股骨颈骨折 讲课课件

股骨颈骨折学习目标股骨颈骨折治疗原则股骨颈骨折治疗方法老年股骨颈骨折的治疗

2014年年末全国总人口为136782万人（132129万人，2007）

60岁以上老年人：21242万人,15.5%（15340万人，11.6%，2007）65岁以上老年人：13755万人,10.1%（10636万人，8.1%，2001）2007年中国主要人口数据

数据来源：国家统计局2008年2月28日,2015年2月26日

《2007，2014年国民经济和社会发展统计公报》

《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》

（2010）2001年--2020年是快速老龄化阶段中国将平均每年新增596万老年人口，年均增长速度达到3.28%2020年老年人口将达到2.48亿老龄化水平将达到17.17%80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%。社会人口老龄化-髋部骨折髋部骨折发生率：女性/男性=3女性平均年龄大于男性骨盆宽大骨质疏松

低能量损伤股骨近端骨小梁分布Ward1838SignIndex骨质疏松评估原有疾患女73岁右侧合并损伤肱骨近端腕关节脊柱高能量损伤北京八达岭”高速公路”6:45am男47岁高能量损伤高能量损伤合并骨盆髋臼骨折男34岁左侧股骨颈骨折问题：骨折不愈合股骨头缺血坏死1823SirAstleyCooper.1867Phillips.牵引治疗1883Senn内固定（实验）1902Witman髋人字石膏1850VonLangenbeck内固定1931Smith-Peterson三翼钉1936Knowles多针1940Moore人工关节

历史回顾股骨头血运关节囊外动脉环颈升动脉圆韧带动脉骨内动脉股骨头缺血坏死

发生率:30%

主要影响因素：骨折移位程度骨折线解剖位置手术时间病人年龄填塞效应股骨颈骨折分型现有股骨颈骨折分型方法1、按照解剖学描述分型2、按骨折线走向分型3、骨折移位程度4、代码分型系统(Ｘ线分型)解剖学分型头下型头颈型经颈型基底型解剖学分型

意义提示股骨头血运损害的程度

---位置越高,损害越大缺点通过X线片难以准确判断真正的经颈型骨折少见

Pauwels分型（1935）骨折线走向分型Pauwels分型（1935）提示骨折的稳定性Pauwels分型(Boyd等人)骨折不愈合0128ⅠⅡⅢn=140n=295n=92股骨头坏死133330Pauwels分型

提示骨折的稳定性

缺点：分型与预后的相关性不大判读结果受患者体位、投照角度和骨折移位影响

骨折移位程度分型

Garden分型（1971）I型:不完全骨折压力骨小梁断裂外展嵌插型骨折II型:完全骨折无移位III型:完全骨折部分移位IV型:完全骨折完全移位远近端间失去接触GardenI型GardenI型10天后两周GardenII型移位率15%手术/非手术治疗？潜在不稳定非手术治疗-长期制动GardenIII型骨折移位股骨头后倾GardenIV型骨折粉碎头臼关系正常Garden分型存在的问题八名医生对于100例股骨颈骨折分型判断的结果

FrandsenJBJS70B588,198822例完全一致37例均被认为移位骨折8例均被认为无移位骨折16例GardenII、III型两种结果15例三种结果1例四种结果22%的符合率33%在移位和无移位骨折上不一致Garden分型Garden分型骨折类型GardenⅠ3例GardenⅡ32例GardenⅢ107例GardenⅣ53例分型争议17例(2000危杰,毛玉江)缺血坏死和晚期塌陷率I型0，0II型6.3%，0III型33.6%，15.9%IV型49.1%，20.8%Garden分型危杰毛玉江2000Garden分型存在的问题主观因素影响判读结果标准中立位Ｘ光片GardenIII型范围过大GardenI、II型与GardenIII、IV型预后差异显著

I、II型之间，GardenIII、IV型之间预后差异不大

建议：简单分为无移位骨折和移位骨折AO分型31-BAO分型B1

头下型伴轻度移位

外翻畸形

大部分压缩

骨小梁断裂

老年患者

低能量损伤

骨质疏松

女性AO分型B2

股骨颈基底部骨折线位置及角度多变

移位

年轻患者

高能量损伤

男性AO分型B3移位头下型骨折

无压缩

不同程度的移位股骨颈骨折治疗原则解剖复位骨折端加压坚强内固定骨折复位解剖复位！X线骨折复位标准LowellJD.Resultsandcomplicationsoffemoralneckfractures.ClinOrthop,1980

Lowell曲线X线骨折复位标准GardenIndex正位160°

侧位180°Garden指数骨折复位骨折复位不良-继发移位骨折复位骨折复位不良-骨折不愈合Garden指数骨折复位不良-股骨头缺血坏死内固定材料多针钩钉加压螺钉滑动螺钉加侧方接骨板内固定材料

螺钉AO中空钉Asnis钉滑动钉板DHS多针Knowle针钩钉Hansson钉角钢板AO130°角钢板可吸收钉空心钉内固定静力加压动力加压-维持骨折端接触准确定位女55岁左

1992-4-12

空心钉内固定女,55岁,左侧

1992年4月12日手术11年之后

2003-5股骨颈骨折空心钉固定螺钉分布正三角倒三角股骨颈骨折空心钉固定螺钉长度长度过短内固定失效股骨颈骨折空心钉固定平行分布？内固定材料/技术进步骨折愈合率（90%-95%)肢体功能恢复√股骨头缺血坏死率?(30%)股骨头缺血坏死股骨头晚期塌陷股骨头缺血坏死率33.0%股骨头晚期塌陷率14.2%股骨头缺血坏死的分期和分型X线分期分型

Ficat-Arlet分期（1980）MRI分期分型对坏死病变的范围进行量化股骨头缺血坏死MRI出现时间部位范围预后

\Ficat-AllertⅠ,Ⅱ≠Ⅲ,Ⅳ

股骨头早期缺血坏死停滞

3年后股骨头缺血坏死临床表现疼痛33/5164.7%跛行43/5184.3%髋关节内旋外展受限40/4393.0%

术后康复男71岁术后48hs术后24小时术后48小时

老年人股骨颈骨折的治疗人工关节?内固定?老年股骨颈骨折内固定存在的问题

内固定失效股骨头缺血坏死人工关节置换翻修率北京积水潭医院创伤骨科

（2000–2007）

股骨颈骨折n=754非手术治疗n=23(3.1%)内固定治疗n=139(18.4%)人工关节置换n=592(78.5%)内固定合并症内固定失效（30%-40%）骨折不愈合股骨头缺血坏死???老年股骨颈骨折内固定治疗病例:n=139/166（83.7%）年龄:65岁-93岁(平均年龄：71.2±5.7岁)

性别：男：n=52（37.4%）女：n=87（62.6%）侧别:左：n=83（59.7%）右：n=56（40.3%）

北京积水潭医院2000-2007老年股骨颈骨折的内固定治疗

北京积水潭医院创伤骨科2000-2007受伤距入院时间受伤机制骨折严重程度既往疾患住院时间麻醉方式手术方法术后合并症骨折愈合率股骨头缺血坏死率内固定失效率病人功能恢复情况

老年股骨颈骨折的内固定治疗

北京积水潭医院创伤骨科2000-2007受伤距入院时间：1小时-30天(中位时间24小时）受伤机制：车祸:7例（5.0%）骑车摔伤：20例（14.4%）行走摔伤：112例（80.6%）老年股骨颈骨折的内固定治疗

北京积水潭医院创伤骨科2000-2007骨折严重程度（Garden分型）：

I型：17例（12.8%）

II型：43例（30.9%）

Ⅲ型：62例（44.6%）

IV型:17例（12.2%）移位骨折79例（56.8%）非移位骨折60例（43.2%）

内固定材料空心钉：132例（95.0%）DHS：4例（2.9%）DHS加空心钉：3例（2.1%）住院时间及术后并发症住院时间：5-59天（15.4±7.4天）住院期间并发症：

无并发症：129例（92.8%）泌尿系感染：4例（2.9%）便秘：4例（2.9%）药疹：2例（1.4%）术后功能锻炼术后功能锻炼时间：1天-16天（平均4.3±2.8天）随访结果随访时间：7-77个月（中位随访时间31个月）骨折愈合：126例（90.6%）愈合时间：4-11月（平均时间6.2±3.6个月）不愈合内固定失效：13例（9.4%）股骨头坏死：9例（7.1%）

骨折愈合率/股骨头坏死率

骨折不愈合/内固定失效股骨头缺血坏死

骨折移位组n=11(13.9%)n=8(10.5%)

骨折无移位组n=2(0.33%)n=1(0.02%)功能恢复状态正常行走者：81例（60.9%）需要助行器械者：46例（34.6%）不能行走者：6例（4.5%）行走有疼痛者：28例（21.1%）无疼痛者：105例（78.9%）老年股骨颈骨折的治疗

?????循证医学告诉我们…?Meta-分析随机实验前瞻性研究回顾性病例研究病例对照研究观点第一级第二级第三级第四级第五级询证证据等级InternalFixationVersusArthroplastyforDisplacedFracturesoftheFemoralNeck:AMeta-Analysis

MohitBhandariMD,MSc*,PhilipJDevereauxMD*,MarcF.SwiontkowskiMD^,PaulTornettaIIIMD#,WilliamObremskeyMD,MPH**,KennethJ.KovalMD^,SeanNorkMD#,SheilaSprague,BSc*,EmilH.SchemitschMDandGordonH.GuyattMD,MSc*

Fromthe*DepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatistics,McMasterUniversity,Hamilton,OntarioandtheDepartmentsofOrthopaedics,HospitalforJointDiseases,NewYork,NewYork,^UniversityofMinnesota,Minneapolis,**UniversityofNorthCarolina,Raleigh,NorthCarolina,#HarborviewMedicalCentre,Seattle,Washington,#BostonMedicalCentre,Boston,Massachusetts,andSt.Michael’sHospital,UniversityofToronto,Toronto,Ontario.JournalofBoneandJointSurgery2003:85A:1673-81.

LevelIEvidence?InternalFixationorArthroplastyforDisplacedFemoralNeckFractures?Meta分析－内固定/人工关节?内固定-早期死亡率低一年内死亡率与人工关节组无明显差异(人工关节-9%/内固定-6%)人工关节-再手术率低疼痛-功能评分两组无明显差异人工关节-手术时间长，出血量大人工关节-感染率高Meta分析－翻修手术率

N=1901例人工关节:11%内固定:35%RelativeRisk:0.23,95%CI:0.13-0.42 P<0.0003Arthroplastyreducedriskofrevisionby77%(58%-87%) 老年股骨颈骨折的内固定治疗－翻修手术原因

Meta分析

内固定不愈合(weightedmean=18.5%,range5-28%)缺血坏死(weightedmean=9.7%,range5-18%)Meta分型：人工关节翻修手术原因脱位全部－加权平均数=0.82%,极差0-22%THA－加权平均数=6.9%,极差0-22%感染

(12studies,n=1822)

与内固定相比RR:1.81,95%CI1.16-2.85,p=0.009老年股骨颈骨折的内固定治疗－失效率

J.Tidermark36%C.Rogmark

43%

M.J.Parker

34.5%KBLLee9%曹立,沈惠良8.11%叶小雨

8.82％危杰9.4%(13.9%)MohitBhandari（

Meta分析）18.5%

老年股骨颈骨折的内固定治疗－股骨头坏死率

GLLu-Yao,RBKeller16%KBLLee12%叶小雨14.71％曹立,沈惠良5.41%本文7.1%(10.5%)MohitBhandari（

Meta分析）：

9.7%老年股骨颈骨折治疗

内固定/人工关节?

手术创伤手术时间：36分钟57分钟出血量：28ml177ml输血量：0.04units0.39units内固定

人工关节M.J.Parker2002Meta分析－疼痛症状和功能恢复疼痛症状/功能恢复内固定与关节置换没有显著差异 RR无/轻微pain1.12,95%CI0.88-1.35, RR功能恢复良好0.99,95%CI0.90-1.10

人工关节感染率高(12篇文献,n=1822)与内固定相比较RR:1.81,95%CI1.16-2.85,p=0.009老年股骨颈骨折的内固定治疗－失效原因

骨折治疗适应症选择骨折治疗经验骨折治疗技术骨折治疗方法骨骼质量评估（8.11%-43%）老年股骨颈骨折的治疗选择－老年？生理年龄实际年龄老年股骨颈骨折的治疗选择－病人伤前生活状态

老年股骨颈骨折的内固定治疗：内固定失效原因螺钉长度不足男76岁

螺钉分布不良老年股骨颈骨折的内固定治疗：内固定失效原因女65岁术后1个月螺钉分布:低位平行老年股骨颈骨折的治疗选择:骨质评估

骨质疏松-内固定失效女75岁DHS内固定失效原因-外侧壁薄弱男,85岁,左侧男85岁术后6年老年股骨颈骨折内固定治疗-内固定方法的选择？空心螺钉？DHS？Meta-analysis(ParkerMJ,CochraneReview)N=27studiesinvolving5269participants(5274fractures)we