，按原渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参与工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，其详细报销方法另定。

其次十四条

因交通、医疗事故所发生的医疗费用，以及因违法违纪、打架斗殴、酗酒闹事等缘由发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

其次十五条

用人单位及其职工必需不间断缴纳基本医疗保险费，中断交费时，个人账户停止划入，统筹基金停止支付其参保人员医疗费用。

第六章

特别人员医疗待遇和补充医疗保险

其次十六条

离休人员、老红军不参与基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由当地政府关心解决。

其次十七条

二等乙级以上革命伤残军人不参与基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地政府关心解决。

其次十八条

国家工务员在参与基本医疗的基础上，享受补助政策。详细方法由州劳动行政部门会同财政等部门依据国家和省、州政府的有关规定另行制定。

其次十九条

为解决基本医疗保险最高支付限额以上的特别医疗需求，化解部分职工高额医疗风险，在建立基本医疗保险制度的同时，建立职工高额住院医疗风险基金。其基金来源，由参保单位在单位福利基金中为参保（含退休）人员每月交纳4元，个人（包括已退休人员）每人每月交纳2元。职工高额住院医疗风险基金由社会保险经办机构管理。详细管理和支付方法另行制定。

第三十条

有条件的单位还应乐观为职工建立补充医疗保险，以补助职工住院自付比例以及无力担当的门诊费用。其资金来源，在工资总额4%以内部分，经同级财政、劳动保障部门核准，可以从职工福利费中列支。对一些特别行列，福利费不足，经同级财政核准后进入成本。

第七章

基本医疗保险基金的管理和监督

第三十一条

基本医疗保险纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第三十二条

社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审核制度；劳动保障和财政部门要加强对基金的监督管理；审计部门要定期对基金收支状况和管理状况进行审计。

第三十三条

县、市都要建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参与的医疗保险基金监督委员会，切实有效地加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十四条

建立基本医疗保险统筹基金超支预警报告制度。统筹基金消失超支时，社会保险经办机构要仔细分析缘由，讨论对策，并准时向同级劳动行政部门报告。同时，劳动行政部门要向同级人民政府报告。

第三十五条

基本医疗保险基金的银行计息方法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取定期存款利率计息；存入财政专户的沉淀基本医疗保险基金，按三年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息按季转入医疗保险基金。

第八章

医疗服务管理

第三十六条

劳动行政部门要会同卫生、财政等有关部门，依据国家和省、州政府及上级劳动部门的有关规定，制定基本医疗服务范围标准、药品名目、诊疗项目、医疗服务设施标准等管理方法的实施看法；依据国家和省、州政府的有关规定制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定实施方法。

第三十七条

卫生行政部门要会同有关部门医疗机构改革方案和进展社区卫生服务的有关政策；经贸委等部门要仔细协作做好药品流通体制改革工作；物价等部门要仔细做好诊疗项目和药品价格的审核、指导和监管工作。

第九章附则

第三十八条

县、市可依据本地医疗消费水平和经济进展水平，经州政府批准，在本方法规定的范围内可作适当的调整。

第三十九条

各县、市在建立基本医疗保险制度的同时，要留意做好原公费、劳保医疗制度向新制度过渡的连接工作。已实行"大病统筹'的县、市要根据本方法予以并轨。本方法实施前，职工原已享受的医疗待遇和管理方法不变。本方法实施后，原拖欠的职工医疗费仍由原单位、原渠道解决。

第四十条

本方法由州劳动保障部门负责解释。

第四十一条

本方法从发布之日起施行。

篇2:凉山州城镇居民基本医疗保险方法

凉山州城镇居民基本医疗保险暂行方法

依据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导看法》（国发〔2022〕20号）和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施看法》（川府函〔2022〕187号）精神，结合我州实际，特制定本暂行方法。

第一章总则

第一条

实行低水平、广掩盖、群众自愿的原则，重点保障大病医疗。

其次条

实行多方筹资，以家庭缴费为主，政府适当补助的原则。

第三条

实行州级统筹，全州统一政策，县市组织实施，同时建立全州风险调剂金制度，调剂金的使用管理方法由州劳动和社会保障局会同州财政局制定。

第四条

城镇居民基本医疗保险实行属地管理，坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的连接。

其次章城镇居民医疗保险的范围

第五条

在我州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险掩盖范围、具有城镇户籍的居民，可自愿参与城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇全日制学校在校同学（包括幼儿园、学校、中学、技校、中专、各类职业学校等，以下简称同学）和18周岁以下（年龄计算截止当年12月31日，下同）非在校居民；

（二）18周岁以上（含18周岁）的城镇非从业居民。

第三章城镇居民医疗保险基金的筹集

第六条

城镇居民基本医疗保险基金来源：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其它渠道筹集的资金。

第七条

城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费为主与政府适当补助相结合，州、县市政府补助在中央和省补助后实行分级负担，个人缴纳政府补助后的差额部分。

（一）同学及18周岁以下城镇居民每人每年缴纳105元，其中政府每人补助90元，城镇低保对象、重度残疾人政府每人补助100元。

（二）18周岁以上（含18周岁）的非从业城镇居民每人每年按上年度全州城镇居民人均可支配收入的2.5%左右缴纳基本医疗保险费，详细缴费标准每年由州劳动和社会保障部门公布(2022年缴费标准为240元/人)，其中政府每人补助90元。特别人群（城镇低保对象、丢失劳动力量的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人）政府补助标准提高到160元。

（三）无劳动力量、无生活来源、无法定赡养人（扶养人、抚养人）的"三无人员'，个人不再缴费。

（四）政府补助对象，犹如时具有两种或两种以上身份的特别人员，只以一种身份享受政府补助。

（五）上述对象属于用人单位职工供给直系亲属的，其个人担当部分，有条件的用人单位可赐予补助。

第八条

政府补助由中央、省、州、县市财政补助构成，除中央、省政府补助外，应由州和县市政府补助的部份，州财政担当40%，县市财政担当60%。各县市应将补助资金纳入财政预算，准时拨付到位。

第九条

城镇居民除同学外，以家庭为单位由所在社区、乡镇或街道办事处组织参保缴费，同学以学校为单位由学校统一组织参保缴费。

第十条

居民医保参保缴费，实行按年度一次性缴费方法，所缴保险费不予退还。

第四章待遇支付范围与标准

第十一条

城镇居民基本医疗保险基金用于支付城镇居民住院和大病〔即：肿瘤病人的补充放（化）疗、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功衰竭的透析治疗、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗的门诊医疗待遇，下同〕门诊的医疗费用。所使用的药品名目、诊疗及服务设施项目名目等，根据我州城镇职工基本医疗保险所确定的范围执行。

第十二条

城镇居民住院医疗费用结算方法。

（一）住院治疗起付线标准为：三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级医疗机构（含未达级）300元，社区医疗机构200元。一年内多次住院的，每次起付线依次降低50元，但起付线标准最低不能低于100元。

（二）起付线以上的医疗费，按三级、二级、一级、社区医疗机构，分别按55%、60%、65%、70%的比例支付。

（三）上述大病门诊医疗费不分医院级别均按65%支付，起付线标准统一为200元。

（四）经批准转外地定点医院或因患急症住外地定点医院，符合基本医疗保险规定范围的住院费用，起付标准为700元，超过起付标准以上的由统筹基金按55%的比例支付。

（五）城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为每年3万元，今后，随着我州经济进展水平和医疗消费的增长作相应调整。

第十三条

为解决城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用和特别医疗需求，化解部分城镇居民高额医疗风险，其所发生的高额费用在补充医疗保险内解决，其补充医疗保险方法由州劳动和社会保障局会同相关部门另行制定。

第十四条

城镇居民在参与居民医保后，医疗费个人负担较重的，符合医疗救助条件的对象可按医疗救助方法申请医疗救助。

第五章

享受待遇时间与缴费

第十五条

参与城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的，其保险待遇支付期限为：

（一）同学从办理参保缴费手续次月起享受本方法规定的医疗保险待遇。

（二）本方法实施之日起一年内参保缴费的，从参保缴费次月起享受本方法规定的医疗保险待遇。

（三）本方法实施之日起一年以后参保缴费和参保后中断缴费续保的，从参保（续保）缴费之日起满12个月后享受本方法规定的医疗保险待遇。

（四）城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性征缴，参保人员应连续按时足额缴费。同学按学年缴费，其缴费时间为每年9月1日至30日；其他居民按年度缴费，其缴费时间为每年4月1日至30日；未缴纳的视为中断缴费。

第十六条

居民医保连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。

城镇居民连续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元；连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加4000元。

第六章

医疗服务与费用结算

第十七条

参保的城镇居民就医、购药实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

（一）街道（社区）卫生服务中心（站）、乡镇城镇职工基本医疗保险定点医院因技术、设备等条件有限不能诊治的疑难重症病员，应准时转入有条件的上一级定点医院治疗。

（二）州、县市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店为城镇居民医疗保险定点医疗机构、零售药店，由医保经办机构参照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理方法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理方法》进行管理。

（三）在非定点医疗机构或非定点零售药店发生的医疗费或药品费一律自付。

第十八条

定点医疗机构应当仔细执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止铺张，保证城镇居民医疗保险基金的合理使用。

第十九条

城镇居民基本医疗费用实行"记帐结算'为主的结算方式。参保人员到定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费或药品费用，属于个人担当的部分，由定点医疗机构与个人结算；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，定点医疗机构持有关资料与医疗保险经办机构结算。

其次十条

医疗保险经办机构与定点医疗机构实行按月结算。医疗保险经办机构每月应对参保城镇居民发生的医疗费用进行抽查审核，对符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，应准时结算应付费用的90%，其余10%待年度考核后，依据考核状况予以拨付。

其次十一条

外伤人员或因病情需要经批准转院或异地就医的参保人员，参照城镇职工基本医疗保险的相关方法执行。

第七章管理与监督

其次十二条

各级劳动和社会保障局是同级城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，州医保中心负责全州居民医保经办工作的业务指导和管理，县市医疗保险经办机构负责所辖行政区域内城镇居民基本医疗保险经办工作。

各级政府须将居民医保启动资金和业务工作经费列入当地财政预算，财政部门负责担当政府补助资金的筹集、拨付和监督、管理；审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理状况进行审计监督；卫生部门负责加强医疗服务机构的建设和管理，制定并落实城镇居民就医优待政策；教育部门负责所属全日制学校在校同学参保缴费；民政部门负责低保对象的身份确认及政府补助和医疗救助；残联负责残疾人的身份确认；公安部门负责参保人员户籍认定工作；发改委、地税、物价、药品监督等部门根据各自的工作职责，帮助做好城镇居民基本医疗保险工作。

乡镇、社区负责经办除同学以外居民的参保缴费、政策询问、变更登记、就医管理等，学校负责经办本校同学参与医疗保险的业务。

其次十三条

加强医疗保险经办管理力量和社区劳动保障平台建设，并根据省劳动和社会保障厅关于基层劳动和社会保障平台建设的规定执行。州、县市医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，所需人员编制、事业经费由同级政府解决。

城镇居民医疗保险应使用省上统一开发的城镇居民基本医疗保险应用软件，各级政府要支配肯定额度的启动经费，保障计算机网络建设和宣扬动员以及相关工作等，启动后的日常经费按参保人数每人每年5元的标准由同级政府解决。

其次十四条

基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理、专款专用，不得挤占挪用。

其次十五条

基本医疗保险基金的银行计息方法按国务院有关规定执行。

其次十六条

医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部掌握制度、确保基金的平安运作。要严格审查医疗费开支，在确认其符合有关规定的前提下准时支付医疗费用。

其次十七条

基本医疗保险统筹基金消失超支时，劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当分析缘由，并准时向同级人民政府报告，由同级人民政府实行措施予以解决。

其次十八条

定点医疗机构、定点零售药店、参保人员，以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗保险费和其他医疗待遇的，医疗保险经办机构有权拒绝支付或追回违规费用并按有关规定进行处理；情节严峻，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

第八章附则

其次十九条

本方法在实施过程中，州劳动和社会保障局、州财政局可依据社会经济进展水平和城镇居民基本医疗保险基金的实际运行状况，根据国家、省的有关规定适时调整。

第三十条

本方法由州劳动和社会保障局负责解释。

第三十一条

本方法从发文之日起试行。各县市结合本地实际根据本方法制定详细实施细则。

篇3:如皋市基本医疗保险就医购药管理方法

如皋市基本医疗保险就医购药管理方法

第一条

为保障我市基本医疗保险参保人员的合法权益，规范参保人员和定点医疗机构、定点零售药店的医疗、配药行为，依据《如皋市城镇居民基本医疗保险实施方法》（皋政规〔2022〕3号）、《如皋市城镇职工基本医疗保险实施方法》（皋政规〔2022〕4号）、《如皋市职工生育保险暂行方法》（皋政发〔2022〕69号）等文件规定，制定本方法。

其次条

本方法所称参保人员包括城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员以及纳入医疗费统筹管理的离休干部、在乡六级以上残疾军人。

第三条

参保人员在市内就医购药实行定点医疗机构、定点零售药店管理制度。参保人员就医购药统一使用医疗保险经办机构制发的《医疗保险证》、《医疗保险卡》（以下简称医保证、卡）办理挂号和费用结算手续。

第四条

参保人员在定点医疗机构门诊治疗，须持本人医保证、卡，定点医疗机构及其工作人员应仔细核对其医保证、卡，做到人、证相符。

第五条

定点医疗机构及其工作人员应坚持因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。开具的处方及相关检查、化验单应加盖定点医师专用章。处方一般不得超过

日用量；急诊处方一般不得超过

日用量；对于某些需长期服药的慢性病可适当延长，一般为30天(中药煎剂最多不超过15剂），但医师应当注明理由。

第六条

参保人员住院治疗，应凭经治医生开具的住院通知单办理住院手续。定点医疗机构应区分下列状况办理入院登记：

一、因病住院的，用医保卡通过医疗保险结算系统办理；

二、女职工因生育或方案生育手术住院的，用医保卡通过生育保险结算系统办理；

三、其他不属于医疗保险支付范围的，一律作为自费病人办理，其医疗费用由参保人员自理。

第七条

参保人员因急诊住院未及使用医保卡办理入院登记的，应在入院24小时内凭医保卡补办登记手续。

第八条

定点医疗机构医务人员应根据《病历书写基本规范》的要求书写病历。在使用自付、自费药品或诊疗服务项目时，非紧急状况下应书面告知参保人员，并经本人或家属签字同意。

定点医疗机构应主动向参保人员供应每日住院费用清单和出院费用明细清单，住院费用结算票据须经本人或家属签字认可。

第九条

定点医疗机构应精确     把握入、出院标准。参保人员应否出院，由经治医生依据病情确定。参保人员不得拒绝出院，否则，自出院通知开出次日起，发生的医疗费用由参保人员自理。

第十条

参保人员可持定点医疗机构处方，到定点零售药店购买处方药品，也可自行购买国家规定的非处方药品。

定点零售药店应加强处方药和非处方药分类管理。向参保人员出售处方药品，须凭定点医师开具（签名并加盖专用章）的处方，经药店药师审核签字后方可售药。处方须保存2年以上。

A级、B级定点零售药店在为门诊慢性病、特别病参保人员供应配药服务时，应在其医疗保险病历上照实记载购药日期、药品名称、规格、数量，并加盖专用印章。

第十一条

参保人员须到具有门诊统筹和门诊慢性病、特别病服务权限的定点医疗机构、定点零售药店就医购药，方可享受相应的医疗保险待遇。

第十二条

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用由医疗保险经办机构结算，属于个人自付、自费的部分由本人个人医疗帐户或现金支付。

第十三条

参保人员因病情诊断和治疗需要，受技术和设备条件限制，经医院会诊确需转诊转院者，应根据逐级转诊原则准时转院治疗。

参保人员市内可直接由一级定点医院转二级定点医院（离休干部、在乡六级以上残疾军人需转至本人选定医院）。转市外医院的，应办理转诊转院手续。由所在医院（二级定点医院或专科医院）经治医生提出转诊转院看法，填写《如皋市基本医疗保险市外转院（诊）登记表》（以下简称《市外转院登记表》，附表一），经科主任或业务院长签字、院医保办审核并加盖公章，报医疗保险经办机构审批备案后，转往市外特约医院（见附件）。

病情危重的参保人员可先转特约医院治疗，但须在转院10日内，由其亲属或代理人凭经治医院开具的患者病情诊断证明，到医疗保险经办机构补办转诊转院手续。

第十四条

参保人员在市内定点医院住院期间，由于仪器设备缘由，无法进行某项诊治，需转往其他医疗机构进行单项诊治的，所发生的费用由转出医院计入该参保人员当次住院费用总额结算。

第十五条

参保人员长期居住外地（包括驻外工作或学习6个月以上的）需在居住地就医的，应事先办理居外就医登记手续。由参保人员填写《如皋市基本医疗保险居外就医登记表》（以下简称《居外就医登记表》，附表二），供应暂住证或户口簿复印件（驻外工作或学习的由所在单位出具证明），选择居住地1至2家具有医疗保险定点资格的一级（含一级）以上医院，作为居外就医的定点医疗机构，报本市医疗保险经办机构审核备案。

参保人员办理居外就医登记手续后，其医保卡予以冻结。

返回本市居住的，应准时到市医疗保险经办机构注销居外就医登记，医疗保险卡同时解冻。

第十六条

办理居外就医手续的参保人员，除急诊抢救外，须在所选的定点医疗机构就医。因病情危重需要转当地上一级医院（包括专科医院）住院治疗的，须经医院医务管理部门开具转院证明，同时报本市医疗保险经办机构备案。

居外就医的住院起付标准：一级或二级医院参照本市同级医院执行，三级医院以及特约医院参照市外转院执行。

第十七条

办理居外就医登记手续的退休参保人员，由本人申请，其个人医疗帐户资金可通过养老金发放渠道等方式，一次性发给个人。

第十八条

长期居住南通市区的参保人员，本着自愿原则，可根据《南通市城镇职工基本医疗保险参保人员在市、县（市区）异地就医划卡结算暂行方法》规定，申请办理"南通市区异地就医专用结算卡'，享受相应的医疗保险待遇；也可选择现金垫付回本市医疗保险经办机构报销的方式，享受本市规定的医疗保险待遇，但只能选择其中一种方式，且统筹年度内不得更改。

第十九条

参保人员因公出差或探亲等临时外出期间患病急诊住院时，应就近选择当地具有医疗保险定点资格的医疗机构，住院起付标准参照市外转院规定执行。

其次十条

参保人员市外转诊转院、长期居住外地（不含办理南通市区异地就医专用结算卡的人员）、临时外出期间的门（急）诊或住院医疗费用，由本人现金垫付，于费用发生当年12月31日前，凭《市外转院登记表》或《居外就医登记表》、门（急）诊病历、出院记录、住院费用明细清单（须加盖医院公章）、医疗费用原始发票、医保证、卡以及其他与费用结算相关的资料，到医疗保险经办机构办理审核结算手续。

其次十一条

参保人员下列情形的医疗费用不予支付：

一、在非定点医疗机构和零售药店就医购药（含自行邮购或网购）的；

二、非因急诊抢救等特别状况未使用医保卡结算的；

三、未按规定办理市外转诊转院、居外就医手续的；

四、其他不属于基本医疗保险支付范围的。

其次十二条

本方法自2022年1月1日起执行。以前规定与本方法不全都的，以本方法为准。

附件如皋市基本医疗保险市外特约医院名单

南通：南通高校附属医院

南通中医院

南通瑞慈医院

南通第一人民医院

南通第三人民医院

南通通济医院（南通第四人民医院）

南通肿瘤医院（南通第五人民医院）

南京：江苏省人民医院

南京鼓楼医院

南京军区总医院

医学科学院皮肤病讨论所

江苏省中医院

江苏省肿瘤医院

东南高校附属中大医院

南京医科高校附属脑科医院（南京脑科医