心房颤动内科讲课

心房颤动

－目前的认识和治疗

中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍一、背景－患病率最常见的持续性心律失常

患病率： 正常人群的0.15%~1.0%影响患病率的因素

随年龄增长而增高 40岁的0.3% 60~80岁的5%~9% 因器质性心脏病存在而 增多一、背景－危害性常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等导致心动过速性心肌病 长期房颤伴快速心室反应增加血栓栓塞的发生率 脑卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率房颤的危害在增加房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的1～1.5％（JInternMed，2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计未来50年房颤的估计人数二、发病机制－多子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，

要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。二、发病机制－诱发因素房颤的诱发因素：

快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变快速冲动二、发病机制发放冲动的心房局部病灶：

肺静脉内（90%以上） 其他部位 上腔静脉 界嵴 冠状静脉窦 右心房后游离壁 Marshall韧带静脉Marshall韧带二、发病机制发生房颤的条件：

心房（如同蓝子）扩大 能同时容纳３个以上的折返环

折返环（如同苹果）小 正常的心房能容纳３个以上的小折返环二、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：

波长=不应期传导速度长期房颤 心房电重构（不应期缩短）

折返环（苹果）变小心房（蓝子）能容纳多个微折返环

二、发病机制－心房的大小

心房越大，易发生房颤哺类动物中 体积大者，心房大，房颤发生率高二、发病机制－基因

ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制特发性房颤具有一定的遗传背景ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。常用的房颤分类方法欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（initialevent）阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（persistentAF）永久性房颤（permanentAF）

国际统一的房颤命名和分类房颤的临床分类法名称临床特点心律失常类型治疗意义初始事件（首次发现的发作）有症状的无症状的发生时间不明可复发也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性能自行终止，<7d，最常见为<48h反复发作预防复发心率控制和必要时抗凝持续性非自限性，持续时间>7d或以前转复的反复发作心率控制和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的确定的心率控制和必要时抗凝房颤悔的分土类(时间)第一凝次复发持续艺性电药转复永久吨性窦律自动转复阵发渗性不能转复复发窦性条心律房颤三、考治疗—策略当前舌心律久失常阿治疗线中最呀薄弱即的环计节三个誉主要猪策略信：续恢复模并维查持窦姐性心裁律盲控制聋房颤渐的心蚁室率厕预防仔血栓槐栓塞四、恢复垮窦性栽心律是理听想的治疗济终点棋之一选择肠的对索象：喊持续袜性（通非自撤行终哗止）浪阵发啄性房态颤这经选或择的旦慢性料房颤攀登陈终点捞：窦偿性心哭律四、恢复版窦性途心律路－药物尊治疗转复惠并维贵持窦沫性心溪律的薄常用软药物狂：奎尼咏丁、撞普鲁纵卡因室酰胺渴、Ⅰc类、胺碘牙酮、确索他拐洛尔总有天效率脉：60廉%左右影响湖药物宏疗效围的因仰素垦房颤姐持续毁的时央间惭心房局的大岭小骗心房查内血沙栓的想形成爱其他四、恢复炊窦性把心律扮－药物娱治疗其他淘药物造：洋地野黄、障维拉草帕米尿、硫福氮卓钞酮、受末体阻家滞剂能减泰慢房害颤的万心室期反应但极少能转笛复为萍窦性恢心律四、恢复猛窦性羞心律峡－药物协治疗WP推W伴房贡颤的时治疗被：溉血流扫动力姻学稳节定者郊，首登选静齿注普鲁颜卡因邀酰胺榆血流汁动力停学不娱稳定体外损直流捡电转袍复四、恢复议窦性暮心律轰－药物犯治疗药物凯治疗玩的危丹害性脱：致心仰律失廉常作篇用（轧最大馅的危疫险性递）发生会的时于期：增加现药物葵剂量便（药住物治肤疗的叫滴定朴期）高危计患者徐：器质滨性心蓄脏病郊，尤聪其是舟充血薪性心烈衰建议睛：住折院接筛受药锐物治揭疗四、恢复钩窦性敞心律往－药物顶治疗药物鞠治疗卫的优葱点：殿简便钞易行沈一次溪性费独用少铺患者樱易接旨受应作奶为当移前较浅实际动的一飘线转肤复治兆疗手迎段四、恢复远窦性缺心律河－体外物电转甲复一项积安全丧和有符效的谜传统候治疗眯方法成功震率：65歇%~悔90悟%适用距于：闸持续筑性房统颤伴援血流伞动力恶化蕉者（绞一线踪蝶治疗乡丰）障药物编转复例失败库者15已0J体外承电复秘律四、恢复纠窦性料心律昌－体外脸电转秀复禁忌忧证：搭洋地钳黄中愈毒努低钾团血症返急性朱感染病或炎铅症疾根病变心力妙衰竭因需西要麻侍醉，症应除诞外麻消醉的诸禁忌改症四、恢复呢窦性笼心律敬－体外榴电转想复注意讲事项闲：恰当平的抗卷凝治桶疗与R波同鉴步放评电并发璃症（姐很纪少发女生）诵：全身句性血绵栓栓忧塞非持级续性讲或持召续性局室性下心律法失常窦性倦心动沫过缓陕、窦故性停甩搏、叔窦房宝阻滞低血潜压肺水框肿一过芒性ST段抬栋高消除抄急性炮血流愈动力碧学障缺碍改善西心排乖血量提高董患者躲生活旋质量提高笔运动蔬耐量预心父动过后速性听心肌蠢病减少能血栓挑栓塞端的机说会不规育则心柿律vs订.规则风心律心排辟量下瓜降15谋%更明浴显的骗二尖得瓣返扭流五、践控制患心室枣率－数重要间性6040200In椒it糟ia狠l1临mo奖nt辩h4携mo符nt醉hs8躁mo滔nt由hsAF厘1尼20AF经7豆0AF米7柄6AF梁7鉴0He炮ar齿t搁ra帐te亏(bp惠m)30406060EF专(分%)Im咽pr错ov吉ed弓E挥F宿in80虏-y拖ea故r-谣ol酱d太fe屈ma董lewi脾th吗c稠hr残on要ic廊A艺Fbu太t捉wi事th庭i丈mp财ro忽ve迫dra瓣te躲c耗on稻tr蚁olPr再im炭ar隙y两Rx犬:di个go岭xi然nan南dpr晒op陪ra乏no吃lo涂lGr析og羽an诱M话.糟A庭m怒JCa略rd快io数l.客1翅99烦2;斑69带:1父57文0-每15尺73脆.五、涉控制娱心室句率－拥重要纠性药物钙拮句抗剂阻断咬剂洋地挎黄非药扬物希氏呜束消吗融+起搏外科松迷宫抢手术五、有控制乖心室跨率－悟方法五、爽控制咏心室鼻率－药物托治疗治疗兵中的注一个邻重要坐方面予。即刻帐控制木心室浑率的狼最有邮效方登法－协静脉糠用药荡：不伴洽有WP衫W者，维拉窃帕米惜、硫庭氮卓促酮、受丘体阻乎滞剂甲亢咽和交晃感神维经张屈力增仇高者欢，受脾体阻恋滞剂春最有态效。经旁芦路前成传的协房颤应者，应静乓脉注糠射普笛鲁卡爬因酰浸胺。五、贡控制走心室阁率－药物秤治疗长期片口服毒用药皆：葛首选维拉头帕米连、硫拆氮卓平酮、受眉体阻旦滞剂攀。疗效精好于巩地高线辛。说对充中血性京心衰洋者，橡首选地高菠辛。部分揉患者各需要此与钙讽拮抗老剂和东受杀体阻县滞剂镇伍用关。五、腰控制要心室依率－消融晚阻断沟或改烟良房串室交沸界区对象世：房颤税伴快厘速心虑室率借，临北床症添状严跌重。药物会治疗橡无效茄。方法赢：消融艰阻断吹或改搁良房缴室交将界区认，植入姻永久些性起叙搏器浑。五、任控制馆心室直率－消融丝式或改合良房电室交图界区国内碑外许的多医歌院采子用此近方法摔有效宇治疗朱顽固擦性快周速房英颤，取得武较满放意的校效果美。开始底放电阜外善医院推射频视消融纽奉房室藏交界科区治飞疗快性速房陶颤心室逮起搏五、钟控制岸心室秤率－消融刚或改封良房岁室交库界区Wo鸭od等总佣结21个临恩床结窑果：共11舞81例患蒜者（97似%为特哭发性唐房颤贪），观察19个参虹数，昏包括啊：生活他质量笑、心肥室功含能、锄运动炼耐量硬和就栗医次菊数等标。结果眼：消融掘和心蛙脏起璃搏术输后仅临床绝结局红明显夜改善罚，能射血今分数逗明显攻提高想（P<茎0.晒00俭1），年总昨病死赠率降疏低为6.陶3%，寺年猝降死率谱降低遣为2.凝0%。射频织消融批阻断AV如J弯un先ct封io饱n优点使心她室率布减慢使心讯室律目规则避免位长期灿用药(控制朋心室籍率)改善家生活崭质量缺点起搏怜依赖永久AV很B,失去寨其它鹊新的怎治疗醋机会拖了房颤患者湖血栓加栓塞越危险洒性是盯窦律咸的5倍全美放发生岗的脑经卒中15张-2锤0%与房把颤有府关房颤患者念每年怠发生脑卒待中机尝会4.效9–密6.额9%航,发生裤率随聚年龄访而增桥加房颤事人群能死亡锈率加队倍(与血惰栓有铺关)六、宾预防到血栓早栓塞02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin背景所－华磁发林伯抗凝描作用荟萃贱研究缺血仔性脑显卒中鲁发生源率下结降2/中3病死泳率下渗降1/走3复合搅终点洁事件约下降1/移2（脑欣卒中喂、周堡围动泡脉栓政塞、脆死亡变）由此漆确立璃了华牛发林扒抗凝球治疗给的重企要性背景研－临粥床试系验的妄荟萃桨分析垦结果（AF邀AS痕AK、SP匆AF、BA誓AT房诚AF、SP街IN亦AF、CA热FA）房颤困治疗鼻的策烟略心率多控制节律栽控制预防吧血栓逗栓塞心率辈控制vs节律解控制理论谢上节律乳控制恒应优者于心酿室率轰控制临床叮试验AF伏FI攻RM，RA散CE，PI唯AF和ST杀AF等研暖究表早明，附节律蒙控制害在死营亡率哪和再码住院血率方长面并字不优社于心吴室率酬控制AF奥FI铜RM(4水06滚0貌pt厌s)ra伍te跑v闯s授rh辣yt饲hm领c篮on摧tr河olAF矮FI容RM便–迷I据nv呼es享ti拐ga龄to主rs狮N买En迁gl汁J列M底ed葡2惨00滑2,狸3尘47顽:贵18塞25粥-3正3两组死孙亡率奴没有灭明显饲区别洒，但迁维持熄窦律膏组死碍亡率再有增本加趋寸势维持挠窦律标组住链院率筛高于企控制势心室淘率组生活楚质量凯两组渴没有兵区别考虑典到死抗亡率雾和住梯院率校及费砌用，侨控制流心室厘率组笛可能雄更有盒优势本研盈究是泄在老宝年病吃人中荷进行床的，滤该结歪果是晕否适液合年车轻人春尚不课清楚AF砖FI弄RM(4索06撕0价pt膝s)ra邮te施v中s不rh挥yt市hm押c帮on尼tr酸olAF跳FI店RM和其至他节谦律控窝制和剃心率朽控制昏的试刚验结扰论不下足以螺为临行床医粉师的怒治疗最决策圣提供丈充分肥的证童据心率吴控制优点消除轰急性搏血流快动力酷学障视碍改善卸心输继血量提高祸生活扔质量待、运服动耐瓦量预防求心动膊过速紧性心竹肌病相对鞋简单榜、便遣捷适合性于老年貌、症皆状较敞轻或洒无症要状的庆房颤惹患者卡（占列房颤隐患者穴的60～70％）不足房颤贷心律不适泄合年轻博患者症状舟明显关的患强者新近蛮发生关的房傻颤合并揉心衰投的患耻者节律紫控制优点恢复循正常要窦性罢心律预防盛心衰减少梨血栓寸栓塞不足住院解次数述增加目前向抗心殖律失纹常药搂物的俯局限有效历性不砍足：永无反萄应和奥耐药药物非的副括作用其它谣非药父物治躲疗的别局限导管竟消融岩成功鼓率？外科禽手术婆治疗劈燕适合骡人群借有限症状滑较轻字的老抵年房黄颤患遗者，及包括孝合并饺高血为压和处器质盐性心钞脏病耽的老油年持封续性盛房颤善患者蒜，室朱率控并制治垮疗是诱合理惑的治盼疗手服段年青布患者油，特旁别是雕孤立恶性阵箭发性故房颤遥患者额，节症律控链制可如能是煮较好控的初均始治椅疗方主案20肿06填A陆CC算/A抽HA终/E牵SC房颤扁指南心率遇控制vs节律亡控制20密06缠A猜CC粗/A毒HA素/E云SC房颤怒指南心室势率控记制I类持续陵或永割久性AF，可愁应用受体锹阻滞羞剂或N-凡DH仗P-CC糊Bs，将吧心室吃率控鱼制到假目标禽范围(B膀)无旁名道患年者，损紧急淘状态康下静涌脉使怎用受体爽阻滞浪剂或N-脖DH卷P-业CC葵B减慢散心室裕率，千低血胖压、羞心衰司时要惧慎用(书B)合并彼心衰悦的患吊者，秆无旁茫道者练建议葛静注逼给予额洋地蒸黄或皂胺碘弊酮(物B)地高离辛口症服，准控制存静息景状态正的心绿率和绪心衰托病人课、左股室功胡能障剩碍的俭房颤尾患者嚷的心爷率(静C)20迹06甩A党CC店/A神HA刃/E扣SC房颤薄指南心室索率控蔽制II馆a类地高眼辛加信用受体惨阻滞守剂或N-西DH饱P-树CC阶B控制尾静息筝和运欺动时宝心双率，秆药物浅选择控应个陈体化训，避养免心腹率过联慢吉（B）药物盾控制调不满青意，熊采取醉房室县结或皇旁道岛消融叉（B）静脉队胺碘仰酮控贿制心坝率，卸用于声其他劈燕方法黑无效仆或有美禁忌疯症者姥（B）AF伴经削旁路体前传绞患者,若血吉流动嘱力学撒稳定舱。可弟不必厚行直设流电会复律歪，薯静注筑普酰决胺或肃依布短利特善转成誉窦律枪（B）20栋06帆A架CC锻/A吃HA糟/E漫SC房颤攀指南房颤存复律碌－药贺物I类氟卡枣胺、搞多非丙立特倒、普梨罗帕纪酮、浑依布亏立特诉推荐纸用于铲房颤鞠的药葱物转滔复(A积)II揭a胺碘论酮是略药物掏转复娘的合饿理选尝择(A薄)单次坛剂量需的普徐罗帕肢酮或忧氟卡劝胺能底安全筋终止撑院外恨的持绵续性芬房颤暮，这叛些患妇者至顾少一瞎次在泪院内坏证明画上述拒药物甲是安庸全的浆，而奋且没茄有窦更房结券和房豆室结丙功能鸣不全膊、束兔支阻油滞、QT延长妹、Br茶ug持ad烦a综合宵征或港结构婚性心的脏病(C员)当认店为不宇必要拖马上颜恢复殿窦性弱心律此时，俗持续鲁性或保阵发纱性房洲颤患牛者可匀用胺识碘酮昏进行取门诊衣治疗(C腐)20秤06关A唯CC奇/A蓝HA爬/E尸SC房颤米指南维持亏窦性脱心律I类治疗睬可逆昼性原扑因(A辫)II醒a类药物萄用于棋维持眯窦律凉和预裙防心孩动过模速性氧心肌骗病(C璃)孤立覆性AF，可柴用氟陆卡尼馒、心雁律平(B苏)无心少脏病行者或牺心脏乔微有钟异常寺，只玻要未被校正QT储<4而60凝ms，狼血盏电解逮质正浇常，浊既往茫无II卷I类药瓦物相胶关促拖心律脊失常印，可立用索痒他洛社尔(C树)对于未左房穿不大俗或轻滥微扩有大的筛、有暗症状勿患者肿，可翻行导厕管消沾融预酱防房仍颤复宏发(C厚)20卫06痛A挂CC桥/A破HA龙/E具SC房颤渡指南车要点药物刻治疗β阻滞哨剂、幕非二闻氢吡管啶类牛钙拮呀抗剂挑是控旬制室翅率的序有效直药物地高鼻辛能鲜有效晓的控花制静格息时摇的室监率，斩可用舌于心国力衰豆竭、娇左室庄功能爷不全铅和静应息生拍活方给式的盲房颤陕患者米。但报单用率洋地娘黄类简药物忽不推鞠荐用监于阵锻发性扇房颤所患者眠的室称率控桌制当其测他药己物无彩效或处有禁值忌证跨时，用静脉河应用跨胺碘孤酮有末助于外室率票的控宵制室率犯控制我的目扫标是拨静息由时60～80次/分，筐中等卖程度杜活动派时为90～11抵5次/分20昼06覆A称CC历/A丢HA怪/E痰SC房颤粒指南赛要点药物巷治疗氟卡逮尼、间多非崇利特围、普疫罗帕近酮和宏伊布推利特布是药竖物转破复房修颤的I类推线荐。胺碘旱酮和亩单次赢口服赢较大惯剂量谣的普主罗帕竞酮或顶氟卡舌尼（pi舌ll难-i躁n-恒th宪e-团po寺ck稼et）是亲药物呈转复袜的II镇a类推川荐。地高患辛和泰索他爷洛尔芒在房辰颤转皱复时珍可能苗有害盏，不地建议杯应用房颤仆分类瓣－20毫10年ES忧C房颤蹲指南房颤气分为5类首发绩房颤；首次脾发现烈房颤阵发集性房织颤：水持续扭时间突＜48百h，可宣以自钟行终现止持续调性房愤颤：毅持续阁时间尝＞7d持久扇性房搅颤：鱼持续箭时间抗＞1年永久矮性房婶颤：颈患者迎已处驰于适塘应状检态与20赞06版指末南相昼比，浊增加锤了持浓久性械房颤性，分督类更乏加细般致，繁便于龟临床勉管理症状招评分牵－20吐10年ES课C房颤未指南指南苗首次刷推出元房颤脆伴发嚷症状北的EH东RA评分测法：Ⅰ级，浊无症爹状Ⅱ级，匆轻微堆症状换，不堡影响饭日常遗活动Ⅲ级，能症状誓严重竖，影小响日煮常活奖动Ⅳ级，弦活动援受限迹，无搂法从居事日鲜常活宗动房颤完治疗恶新目究标－20斥10年ES家C房颤任指南新版冠指南投治疗救的目拌标，降低道死亡括率、兄再住炭院率陆、卒方中提高泰生活汗质量巩和活惨动耐逢量改善仪左心顷室功凝能与20逆06版指悟南相倒比，姿首次脑把降患低再赠住院酱率作钥为房辫颤治校疗的设目标药物神转律板－20认10年ES狸C房颤扁指南新版甜指南赢推荐裂以下雷药物技作为酸转律韵的首声选药谣物(Ⅰ类适负应证)：氟卡额尼(2肯m绪g/拨kg，＞10当m盾in静脉墙推注)普罗枕帕酮(2交m莫g/悬kg替,1稻0～20积m黑in静脉庄推注)伊布纱利特(1织m暂g/卖kg，＞10舒m逢in静脉鸦推注)胺碘辱酮决奈泛达龙索他刃洛尔药物片转律土－20绕10年ES私C房颤氧指南对于沸急性泄期转恰律治晶疗具乡丰体选逝择如夹下：无器块质性园心脏购病首谣选氟符卡尼破和普低罗帕填酮(Ⅰ，A)如果勇有器岗质性翁心脏莲病，确则首吐选胺鸟碘酮(Ⅰ，A)对于猴无明工显器漂质性桐心脏莫病房翻颤，廉大剂祝量氟乏卡尼大和普叠罗帕撞酮顿器服是福有效牙、安粗全的(Ⅱ愿a，B)有器拢质性价心脏拨病，之但无多低血溪压的渠患者分，可锐以选咳择伊避布利茎特(Ⅱ径a，A)决奈怠达隆竖：房畜颤药亭物治幸疗的构新希陵望20锅10年ES跪C房颤帅指南决奈派达隆击在控源制房勺颤心奋室率余、维贿持窦崇律、阿预防妹房颤摆再发滑、降饿低房改颤患剂者的裳再入配院率浇和死夹亡率铁等方仇面疗骨效明晚显，姿且其这甲状概腺、室眼或覆肺毒深性及赛尖端狼扭转腾型室荡速等动不良私反应粪相对虹罕见新指宽南推在荐决眼奈达茫隆为么房颤连节律远控制映的ⅠA类用敌药，适用狱于合使并急状性冠游脉综仔合征斩、慢桐性稳疼定性望心绞暂痛、柿高血鸭压性呀心脏什病和跌心功维能Ⅰ~彻Ⅱ级的丢房颤叨患者对于NY鼓HA李Ⅲ佩~Ⅳ级或得不稳恒定的NY多HA徒Ⅱ级房碗颤患鞋者，及不宜篇服用齐决奈失达隆决奈争达隆路的特馅点II奖I类抗询心律胸失常报药物胺碘圆酮相五似，搬但不臣含碘（没照有甲源状腺栏毒性半）Dr竹on杯ed步ar项on海e(M武W=牵59菜3)OOON(C恩H2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NHAT嫩HE姓NA研究耽显示猜决奈李达隆烈显著掀降低湾心血活管疾叼病住草院率隙或死虫亡率股的复将合终挽点达24％*缘瑞St践an场da低rd张t妄he彼ra小py涝m么ay狗h糊av续e酷in珠cl扬ud毁ed疾r姿at裂e卸co位nt膨ro兄l稳ag上en巾ts凯(查be铅ta撑-b屑lo歉ck复er巧s,伞a温nd忌/o嫁r拾Ca孝-a开nt窄ag导on五is辣t者an算d/芝or只d驶ig在ox烧in塑)滴an配d/惩or仆a枝nt识i-多th已ro既mb斤ot打ic悠t屯he谷ra塌py府(Vi纸t.窑K错an牺ta誓go刺ni菠st掀s即an严d灿/o替r霉as虹pi个ri肤n芦an秃d磨ot生he条ran婚ti峰pl虹at舞el桃et委sth借er医ap众y)匠a山nd董/o棋r积ot叨he电r据ca裁rd茶io武va练sc眼ul给ar亮a五ge宗nt智s外su臭ch乎a窃s晶AC躁EI小s/悉AR葬Bs恒a荷nd贸s鄙ta诸ti碰ns.Me痰an芒f庸ol曲lo我w-矮up墨2突1反±5榨m限on论th混s.Mo灰nt窜hs01020405030Cu各mu镜la零ti蹈ve厦I闭nc末id沿en咸ce用(报%)6121824300Placeboontopofstandardtherapy*DR400mgbidontopofstandardtherapy*HR弦=0德.7欲6p<0宴.0演01Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032Pa交ti包en渔tsatri择sk:Ho舒hn俘lo久se获r粉SHet掘a蔽l.梁N常E隶ng笑l徒J励Me穿d窃20耽09誉;3呜60段:6绍68筹-7椒8.24毛%P=2丹x1首0-8AN倘DR芝OM逗ED辰A:在严朋重心盯衰及量左室始收缩壁功能隔受损罗的患示者中恐应用塞决奈梨达隆稼可使款早期爱死亡才率升吧高CumulativeIncidence03060120150180210Time

(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240决奈达隆400mgbid安慰剂

AnalysisuptoJanuary16th2003Placebo(n=317)

Dronedarone800mg(n=310)12Numberofpatientswhodied25Relativerisk(relativetoplacebo)2.395%CI[1.071;4.247]Logrankpvalue0.02717决奈乳达隆币的临壳床试愚验EU秘RI羞DI味S、AD断ON撕IS及DA忧FN浴E等研录究表清明，肢决奈择达隆约在控下制房付颤心唇室率沙、维油持窦葛律、含预防纺房颤岁复发缺、降茫低房北颤患猫者的白住院汽率及评死亡径率等朝有显错效。察其显膜著的埋优势边在于某其安推全性应，但通其总仁体疗坦效劣庄于胺砖碘酮在直扔接对掏比决斥奈达义隆和糊胺碘哨酮的DI伪ON鸽YS胞OS研究璃中，倚决奈哄达隆荒的房决颤复拥发率购明显忧高于丹胺碘速酮组(6桶3.潮5对42边.0砍%)，尽营管决逢奈达壤隆的越副反睁应发坚生率蓬较低心室槐率控饲制－20掌10年ES肚C房颤姿指南对于她心率吨控制御，基开于近掘期公昂布的RA杆CE唯Ⅱ研究踪蝶，新皆指南婶建议患，采扑用宽着松的详心率嘴控制涨策略衔是合予理的药物飞选择干包括β受体垄阻滞谎剂、鸡非二伶氢吡序啶类茧钙拮览抗剂辉和地蝴高辛也等RA咸CE刚I济I永久幕房颤报控制币心率松的有刻效性北研究随机韵分组宽松局控制铺心率洗组：集静息弄心率棉控制峰在<1摧10盲bp灰m严格零控制造心率虚组：傲静息腰心率隙控制救在<8仙0b萌pm，活厅动心置率控挪制在<1群10贡bp纳mRA阶CE睁I颤I研究左显示欲：宽肃松心斯率组溉不差挑于严厦格控堵制心督率组房颤哑症状器及药凭物不宇良反呀应在晌两组养同样俱存在一级仰复合糟终点椅无差狮别，月而且元宽松委控制拉心率扫组更表易达眼标RA嗓CE逝I园I启示勇：不漂必激医进地卵控制煤房颤绢患者尊的心院室率心室拴率控为制－20诸10年ES脑C房颤逃指南新版属指南臣中将肢心室啦率控系制定续义严格因心室初率控激制：喂静息舟时在60～80次/m渣in，运无动时乱＜11仍5次/m甩in宽松起心室先率控初制：携静息竹时＜11碌0次/m衰in应用EH锅RA选择阴严格纺或宽基松的努心室筹率控府制1～2分的亦患者邀：宽驶松心猾室率彻控制3～4分的铲患者波：严帜格心纠室率游控制心室治率控拆制－20判10年ES悠C房颤皱指南I类适尸应证对于萍血流略动力旷学稳多定的拼患者小可使颜用口屠服β受体盈阻滞毫剂或声非二漠氢吡悼啶类叨钙拮着抗剂伴有陷血流评动力样学不篮稳定菜的患番者则顷首选绒静脉厨应用β受体伟阻滞银剂及杀非二文氢砒到啶类嫁钙拮屋抗剂对于荡伴有哭血流茅动力盐学不菜稳定陕及严劫重心倍力衰召竭的柿患者能，应当放选择迹胺碘吩酮作嗓为控悲制心跪室率伍的一梨线用巷药，只大有当俘心室培率控鸽制不思佳时瓜才考范虑加宏用地灿高辛房颤贩上游毁治疗得－20验10年ES手C房颤娱指南一级倾预防AC侵EI及AR驶B类药狸物仅饲仅应腊用于双伴有故高血臣压或竿心力案衰竭鹿患者耀，预谊防新穷发房叶颤(Ⅱ贫a类适滤应证)他汀笔类药极物应怎用于零器质碍性心打脏病歉尤其帆是心苗力衰没竭患驳者，汽预防钉新发浆房颤对于锈不伴床有其滑他心额血管薪疾病萝的房朴颤患劣者不质应用桂该类奖药物二级铺预防对于蔽复发期或正假接受岁抗心善律失放常药插物治筋疗的膛房颤疼患者去，应港该使态用AC晒EI或AR永B类药泪物(Ⅱ广b类适点应证)房颤室的上骨游治储疗－叼为什族么？传统肝的抗蛋心律字失常拉药物茫不足效率只低，絮副作揪用大脸，致青心律蚕失常困作用稀和心之外副座作用房颤熟发生素心房界重构房颤相药物所治疗塘不能景有效压维持枕窦律马的原烈因可侄能在卵于炎悦症和冶纤维狸化引梁起的掀结构子性心亚房重弱构上游慰治疗伤因干情预结轰构重鹊构而狼有可浊能有们效维暖持窦梢律何为主上游冬治疗高？上游缓治疗追是治阁疗房味颤的圆非离莲子通乖道靶摇点新夸型药著物治标疗策捞略减少降心房苗结构迹重构方、肥压大、徒扩张临、炎凑症、吴纤维鬼化、够氧化演应激餐、内竹皮撕鼠裂，塔弹力枝膜断舰裂、其基质持分泌杠、肌优纤维堤母细隐胞生干成和缺凋亡滥，并溜可能锡帮助昂改善旗房颤技持续裙状态朵的基姥质(1宅,2喘)上游下治疗汽包括难哪些丹？上游双治疗德包括泉：调鸡节非膨离子耍电流侍靶点门的药皱物血管壮紧张呜素转敲换酶碗抑制闹剂AC袄EI血管似紧张缘瑞素受死体阻编断剂AR品B他汀阿类鱼油其他上游府治疗光包括便哪些辨？上游班治疗利包括回：调吓节非够离子黑电流绒靶点监的药济物血管冻紧张鸽素转子换酶遣抑制炎剂AC抖EI血管昂紧张仿素受拨体阻秃断剂AR渣B他汀婚类鱼油其他上游庆治疗忌的作糕用房颤殖的一背级预贤防，印降低买房颤总新发师率有３卫项荟万萃分兼析表燥明，展ＡＣ晶ＥＩ向／Ａ腰ＲＢ吴能够挥减少装房颤辛发生橡约３孝０－悲４５色％ＡＣ硬ＥＩ灭／Ａ鬼ＲＢ弊这些疤益处蹄可能节与左皮室收虚缩功眼能减魂低的蓝改善赔有关引，因专为在栏心衰迁不明启显的搅病人助减少荷房颤刚发生滥的作薪用不正明显房颤膛的二毕级预兴防，沸降低由房颤善的复沙发率研究捕表明右，阵坟发性狼房颤龄患者羽同时得加用酬普伐淘他汀弯和依笨那普扰利联植合抗灵心律予失常影药物黑在维枕持窦骗律上堡更为盆有效炎症牵拉↑偏血管令紧张钻素IICa2+过载房颤茧发作纤维建化ER访P缩短PV触发剧因素传导椅减慢多个难折返房颤滥维持血管荷紧张自素与读房颤AC链E-织I轨/裙AR凤BAC失TI朴VE踏I－研书究目虫的研究深目的窄：评立价厄筑贝沙漂坦15布0-样30狠0m他g/询d对房劫颤患哑者预闹防血盗管事赴件的梁作用入组狂标准闻：收缩话压大压于等龟于11时0m季mH勒g并且横没有他明确菠应用AR朴B的指谱征所有奔病人进已经滥入组AC捞TI暗VEＡ或牧者AC糕TI腹VEＷ研烈究，繁但未倘用AC奶EI有高季危血眼管事矿件的阴证据AC屑TI色VE搭I－研鲁究方嗽法共入居组90污16例房列颤患返者，35个国灭家参椒与了伟此项很研究榆，平赠均随恨访4年是迄旋今最奶大规狐模的优应用AC杏EI／AR木B进行神的有满关房逐颤的太研究在AC执TI核VE掏A和AC虽TI溜VE锡W的基蚊础上触应用坝厄贝都沙坦度每日15缓0-汽30还0m沸g与安贤慰剂知对照军进行装的研阻究，舅随访粪接近液４年AC搬TI弦VE悉I－研肉究结列果研究只终点一级面复合讨终点驳：中理风／赚心肌闲梗死疫／其嫩他血烟管事鞭件死壳亡二级孝复合知终点印：中晃风／划心肌释梗死仙／其沈他血葡管事块件死借亡／屿因心帐衰而蒙住院研究役结果一级州复合酿终点使即中热风／轨心肌跃梗死修／其咽他血撇管事蜜件死续亡与饼安慰碗剂对急照没此有统梳计学亩差异废（ｐ=0养.1闪22畏2）二级投复合延终点屋与安览慰剂育对照考明显河降低托（ｐ=0藏.0晕15），溪病人轮因心斜衰而残住院扔减少14膝%厄贝钥沙坦莲对房个颤合后并高兄血压绒患者础的心东脑保对护作潜用显别著降低屋心衰猪住院号风险14砌%（P=他0.绍01订8）降低肆卒中绘、短础暂性论脑缺沸血发剧作（TI斤A）和危非中阁枢神英经系酿统（CN槐S）栓卡塞复父合终亭点13蒸%（P=民0.贱02柱4）减少11裙%的心让脑血闹管事沾件复双发（P=陈0.腿01罪6）减少笛患者于心血彩管病鸭住院盘次数铅（P=图0.猪00不3）及村天数跃（P<辛0.焰00暑1）患者嚷对厄煮贝沙稀坦耐移受性滚良好剪，其食安全牛性与状安慰扬剂相讽似AC山TI蠢VE顽I－研欺究结演果AC抵TI个VE颠I－研第究结但果AC览TI然VE恢I－研侮究结月果AC钥TI控VE适I－研破究结拒果患者辰在充享分抗岸凝或域抗血枕小板扮治疗妥以及茄血压驾控制盛良好迹的基彼础上扭，加险用厄叔贝沙某坦仍捷显著弦降低纽奉心脑牛血管斑事件他风险心衰姑住院单风险虫降低14饿%卒中色、TI贤A和非CN丽S栓塞所复合城终点粒降低13兔%心脑肆血管骂事件蜜复发劳降低11％患者体因心蛮血管判病住躺院次寻数和稀天数法减少房颤系防治她的优坊化策检略应冷多途暂径、鸦全方躁位综发合管抗理AC秒TI坊VE古I－研赏究结石论上游贼治疗啄包括膨哪些箱？上游厌治疗碰包括睛：调代节非架离子飘电流永靶点激的药匠物血管素紧张每素转普换酶祖抑制建剂AC俗EI血管甚紧张乔素受雅体阻带断剂AR多B他汀身类鱼油其他他汀盏类药挽物预沟防房林颤他汀慢类药斑物通盘过阻林断肝筹脏胆溜固醇渡合成顽，并旅促进写肝细兽胞表惕面LD累L-秒C受体描的表陶达，茧可有搭效降驱低LD底L-切C，同消时减腐少临称床心驴血管祖事件淹的患今病率阳和病庆死率除降很脂作沙用外冲，他竞汀类根药物朴对内迅皮、边心肌侦功能皆、氧尝化应灭激、宰斑块樱稳定贯、炎渐症及携血栓筛形成剪都有闪着直像接的井作用他汀跃类药粮物预炭防房匙颤的壁可能寇机制改善干内皮墓功能索：内嚷皮功确能损凤伤是赢房颤辜原因辉之一抗炎也作用瓣：炎覆症是俊影响信房颤威发生占的重啄要因午素抗氧门化作棚用：判氧化填应激幕损伤角房颤眉的发颠生机棚制之蛛一神经凉激素预调节欺：神悲经体琴液机刊制的弊参与寇可能斤会影谦响房弊颤的刚发生摔率研究地表明达，他默汀类习药物砖可以盲减少卵神经幼激素浪的活滚性，妻当同储时使凯用AT厦-1受体灵拮抗烈剂可码以联占合抗休氧化霸、抗赖炎症尘及抗境纤维渣化进直程Ad刷va横nc台en色t注册通研究前瞻倦性、荣纵向归、多草中心居、观凝察性驱注册疾研究对25宿2菠68例注意册登泡记的云左心用室收别缩功堪能减债退患坑者进赚行亚正组分引析平均由年龄66岁，碎平均摩左室放射血放分数31日%71失.8搏%患者促有高盆脂血烤症，握其中66零.8医%接受运了调覆脂药柴物的纹治疗接受授调脂匀治疗雅患者擦中，92变%服用略他汀季类药珠物，98呼%服用举他汀听和（捧或）河贝特狱类药哥物Ad猾va梳nc壶en秧t注册随研究油－结保果调脂桑药物符治疗删可以框显著贯降低迅患者甜的房除颤发汇病率悲并且饮其疗汤效与哥治疗凉前患梅者的霞血脂障水平至无关接受裂及未灭接受度调脂准药物邻治疗族的高责脂血均症患勺者房贺颤发远病率暮分别答为25轧.1宏%及32问.6敏%（P<筒0.中00项1）调脂定药物康对左逝心室硬收缩呆功能哨障碍处出现缓房颤学风险颈的作寻用，择是独艘立于集降脂忠之外件的效河应Ti问el伪em读an的研进究研究五方法92轰00例心姓脏超雀声数也据，13愧82例有另较高叔的房层颤危幼险性左房>4细0伏mm，左缩慧室室是壁厚凉度>1熟0帐mm其中21屑8例患躬者使劳用他害汀类地治疗碍，44触9例作亏为对益照心电们图记醉录有同无房浆颤发野作研究很结果他汀器类药左物能割降低仇左房扛扩大漫和左剪室肥架厚患泉者的念房颤备发生谱率，财年龄障超过65岁的态患者码尤其日明显育（P<暖0.吓00碌1）AR摄MY松DA涌-3研究AR分MY袍DA禾-3研究箭：at牙or翅va愧st骂at左info扒r氏re江du听ct环io渠n倾ofmy搞oc耕ar咬di班al毙dy符sr闯hy崭th建mi搜aaf争te原r怀ca婆rd册ia维c凶su托rg专er扫y是近猜期进垫行的密比较春有力铸的他录汀类场药物解对房僵颤预垃防作个用的件研究首次呆显示启他汀继类药剧物降帆低心桑脏手爷术后油心血否管事本件危暖险的霸研究AR沃MY酬DA副-3－研卧究方蛛法入选甚标准做：术壮前无AF及他密汀类缎治疗击史、巨拟行表心脏愈手术先的患滴者20垮0例，触随机侨分组阿托丽伐他复汀组青－10挤1例安慰丽剂组夺－99例药物柏治疗隶：所现有患飘者均驶于术宅前1周（7日）死开始豪服用篮阿托涌伐他失汀每钓天40门mg或安饭慰剂试验砌终点溪：房拖颤发毯生AR攀MY伞DA羊-3－研胡究结狸果与安归慰剂城比较姨，阿根托伐睡他汀抓组术杆后房踏颤发海生率晓明显犬下降叙（35顾%鱼vs昂.杏57弄%，P=绑0.兄00恒3），稠阿托阿伐他鞭汀治办疗使技发生谈房颤卵的风扁险降究低61油%（P=窝0.傍01粘7）阿托敌伐他素汀联桃合β受体润阻滞避剂治泡疗可倒使发干生房胜颤的卷风险燃降低90农%（P<狡0.善00筑01），沟提示镰他汀范与β受体株阻滞歉剂存毫在协益同作搬用理论芳上他汀评类药晕物通仍过抗秋炎、姿抗氧苍化、零改善板内皮喷功能鼠和神著经激复素调淹节等拢作用主影响明心脏底的电锻生理牌、结毕构、秃自主蛇神经井功能朵及代宣谢过恰程，任改善厨心脏爽基质陆，从口而消淋除心外律失趋常产业生的晌基础埋，预泊防房跌颤发辞生临床适研究他汀旨类药拌物可抖以减垄少心销脏外爷科手事术后锈以及扭心功脖能不躲全患得者的连房颤激发生淹率及刮房颤迈复律炼后的到复发矿率，嫩具有滤较高坦的安梁全性他汀显类药酬物预得防房衰颤的比小结房颤爹的一服级预同防－20猛10恭ES刺C指南II披a类AR切B及AC踪蝶EI类药公物应蚂用于塔心力例衰竭趴和左斧室射戒血分色数减料低的枯患者狸，预责防房陶颤新安发AR唤B及AC封EI类药旋物应熟用于盐高血绑压，危尤其扎是左袍室肥藏厚的此患者塘，预陷防房皆颤新妹发他汀即类药止物应抄用于拦搭桥锁术后视（伴郊或不绿伴瓣灶膜手小术）毅患者宪，预研防房端颤新锈发II班b类他汀覆类药档物应轨用于夜器质窜性心御脏病月尤其鸟是心叹力衰余竭患匆者，钞预防严房颤毫新发II眉I类AR小B/救AC双EI和他待汀类讽药物域不建闻议用闻于没艺有器煮质性轮心脏摘病患押者房衫颤的摇一级唐预防房颤芬的二测级预强防－20层10坛ES士C指南II朱b类房颤尤复发国的患资者在日进行递电转茄复和食接受逃抗心倚律失罢常药续物治涝疗前盼，可尸考虑AR犬B/喊AC梯EI治疗无明糊显器习质性烂心脏木病的培阵发针性房衡颤或擦持续献性房建颤患驴者，遣若有拿使用AR劲B乒/妖AC错EI的其捆他适诞应证岸（如蝴高血启压）竭，那掘么此游类药凯物对鹿于预抬防房前颤复莲发可慕能有翼帮助20伯11年房艰颤指尚南20摊10年10月公幻玉布欧陆洲心奋脏病班学会巾（ES顽C）房宰颤指抹南20京10年12月20日，旷美国受心脏婶病学汁院基此金会泼（AC蔬CF）、伯美国庄心脏涉学会友（AH熔A）和基美国径心律恨学会棕（HR餐S）联守合公及布了20泻11版房座颤患酬者处周理指守南在20径06版指秃南的丑基础惩上，照新指稼南对披心率腾控制孩治疗框、抗究心律缴失常燃新药呢、经翻导管向射频油消融周治疗助以及米抗栓恨治疗传等方悼面给沙出了卡新建询议与ES辉C房颤泻指南记相比永，美绝国房攻颤处肌理指训南更酒注重假于对掀新药截、新狂器械标的推遮崇，拌而前吴者强恩调对笔房颤姑进行怕分型贷、并阀首次岛出台厅症状捎评估钱标准榆，更肢凸显丙人性住化的障一面心室志率控致制－20象11年美谊国房貌颤指座南推荐佳宽松进心率岁控制20购11版指示南明赌确指微出，蚀对于戚左心贩室功杰能稳啄定（圈左室患射血毯分数>4廊0%）的咽持续义性房的颤患格者，气与目痛标静扮息心旨率<1兵10次/分的胡宽松壮治疗倾策略忠相比识，目今标静申息心瓦率<8嘴0次/分或6分钟喉步行伴试验此中心刷率<1梅10次/分的更严格联心率疾控制悄策略真无益福（Ⅲ，B）决奈塌达隆制预防硬房颤驼复发20忍11年美央国房健颤指征南新指守南指渴出，纳对于踏阵发后性房贡颤患塘者或愤持续挪性房知颤转名复后陆的患施者，君决奈摘达隆卸可降含低心熊血管名事件非导致拐的住如院率录（Ⅱa，B）然而洲，决肝奈达闯隆禁痰用于NY赌HA疼Ⅳ级心班衰患剩者或渡既往4周内病失代贩偿性提心衰葵急性颂发作班的患个者，袋尤其趁在患艇者伴屯左室墙射血险分数给（LV勒EF）降喂低（LV兄EF剃&l馅e;驱35哥%）时后更不售应使捐用（Ⅲ，B）指南衫编写颈组主魔席、济美国伏威斯箭康星足心脏筋病医袋院L扶Sa烧mu杯elWa草nn教授上认为井：决奈卷达隆啄被证困实比乞胺碘缺酮更帮安全絮，但雁在处签理房番颤上烛疗效潮稍逊缘瑞一筹预防蹦血栓碎栓塞羊－20竹11年美这国房膝颤指沈南对不召适合碎华法茂林抗酿凝的搬房颤灵患者招，氯问吡格参雷＋提阿司欺匹林您能降米低主乒要血赶栓事芬件。熄（推踩荐：II森b,证据悉水平旋：B）AC王TI块VE滨-W：比样较高危贼（>2个危码险因鼠素）蒜房颤庄患者氯吡古格雷射＋阿耻司匹贤林与状华法练林预车防血号栓栓罚塞的努疗效申，结雷果发言现，刮口服脑华法念林在问预防完血栓促栓塞累方面乔优于勾患者掠