医学专题-Graves眼病

病例(bìnglì)讨论

1-2-28

Graves眼病病案(bìngàn)号：0889542第一页，共二十一页。编辑课件患者任某某，男，37岁主诉：复视1年余，心慌1个月入院(rùyuàn)

一般(yībān)情况第二页，共二十一页。编辑课件3现病史(bìnɡshǐ)患者缘于1年余前无明显诱因出现复视，伴有眼球轻度突出(tūchū)，畏光、流泪，眼球转动时有疼痛感，左眼为著，无异物感，眼睛可闭合，当时无心悸、失眠，无怕热、多汗，无多食、易饥、体重下降，无腹泻，就诊于当地县医院，查甲功示异常（具体不详），自诉查肝功能、血常规无异常，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以“丙基硫氧嘧啶300mg1/日”治疗，上述症状无明显好转。1周后就诊于“邯郸市钢铁医院”，查甲功后调整为“早100mg午50mg晚50mg”。第三页，共二十一页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)11个月前患者复视较前好转，畏光、流泪较前减轻，眼球突出较前无明显变化，再次就诊于“邯郸市钢铁医院”，复查甲功示：T31.4ng/mL、T450.2ug/L、TSH5.14mIU/L，查血常规、肝功能无异常，将口服药物调整为“他巴唑20mg1/日，左甲状腺素钠片25ug1/日”。期间(qījiān)患者间断就诊于当地医院复诊调整药物。3个月前患者再次就诊于当地医院，查甲功后调整用药为“赛治10mg1/日、左甲状腺素钠片37.5ug1/日”。第四页，共二十一页。编辑课件51个月前患者无明显诱因出现心慌，无多汗、手抖、乏力，无多食、易饥、体重下降，未监测甲功，左眼球突出较前明显，畏光、流泪较前加重，无异物感，无复视(fùshì)，为求进一步诊治入住我科。现病史(bìnɡshǐ)第五页，共二十一页。编辑课件既往20年前曾患“结核性腹膜炎和肺结核”，自诉已愈；个人史、婚育史、家族(jiāzú)史均无特殊，家族(jiāzú)中无同类疾病患者。既往(jìwǎnɡ)史第六页，共二十一页。编辑课件CUIWei7查体T36.4℃P74次/分R18次/分BP138/86mmHg

身高175cm体重75Kg神清，皮肤无潮湿，手颤征阴性，右眼睑轻度水肿，双眼结膜充血。左眼球突出，上下活动受限，左右活动不受限，眼裂增宽，Stellwag征、Mobius征均为（+），vonGraefe征、Joffroy征为（-），甲状腺Ⅱ度肿大，质中，无压痛，未闻及血管杂音(záyīn)。余查体未见明显异常。第七页，共二十一页。编辑课件CUIWei8辅助(fǔzhù)检查甲功游离三项+抗甲状腺球蛋白抗体+甲状腺过氧化物酶抗体：sTSH6.180mIU/L↑、FT34.35pmol/L、FT415.60pmol/L、An-TPOAb>1000IU/ml、An-TGAb34IU/ml；促甲状腺素受体抗体：TRAb弱阳性，定量为2.84IU/L；凝血常规、血常规、尿常规、便常规、术前四项、甲、戊肝炎抗体、芯片癌检、心电图均未见明显异常；生化(shēnɡhuà)全项：总胆红素28.40umol/L、直接胆红素8.00umol/L、间接胆红素20.40umol/L、总蛋白62.2g/L、球蛋白18.9g/L，余均为阴性；第八页，共二十一页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查胸片：左肺上叶多发斑片影，提示继发肺结核，陈旧性？请结合病史或前片；血沉测定：2mm/h；结核分枝杆菌抗体为阴性；CT全腹部平扫：考虑阑尾结石，副脾（两枚）。CT眼眶平扫：双侧眼球突出(tūchū)，双侧球后脂肪间隙存在，部分眼外肌增粗，以右眼下直肌及左眼上直肌为著。视神经无增粗及受压改变。双侧眶壁骨质结构完整，Graves眼病待除外，建议必要时MRI检查；眼球突出度测量：双眼均为21mm；9第九页，共二十一页。编辑课件NOSFECS分级(fēnjí)法等级症状和体征0级无明显症状和体征1级无症状，仅有轻度体征，如上睑挛缩、凝视和下视时上睑下垂慢于眼球的下移等2级出现眶内软组织受累症状和体征，如异物感、多泪、畏光、结膜水肿、流泪和眼睑增厚等3级眼球突出4级眼外肌受累5级角膜受累6级视神经受累该患者(huànzhě)为4级第十页，共二十一页。编辑课件分级眼睑挛缩软组织受累突眼*复视角膜暴露视神经轻度<2mm轻度<3mm无或一过性无正常中度≥2mm中度≥3mm非持续性轻度正常重度≥2mm重度≥3mm持续性轻度正常威胁视力————————严重压迫*指超过参考值的突度。中国人群眼球突出(tūchū)度参考上限值：女性16mm；男性18.6mmGraves眼病病情(bìngqíng)评估

该患者(huànzhě)为中度第十一页，共二十一页。编辑课件Graves眼病临床(línchuánɡ)活动状态评估（CAS）序号项目本次就诊与上次就诊比较评分1球后疼痛超过4周X124周之内眼运动时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球运动减少5°以上X110视力下降≥1行X1该患者(huànzhě)评分为5分第十二页，共二十一页。编辑课件诊断(zhěnduàn)1.Graves病甲状腺功能(gōngnéng)亢进

Graves眼病2.药物性甲减亚临床型3.陈旧性肺结核

第十三页，共二十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)1.一般(yībān)治疗2.抗甲状腺治疗3.糖皮质激素治疗4.眶部放疗第十四页，共二十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)一、一般治疗

1.给予患者内科Ⅱ级护理，低碘高热量高维生素饮食

2.戴有色眼镜防止强光（尤其是紫外线）及灰尘的刺激，睡眠时用纱布或眼罩，防止结膜炎、角膜炎的发生

3.高枕卧位，限制食盐摄入，予以螺内酯20mg1/日及呋塞米20mg1/日减轻眼睑水肿

4.0.5%氢化可的松滴眼，减轻眼部局部刺激症状

5.予以维生素B1片补充维生素，舒肝宁保肝治疗，复合辅酶改善(gǎishàn)细胞代谢第十五页，共二十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)二、抗甲状腺治疗考虑患者(huànzhě)为药物性甲减，予以甲巯咪唑片5mg1/日及左甲状腺素钠片12.5ug1/日第十六页，共二十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)三、糖皮质激素治疗1.2015-3-18开始(kāishǐ)予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg连续三天静点冲击治疗，第四天开始更换为醋酸泼尼松片早8点40mg午2点20mg口服，口服6天出院2.予以骨化三醇胶丸0.25ug1/日及维D钙咀嚼片0.3g3/日预防骨质疏松及骨折3.予以奥美拉唑肠溶片40mg2/日抑酸、保护胃粘膜4.监测血压与血糖第十七页，共二十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)四、眶部放疗1.目的：降低眶内压、移除眶内组织(zǔzhī)，恢复视力、视野及眼肌功能2.放疗剂量为20Gy，分10次在2周内完成，放疗7次出院第十八页，共二十一页。编辑课件治疗前后(qiánhòu)对比第十九页，共二十一页。编辑课件20

谢谢！

第二十页，共二十一页。编辑课件内容(nèiróng)总结病例讨论。1-2-28。主诉：复视1年余，心慌1个月。1周后就诊于“邯郸市钢铁医院”，查甲功后调整