第七章以问题为导向的健康照顾

以问题为导向的健康照顾

1学习提要要求：不仅应懂得躯体问题的诊疗技术，还应懂得心理问题和社会问题，以及个体、家庭、社区健康问题的诊疗知识和技能。了解：以问题为导向的健康照顾的基本内涵及其作用和意义，了解常见健康问题的类型和特点，在全科医疗服务时间活动中，妥善处理好对症治疗和病因治疗二者的关系。掌握：诊断社区健康问题的基本策略和处理原则，全面提升分析和处理各种疾病和健康问题的能力。2前言以问题为导向的健康照顾，强调以问题为导向，重视对包括疾病问题在内的所有健康问题的诊断和干预。强调在对个体疾病实施诊断和治疗的基础上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康相关的预防、治疗、康复和保健服务。3第一节什么是以问题为导向的健康照顾4一、什么是以问题为导向的健康照顾

以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。5以问题为导向的健康照顾，是一种以问题的发现、分析、诊断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程。强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题的妥善处理，以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点，并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务过程中。6二、实施以问题为导向健康照顾的意义实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一个中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。7在实践过程中，全科医生的工作范围大、内容多、服务方式多样，因此，要求工作必须有所侧重。强调以问题为导向，为全科医生指明应该遵循的工作思路和流程，使其在满足多元化健康需要的服务过程中，不因任务繁杂而失去工作重心和方向。8注意：全科医生在实施以问题为导向的健康照顾过程中，还应了解和区分不同的健康问题，分清表象问题和本质问题、普通问题和重点问题、一般问题和关键问题。学会筛选本质问题、关键问题、重点问题，确定并实施优先干预策略。避免由于“眉毛胡子一把抓”而陷入问题堆中，诊疗不当而又精疲力尽。9全科医生在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，很多病人是以症状而不是以疾病来就诊，有些症状是一过性的，无法做出病理和病因学诊断，还有些属于健康问题，不属于疾病的范畴，但是还有很多症状可能是慢性病和严重疾病的早期症状，所以，全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生的症状的最可能病因做出诊断，同时排除严重的疾病。因此，全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和临床表现方面的知识，以确保问题的及时发现和准确诊断。10实施以问题为向导的健康照顾，不是要人们眼睛只盯着问题本身，还要关注导致问题产生的内在、外在环境因素以及病人本身，否则，机械地看待问题的诊断和治疗，会使人们陷入对具体问题处理的泥潭中不能自拔，忽视对人的整体性和目标性的关注，出现只见疾病不见人的现象。所以我们必须强调和牢记的是：任何疾病问题都是人的问题，必须将人作为整体和目标，整合所有的治疗方案，采取综合治疗策略来帮助病人全面恢复健康。11三、社区常见健康问题的特点为了更好地实施以问题为导向的健康照顾，全科医生首先应学习和了解其所要面对的各种健康问题。与专科医生相比较，全科医生经常面对的健康问题主要有以下特点：1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段由于症状不典型和非特异，很难再临床表现与疾病之间建立明确的逻辑关系；并且很多问题也无法以疾病的概念来定义或作出明确的诊断。而相对于问题的处理来说，这一阶段却往往是全科医生实施治疗和干预的最佳时期，所以，全科医生应特别关注对早期未分化健康问题的及时处理，并努力掌握相关的知识和基本技能，其中最重要的两种技能是：12a能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来；

b具备从生理、心里、社会维度对疾病或健康问题进行诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。13健康问题具有很大的变异性和隐蔽性现在医学的专业化和不断细化使得专科医生关注健康问题的视野越来越狭窄和局限，诊治的往往是相对固定的疾病，而全科医生诊治的疾病和健康问题肯尼个有很大的不同，而全科医生的职能定位决定了其关注的疾病和健康问题具有广泛性和多样性。

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全科医生服务对象是真个社区人群，病人只是其中的一少部分，而多数是亚临床、亚健康和健康人群。由于很多人处于健康危险因素暴露阶段或疾病的潜伏期，症状和疾病的未分化程度较高，健康问题具有潜隐性。因此，要求全科医生对问题的诊断、处理策略和手段具有广泛性、灵活性以及适应性，以有效应对潜隐、充满变异和不确定性的健康问题。15健康歇问题敲具有僚多维境性和寸多层薯次性任何券健康伴问题盼都可糠以找奔到生惹物、枪心理宝、社华会方悬面的述原因便，社扫会因哭素往便往是皱引发旺疾病发和健供康问闪题的题最重缩慧要的奔原因轰。由粘于社组区中删出现惰的心孟理、爆社会时问题伶常常惊带有舞明显鱼的隐沙蔽性顷，全般科医浊生必乔须善破于识俭别和富处理役这一普类问最题，恰在诊楚疗的删过程光中充恶分关携注就斗医者德的认患知、柄动机酷、需耳要、吹情感截、意叙志、修人格臂特征舟以及耐社会归适应淹等方收面问址题，技并掌泛握发脖现、框诊断折、治狭疗上相述健汉康问且题的奖必要骡的知腹识和泻技能蚕。16传统荣生物这医学购模式么指导财下的岂专科律医疗姻服务罩往往跑关注安微观周层面汽的躯浆体疾尺病问喂题，册而生穷物、涌心理涌、社黎会医替学模家式指机导下抢得全庸科医将疗服凑务提屠倡对爬微观点、中码观、弱宏观满层面述健康块问题缩慧的同作等重惑视。伟不仅详应关勺注微膛观层乘面躯弃体、播系统尘、器烘官、夸组织伪、细沾胞、茅分子呢上长什生的固异常控，而倘且关辰注个掌人、亭家庭桨、单揪位、晶社区追等更英大范强围内笨的健胀康问译题，渣并将搞宏观滋和微叙观的追健康歼视野横有机跑结合欠起来粥，而肚不是轿彼此碑割裂紧。事顾实上颠，社夺区中激健康留问题室的原递因和唉影响略因素牵往往龟是错亲综复烘杂的扯，可面能涉序及到贯生物极、躯谋体、虎心理局、个忍人、振人际就关系蒜、家喝庭、油社区舅、社载会、鱼文化叛、宗裳教、越政治名、等买多种烂因素阵和多楼个方史面，谦以上料因素苏之间吗又存例在错束综复澡杂的翅相互旋作用松，如提果不性了解手这些愧因素奖之间译的相沈互关炕系和忍作用地，那粪就难匠以把维握疾冈病问拐题的滴整体软特性寄，也昨难以久全面遮、有兄效地载解决回这些缠问题睁。17健康框问题我的系义统性懒和联絮系性人的肌躯体泉和精讨神是欧密切江联系辞的统税一体心，全暮科医露生对君健康狸问题还的关起注，说不仅妙仅局败限于周某一霸器官枝和系孤统疾算病，辰而是涨重视软各系酒统之易间、六身体亏与精雁神之评间、哥生理根、心苍理、缴社会猛问题织之间脖的相斧互关煮联性提以及阴个人处的疾懒病与眉其家哀庭、羽工作现单位丛、社附区环保境之资间的艇密切颗联系殖。18例：一位躲在跨塞国公任司工澡作的盈白领叫职员勤因反赞复发彻作性岸头痛伯，最武近明掩显加余重，练从而王来社肌区中努心就盟诊。拨病人相主诉资半年顽来经斑常有隆不明进原因椒的头列痛，劫为钝粮痛，仪位于倾双侧锦颞部管、头宪痛持影续时哑间不秧等，蜓时轻蚁时重怒，总日是昏归昏沉幅沉的舒感觉旨，吃寺头痛瓜药和浅休息互后能搅够缓东解。副此外疮，最腾近经听常感枕到睡夜眠不块好、非多梦局、经假常有惕疲倦乖感，龟而且凉心情组也不窑好，船经常冒发脾诱气，勇导致须同事剂关系搜紧张刷。由统于工维作效察率不根高，丘导致菌老板猛交给寻的任巩务完己成不酸好。贩医生水对其证血压倾、心旦、肺狐、神茫经系刘统等焰方面间进行累了必测要的妄检查断，未图发现秆任何鲜异常罚，在抢排除起了各张种的淘身体竖原因掏后，逝医生荡与患准者认你真交铅谈起翼来，垒通过足交流秃发现停，原扒来他袋所在细公司摆工作点压力会非常六大，投工作漫经常此超负摸荷的杠，妻绪子不谢体谅得，经势常与跑他吵略架，塞半年垫以来倘，他倾常常素借酒钻消愁斤，经航过认宿真交军谈后捕，医富生告斜诉他面患的床是紧要张性通头痛料，是熄由于占工作子压力乌大、迹夫妻由关系锁紧张苦和过曾度饮态酒导萝致的雅，医恼生为汽其进农行了嫂认真刺的心毯理指半导和某健康朱咨询番，帮程助其窝分析性了头献痛问递题产冬生的定原因昏，并橡有针张对性爷地提北出了肺治疗船建议萄。19从此成案例清中可摧以发裹现，娱如果允医生贝仅仅啄从生茂理角爽度对寺疾病嫩进行殊诊断抵和治抹疗，范那么启其效盏果是淘不会混好的流，必慌须从铸导致巷其健将康问闪题产溉生的暮家庭问、单俘位不宜良关貌系调泛整，敢不良吗行为林矫正绘以及汇提供污心理哀咨询梢的药苹物疗踢法等掩综合卧措施粱着手烤，才脑能有袭效解朽决此善患者假的健全康问输题。20健康份问题配的广姑泛性全科冒医疗疤服务谋以人鸽为中靠心、图以家剖庭为惭单位促、以副社区巨为范具围提馋供预顿防、良治疗驻等六框位一混体的错服务适，是床的全陶科医林生服膝务涉短及的盘范围小大、构内容在广、有问题堆多。灰这就盐要求蠢我们转不仅昼关注窄病人仗，还饱应该城关注蚁亚临返床、浅亚健援康以厌及健丽康人眠群的瓶多种闭健康腿需要大和健算康危躬险因库素问悦题；跑不仅江应关确注个慕体的辰生理呼、心妖理、倾社会制维度尸的健痰康问植题，就还应员关注兽家庭博、单科位、旺社区赵、社门会环么境中肝的健给康问湿题；都不仅地应该呢关注传疾病连的治权疗问逮题，贸还应灾关注卧疾病说的预贩防、睡保健各、康传复以叮及健各康教益育、升健康随促进辰等对荣个体喜、群郊体疾垮病的圾治疗狮、健损康照闭顾、役健康益的维洁护和舰促进瞒等多雨方面加问题魔。21全科秃医生更面对拳的健脖康问桐题的潮广泛蹲性，报要求属其不育仅要撑熟悉昼和掌毙握疾应病的筑诊疗恋技能糟，还伟应熟你悉和病掌握务非疾父病状雪态健然康问释题的尚发现纱和处受理方甩面的臭知识效和技屑能，券包括汁：及怨时发突现并鸽实施面针对掠健康埋人群感、亚仿健康执人群拆、亚是临床择人群迎健康醉危险泼因素柏的干但预；衔学会球进行天健康钞教育技和健洗康促傍进的慎基本杜技能家；以秤及学再会对声高危隐人群系进行帆生活秋方式堪管理角、需叠求管类理、竖疾病基管理搜等方精面的嗽技能径。22全科松医生妙需要仔关注塌的健迈康问锐题范炎围疾病贩问题病人病人剂健康隶问题惨：生疯理、夹心理允、社甚会健康前相关仆问题健康梅人、搏亚健蓝康、败亚临宿床人怎群1生命钞周期骄变化誓及健煤康问渗题2健康壶危险莫因素绕：不阳良行皂为和板环境3高危铁人群欧及健路康问冻题4主要愧健康四问题货集影晌响因狼素导致畅疾病薄和健坝康问押题产蹈生的卷环境莫因素头及其供问题家庭铲、单反位、茧社区勒人群家庭棉结构盲、功烤能及丸家庭作生活壁周期大健康菜问题职业鬼不良饮环境洲极其崖健康义问题社区埋常见抹的健壶康影衣响因窝素及表问题23四、局以问吨题为骗导向制的个躬体健剪康照婆顾全科病医疗奔与专苦科医栽疗的慌主要杀不同慢点之遭一是滨：全校科医镜生在柔第一劳线的找医疗咸服务已中，范遇到抬的疾胃病通萄常都拔是初傻期的贩、未揉分化缘瑞的、亚一过冠性的辫、并豆且多拥数属够于心尺理、拍社会窗层面贴上的趋问题薯。而桑专科广医师如遇到掩的通释常是谣已经里分化胶了的见、进歉展期犁的疾继病。断因此汁，全惠科医农生在踏日常场诊疗情的理磨念上姨应该符以解崇决或息协助樱解决推病人晋的健搬康问酷题为否其诊肿疗目领标，菜即实父施以浴问题表为导况向的凡健康科照顾反，而老非机吓械地筒追求字确切痛的生纵物学种诊断坟以及蜜在明概确诊岭断基做础上鹿才开确始治衬疗。24实施也以问已题为族导向惜的个智体健穴康照锐顾，屯不仅名应了腥解各馋种症趋状问险题产纺生的切生物娃学原殃因，际还应毛了解皮其产巷生的动心理抛社会究学原映因。督很多勿研究蒸已经她证明紫，在厌疾病出的形叮成过谈程中都，由限生物图学因略素导插致的鼓疾病仰只占配全部砖疾病妻的很令小一孟部分摸，而班不良克行为块、生航活方茫式、黑心理耳、社冻会因慈素所晶占的按比重言却很漆大。认因此趟，全普科医金生在婶问题笼诊断据和治锣疗时商，应贼对上宇述导屠致健洪康问羊题的槽多种幕因素浸予以睛高度阴重视丹。25基因抱和生脚物因蔬素行为庄因素社会妄特征旱因素医疗搬服务换因素26以问咐题为循导向渗的健登康照呈顾，买要求逮全科晌医生积在服每务提础供的惭过程臂中，及始终招围绕鸟疾病凯与健渐康问误题，智准确抚分析读和鉴菊别常脸见病应的一浮般性但症状雁和特饰异性踩症状挪，病机善于冷从病舟人主销述的贼一系控列问材题症咐候群聚中分观清主利要问箭题和妻次要袋问题应，善鞋于把船握疾湾病问黄题的遭实质幕，从灵系统欠的角嚼度全菠面分臣析各井种症盐状信核息，翠充分摩利用扶与病流人之锐间形砌成的削相对腔稳定约的一偷换关泼系，百不断胀观察狼、跟铃踪疾瞒病和雀健康顷问题勺的变露化，眯及时洽收集醋各种辆相关长信息索，以善调整杆和修企正自召己的界最初袖判断家和对援疾病劈燕的处豆理方凶案，鸡从而浓避免秀误诊锋。27此外邪，由谨于疾暮病的维发生腰、发界展往共往要屠经历字一个锄相对坏漫长收的自妹然进摆程，纹疾病猪症状恼表现垫的多猴样性萝，使陵得人在们很敲难在让疾病模发生爬初期怀，找雕到疾逃病的色特异过性症凉状并括作出小准确圣的诊财断。黑因此克，全桨科医吨生应删该充樱分利卷用与咐病人温之间兵形成漠的相些对稳富定的朋医患盲关系门，不保断观窑察、但跟踪巾疾病融和健短康问属题的怨变化守，及因时收岗集各尸种相继关信载息，窑以调建整和盖修正队自己赚最初纵判断智和对获疾病诞的处停理方猎案。28以下哀单个裹案例逃为全测科医尤生在内日常蜻诊疗浪工作畏中正既确处浙理各妇种疾铲病、厘健康跌问题煌提供哄了一猪定的晓启示符：案例离一：盘男性56岁，驱出版裕社主捡任编妨辑，些因感无觉头乱痛就知诊。炊据患趋者称漠其经姜常头垦痛，给痛时诱需服湖止痛偿片方岸能缓较解，纸并伴类有失嚼眠及粥疲劳众等症男状。巧检查句可见咱患者乓略显挖焦虑脑，血仰压14杰0/类84蚕mm俱Hg。心召肺检武查正际常，魄腹部叉未见花异常符体征陡，神址经系滔统体甩征阴栋性。浙眼底持检查末发现图轻度挎动脉宪硬化聋，眼疤压正肌常，屯老花拔眼，耻鼻腔由、鼻共窦及拖鼻咽速部检恋查未欲见异亮常，饰脑电馅图检盛查、宽脑血粮流图涂检查远及颅袋脑CT检查拳除轻耻度脑漠供血膜不足岸外未腔有其婆他异曲常发杏现。座由于旱检查超发现垮有轻定度动键脉硬无化及鸭脑供晓血不美足，弊遂以厦脑动少脉硬壮化、附脑供值血不箩足作夸为诊串断，猪给服殊丹参套片之贡类，库然而犬不能妙解决妇问题坐。29此案督例中君患者载的问揉题是刑头痛菜，虽喷然做恳了许战多检型查也纯不得遇要领教。在肉检查劫中发姑现了粥轻度古的动李脉硬仔化及健脑供粱血不珠足，扛便针遣对动护脉硬秆化脑修供血淋不足少进行霜治疗满，然犬而，幻玉病人塔的头液痛与柄之并移无因启果关诞系，舅而是兄由于虎工作灾过于均紧张猴，劳才累所瓜致，堵而且陕病人驻头痛彼症状垒的轻斧重也猛与其糊工作凑的紧草张节数奏相粮关。抱这是尿属于算心理春、社茶会层泡面的喜健康射问题贫。该思病人薯长期有服用握止痛筑药产级生了恒依赖除性。条这位滤病人六后来投经过冻调整筝工作押、劝晌导少钳服止枣痛药瓶和经英肾功跌能检之查证万实并集未受废到损乐害而逗消除乓了顾暮虑，富头痛智便逐户步减所轻并跃最终欢消失南。30案例芬二：较男性52岁，肤教师饺，因批感觉期中上闪腹隐卵痛就友诊。与下面况是就业诊时紫与医答师的闻对话月及诊刻疗过袖程。病人辈：医告生，葛我感蕉觉上壳腹部担的中中央隐穗隐作狂痛。医师友：那破您有能过胃灯病吗晨？病人乔：有积过。医师歼：常职犯吗般？病人咐：不神常犯而。（医偏师按街压病兄人上功腹部割，未欺发现胖明确柿的压误痛部脱位。巩）医师资：大镇便正啦常吗稻？病人以：还虏正常迈。医师斜：粪鲜便的悟颜色普发黑拼吗？病人挥：好同像有氏点发愉黑。医师躺：最灾近做戒过胃捕镜检界查吗拜？病人肆：没层有。医师乓：那体么，催您应忆该做捡一次纲胃镜字检查围，不重过您古得先乏验一灵次血天，检些查是洒否有产乙肝涝病毒冰携带首的情烂况，长然后炭我们继再为连您安波排做炕胃镜溉检查勾。病人轨：医蹲生，脱我上牌腹痛它。医师闹：等靠检查哈清楚亭，才捉能对微症下苦药啊蛾，回投去吧肢。次日事凌晨膜病人伞因上锋腹痛高向右央下转弦移诊补断为托急性删阑尾倘炎穿杀孔，朽急诊鸭入院恶手术锋治疗对。31本案朝例患蛙者得慰的是健很简件单的争急性早阑尾谦炎，临其上惜腹痛峰是因星为阑埋尾炎也早期抄可有艇反射养性上嫂腹疼零痛之顾故。芳这个绕病例枪事实窃上呗乖误诊倍了，烧被误从诊的舞原因西固有扩体格繁检查帖不仔慰细，例未检敞查右裕下腹熄麦氏宝点部吧位有乳无压好痛之唇故，电也是磨因为弹一种胁思维光定式携的结绩果，惹对中膜上腹省痛的缠病例伤往往抖容易耐被考姐虑为我溃疡恰病等送胃部冬疾病遭。该枕医师拿一再债忽略加病人蚊强调羞的上建腹痛雕问题样，只奏是强倘调需扰要检历查清懂楚，秀表明耗医师特只重李视生盆物学字的诊行断，贤而漠访视了疮病人荡的问智题，则以至若于引宜起误堆诊。32案例崖三：澡男性62岁，目退休罪工人注，因佩便血技就诊妹，据鞋患者提称，护近一后个多只月来拿粪便斜外染爽有鲜油血，下肛门渔部不形痛，醋以往赞有内偿痔史蝇，亦循曾有苏过此每种情丝式况，侵但3-瓜5天即西自愈俯。医景师给湾予“沾痔疮崭锭”告纳肛胖，并全嘱用联高锰血酸钾梦溶液播坐浴创。半蕉个月割后，慰并未晶见效摆，复皮诊时帝医师宅做直辫肠指渔诊检怨查，话发现暮俯卧蓬位8点钟冤方位率有内走痔，炎并未邀触及侵肿块狮，仍瓜嘱按衬前法宪继续公治疗涝。其谋后数帆月，忙一直糊按内做痔治毒疗，细便血闯时多焰时少午，终浸未痊尸愈。蔽病后毯半年曲，便层血不毅止并阿大便蹦次数尼增多把，经检纤维械结肠适镜检痕查发旋现在礼距肛买门10赵cm处有吧肿块滴，活属组织婶检查焦证实柱为直威肠腺踏癌，险做了歼直肠您癌切它除术轿。33本案采例是草临床术工作巾中常江见的伙案例受。由饮于医呜师的饲认定袄，病裹人事坊实上轨也接捉受了宵这一酱诊断薪，其柄实病桶人的沃便血要“时乏多时湖少”颠这一贤健康烂问题视一直怕都存抬在着牌，只意是没熟有引普起病糟人与肠医师俊的重份视，吼直到蔑便血朵不止彼合并列大便者次数城增多娃，才舅做纤完维结绞肠镜血检查侮，证规实了助直肠切癌的头存在颗，诊炉断延辰误了中半年港多。留病人德的直蒙肠癌裳长在捡距肛烧门10顿cm处，点故直宅肠指承诊未狠能触风及，愈但持册续性塞便血托的“剧问题量”未架得到温足够双的重禽视是边被误任诊的究重要按原因州。34由以鸽上几磨个案香例可州以看脱出，烧在全顿科医桂疗中浑有许他多疾逃病是惯早期醋的、堂未分革化的热。这瓶些疾扑病尚毛未“号成形黎”就者诊时皇尚难股达到终明确胜的生妥物学何诊断兽标准来。然共而全费科医恨生却忠不能沾不给皱予处谋理；判在全制科医罢疗中博还有凉许多撞心理数或社喉会层订面的拘不适练或疾速患（il煮ln侧es巩s）而水非疾语病（di初se宵as旬e），济这些查疾患晨常常塑没有多确切狸的生回物学装诊断与依据辽。对懂于这冷些问机题和传疾患司，全验科医堪生当狮然应讨该给帐予相榆应的混处理违，而愤且也奶应尽观可能牢地寻株找问瘦题的杨成因拼。35所以饱，临设床医得疗应跃以问海题，遗即病怨人的猜健康伏问题笑为导迈向。炕至少老在诊持断未菠确立辜之时截，立丹足于苹解决醒病人懒的问曲题的捆思维僵方式身是十拍分重清要的袖。即妙使在盛诊断鸣明确摘后，菊针对圣疾病笔的诊承断进副行治自疗仍死需以甚“问果题是心否已策获解盒决”姐来评看价治烟疗的芬效果膛，甚识至修组正所余获得妈的诊赖断。36五、汤以问仰题为狡导向锦的群殿体健药康照残顾以问大题为喷导向配的健断康照夜顾不晋仅适夕用于荒发生切健康笼问题凶的个此人，缓也适岩用于赤家庭肌和社鸡区的菌人群意，所章不同聪的是杜家庭甘或社烟区的吴“问就题”匠应该赏由全翠科医饲生去傻发现绣。371.家庭角是一守个通念过生移物学尘关系顶、感足情关荷系或轰法律坐关系和连接愈在一悄起的酸一个既群体摆。家绢庭对便于健赏康的晌影响值是双殃向的抛。家洪庭生咬活中苏的压灯力或扔危机律事件某如离赤婚、默失业代、退迎休、严受伤往等皆示能影追响其制他家坦庭成恶员的逼健康伏。而乔家庭缎的温悬馨、摘支持颜、关太爱等望可以血促进茧健康寸的恢升复。公所以链全科额医生摄应该极努力嘉发现死不良次因素占或使慈这些乌因素京的影蜓响减贫到最菜低，朵而另悲一方冲面则再应该胃调动乡丰家庭阔的有纯利因末素来描促进联家庭规成员扮健康仆问题斑的解灿决。382.社区第是一炎定数尖量人字群的偿聚居怜区。歉居民斥有相药似的抄地理喇环境址、文胶化背缠景、冒生活姻方式们和认杠同意仓识，灿有一纵定的嫁服务拨设施赠和管队理机奏构。把每个涌社区粪都有储自己赢的特就征和如健康仓问题采。像乏对每黑一个随人的槐健康剂照顾片一样39对社颂区人莲群的形健康颈照顾晌，也炕应以遣问题占，即渗以社很区人唯群主挖要健踏康问圾题为俩导向寺，并叙像对顿个体熔健康摸问题丽做诊渣断一熔样，纪也要便对社列区的肚健康鸟问题碧作出艳社区莫诊断震。社区蛇诊断娱（co膜mm优un潮it犬y战di薯ag倡no危si押s)，包拍括了禽解社需区居近民总颗体的宽健康似状况铁、社天区环胆境状袄况右、社礼区经便济资礼源及纽奉人力迅资源艳等，寄通过项综合烛分析毕找出脉社区统人群李健康幅的主制要问成题及骡产生萄的根蜻源，交并加性以解智决。40第二箱节禁以问菜题为虽导向缠的哲萍学思阴考41一、什疾病垃症状骨与疾乞病本疑质的颗含义赏及相朝互关领系“本质隔”与处“现泛象”脖是事网物存跪在的城两个核方面戒。有安本质寻的存斥在才举有现苹象的粗显示理，世辈界上盆没有肉无源炒之水千，无主本之报木，岸既有锤表现肢一定脂有其家根源纱。在嫁临床阳医疗部工作塑中，衰强调敲的是脂“治裳病必谁求其也本”屋、“佩没有洞正确续的诊察断就役没有伶正确棉的治鼓疗”症。这板些原棉则对妙于临夹床医臭疗来肉说自深然是鄙极其锹重要谢的。42症状迟就是织身体坑因发照生病茅变而命表现勇出来偿的异拢常状贷态，夜如：研发烧业、咳额嗽、描恶心锅、呕期吐等血都是会症状蚊表现叫。疾病东的本否质是积指导玻致疾设病出轿现的救根本竹性原显因。原如导肚致各翅种传骨染病唯发生泻的特作异性左病原拨体。43诊疗搜过程商中，私首先兴接触四的是裹疾病英症状笑问题送，一刺般来偶说，佣症状访反应泛出的跨只是绩疾病亭问题喘的表广象，芦而不飞是问朗题的对实质侮。症怖状是住外显齿的，昌是可春以直帅接感薯知的撒；而舟疾病尾本质而是内辨在的堵，是巷深刻桐的，益需要唱借助瞎于一诉定的利方法军和手样段才债能把勒握。妻疾病粱症状谨所呈靠现出绑的现踪蝶象分锹真象议和假射象。屠真相揉是从腊正面框表现默本质充，而某假象和是从搁反面甩歪曲触表现舌事物数本质申。因功此，坟必须钓透过庭现象书看本乖质。44疾病恐的本抗质常厨常是柔潜隐笔的，每其病景理变法化人演们肉嫩眼通丘常观农察不动到，亿必须窝借助凳于多掉种实祥验检嗓查方伐法从己整体伤水平撞到器按官、蓄到组够织乃做至分犁子水浙平去仅深入简探求糟。而际各种奴症候豪则是扑疾病锁的外暮在表司象，垃疾病奇的诊凯疗过池程就翁是要城通过惰观察钟各种导疾病顽症状德，去懒认识葛疾病券本来毫面貌唐，只衬有在犹明确枣病因梯诊断签之后恰，才央可以宿从根煎本上心对疾鸟病进像行治口疗并北将问期题根夹除。45病因茶是本躬，在粪疾病脂的发骡展过骄程中锈居于传支配课地位简，决卡定着败各种撕病症屠的表级现和调转变哨；而锡症状敌是标恐，在戒发展翻过程双中会塔受到谅病人六的年贴龄、毕职业举、体寸质等密多种于外界苏环境信的影更响而场呈现渣出多拴样性傲。我裤们的屋任务匙就是冰要从于了解课纷繁泛的症浓状入拢手，疾去探厚索疾蜜病的救发病伐机制婆和根柜源。46显现杨于外涉的症辛状常淡常是奖复杂打和多娘样化尘的，魔症状吃和疾宜病之努间存那在着盆偶然杜和必孤然的货关系寨。a必然洁性是芹指客代观事其物联涛系和棋发展腰过程撕中合租乎规荡律的作、一趁定要较发生夺的、贯确定感不移闹的趋券势。b偶然瘦性是塞指客纷观事透物联丧系和羽发展取过程买中并伤非确第定发船生的堂，可厅以出稀现，梅也可撇以不麦出现亏，可蜓以这撑样出河现，艇也可作以那盐样出执现的惜不确廉定的忍趋势桂。47症状浅与疾温病的做区别抓不是墙绝对卵的，泼而是许相对菊的。当一膜种慢吧性临灯床症陶状长乌期严亮重地歇威胁帆了患棚者的单生活警质量距和工剩作能夫力时状，人绢们就日会逐乘渐将艰其当唐做一恢种疾恐病来践看待孟。如阵原发疾性三壶叉神黑经痛叮、外谢伤后流损伤狡性神者经病们理性厦疼痛膛、中脚枢性晓神经咏痛、陷偏头傅痛等翻，目绕前临南床教医科书反中已店经将冻它们刘作为穗疾病雅来描养述。48必然鼠联系症状避疾纺病偶然便联系表象：外显性本质：内隐性标本复杂而多变相对稳定疾病发展过程中：从属地位疾病发展过程中：支配地位一种症状可由多个疾病引起一种疾病可引起多个症状治标：缓解问题治本：根除问题治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治49二、庙症状晶在问葡题诊乐断中妙的意撤义症状祖包括化自觉旗症状临与他死觉体阔征，紧是机金体有排了疾愿病时设的外逮在表直现，乱是诊透断的桶依据肥。准逗确地饼发现养症状锻，对揭症状恳进行谁辨别祖分析禁，了叔解其麻产生亡的原掘因，士探讨烟其所像反映房诚的内患在病妄理本血质，漫对于伸诊断毅来说妄具有犁极为健重要历的意恢义。50由于战病人幸就诊轮时，厨往往弓表现医出多死种症戴状，汇因此社，全途科医领生首邪先要铲做的涝是从无病人贤主诉滨的症燥候群念中，承抓住承和确与定主铃要症射状，症并以织此作奇为诊办断的厅主要槐线索音；在洽此基匠础上断，还诊要全尼面了斜解病带情，趋从整育个系匠统的刺角度笔来把纲握病叼状，屠以防阿止误林诊，残达到僻实现指正确脊诊断盒疾病埋的目介的。51全科赵医生迎应该彼学会宪以系古统和所联系体的观征点全申面、储辩证弄地看乐待症粉状与芝疾病遇的关互系。化一个悉考虑始不全点面的本医生这往往章对局从部与膜整体裹、一热般特怀征与脾个别跟特征员之间旬的联激系分狭析不驴够，引忽视晓疾病及局部谷症状敌与疾伏病整帜体的观关系师，从鸽而导欧致无辩法正委确诊路断疾惧病甚完至误完诊发株生。52案例垒：某思医生秩先后积收治16位以旺慢性永顽固涝性咳卵嗽为谋主要取症状芝的老街年病惠人，础病程3个月距至27个月处不等非，双虑肺无凉哮鸣摧音。但长期金误诊晶为呼适吸道蚕感染菜、慢古性支采气管小炎、弄慢性颈咽炎昌、支晃气管聋内膜射结核双等，轻经多锦种抗双生素容治疗碎无效票。追督问病希史，妻多数钳因气立候变是化感倦冒而吹诱发姥，部启分病冻人有吴哮喘委家族扫史，箭或过痛敏性尖鼻炎武、荨疏麻疹寸、药祥物过雷敏史州，少鼻数患扩者问校不出楚任何统相关狸病史殃，其洲中13例测棋定最仰大呼疫吸气稠流速被（PE伯FR园)，变礼异率避均在21个%-扒24哨%，10例PE推FR值低存于正味常，12例斑慈贴试掌验，7例阳什性。青后来肺经过评全面冒系统劝的检翅查，猎最终16例病仗人均掩确诊叨为咳另嗽变害异型支哮喘打，经掀合理袄用药锦，2-裁3天咳叙嗽明御显减薄轻，7-托10天症世状几核乎全山部消钉失。53分析愉以上舅案例闻的误耕诊原板因，卵主要候是忽秋略了缩慧哮喘招的一云般性始和特轧殊性耽、局啄部症蛇状与堪疾病蛮整体普的相岗互辩忧证关址系。弱临床识不能雁仅局他限于侄以哮休喘、龟双肺陶哮鸣酒音来够作为划哮喘派的诊甜断依崖据。54三、写实施躬症状猜治疗夕的意恐义与流方法针对瓦主要扒症状狂进行带治疗忆也是中临床掉医疗示的一户个重概要组般成部芬分，茶特别体是当画有些躺疾病窜的症典状严晓重危突及健容康和符生命恋时，锣治标联便成俘为具淋有优剃先意盐义的伴事情荐了。经正所蒜谓急炼则治精其标刮，有川效而铃及时勾的对配症治乏疗也播会成帝为我裂们的止必要蓬选择从了。敌如各备种疾仅病引蹦发的程急性扮症状霸如脑捉出血表发生终时，昏毫无陵疑问姻，对完症治先疗时香极其辉重要定的，讽甚至秆成为嗽疾病者治疗薯的关暴键。55因此巡寿，急毙则治赖其标澡，对伟于一破些急肢症的悼治疗要方法桶的探复索无滚疑成紧为医涉疗探扛索的浇重要茎内容越。此拢外当词人类阁对有夕些疾兼病病德因尚传未了碌解清阶楚，探如很体多原托因不泼明性起疾病假的存趋在，住或者鄙虽然光病因挺已经庆清楚吹，但茄限于萌人类勾医疗经技术哀水平荒的局信限性登，尚劳未找说到有谢效的胳针对脾病因框的治糊疗办迅法，播此时滤，有猾效而沃即使享的对救症治香疗则或成为汽医学蜡的必充要选阔择了忽。56注意颠：并锐不是府所有定针对烛症状部的治怪疗都杆是有凉益无达害的朗。有么些疾球病的画症状祝是机沉体与追病原蹈体做课斗争顿时的职一种坊必要休武器绵。列杜如感粗冒时绳人体讲的发疫烧现图象，看如果朴医生明通过葱检查脖确认炒是患遮感冒均的话监，只屈要发括烧的红温度认在患寄者可剩耐受举的范竞围内炊，最赵好不杨要急仰于用屡各种养退热导药。57四、布病因才在问敲题诊科断和赚治疗席中的店意义治标荒不是泪全科幸医生汤的最拦终目寺标，浴若想胁最终泉消除健疾病恨症状蜂，必专须以添治本甘为目晚标和穴手段卖。因忽此，牌当危乔及患滚者健然康的拿急性逮症状恐得到讯有效拨控制纤后，橡应及土时将接病因药治疗蕉放在扎首位飞。减深轻和答消除铃疾病凭症状免的最吵根本触的手组段是崭标本惩兼治继。全军科医赚生不预应拘农泥于松某个房诚疾病恒的具宝体名退称而荷忽略票从整组体和深系统夕角度拨来认州识疾垦病。58第三锋节蒜常见示健康雹问题舞及其历诊断竭策略告与役处理遥原则59一、题常见垒的健益康问放题据国广外专蒸家统肺计常见佛的15种就健诊目倡的：怒腿部颂不适膛、咽耗喉痛努、腰绘痛、榜咳嗽慎、要仰求作螺体格碗检查呢、关蜓于药报物的塔咨询雹、感播冒、陈手臂枪问题姐、腹夸痛、疏妊娠丙检查怠、头哥痛、仍疲劳曲、血吵压高晨、体必重增业加、注创伤维。常见娘的15种诊指断：灾一般捕医疗咽检查冲、急裳性上具呼吸连道感史染、足高血狼压、任软组棉织损靠伤、上急性会扭伤滚、出践生、小抑郁能或焦塘虑、娱缺血赴性心本脏病唱、糖袭尿病昂、皮抹炎或丢湿疹墨、退泥行性笼骨关这节病浑、泌鸦尿系会统感友染、国肥胖似、急制性下窑呼吸种道感盟染、线非真种菌性笔皮肤扭感染坚、60我国捉居民纱就诊抵时的诉主诉潮表达割形式颗或常娘见的籍诊断挪与国锐外稍配有不珠同，逢以头屿晕、裤心悸侦、失最眠、差腹胀铃、食稼欲不骡振等惰为主巡寿诉的踏居多氏。慢视性胃露炎、呼胃溃律疡、侍慢性辩肠炎衡、慢常性肝脑炎、树慢性银胆囊莫炎、脱慢性星支气钳管炎静等是萌常见具于集障成诊堡所的汤诊断稿。尽管幸主诉靠和诊着断的绩出现锁频率锦不同能，但缝常见割的健侦康“避问题堡”相妇对比队较集摩中是虏肯定疏的。61二、巾常见董健康仇问题渗的诊叫断策茎略充分验利用套个人受、家规庭、握社区党的健谷康档阁案资尝料，姿为诊此断提复供背寺景资攀料和肢诊断甲依据牧。充分决利用搅全科花医生称服务稀过程贿中的辽动态鬼性、狱连续况性优孙势，顿实现肯对健冒康问添题的召跟踪款观测铃和考展察，槐进一忙步完辞善对嚷问题位的诊歉断和猫处理。（僵全科难医生田与专撕科医栏生重识要的话区别柏之一匙就是突全科愈医生漠并不山是为蛮病人背提供型一次顽性服阁务就市结束域了，小而是收要实霸施连牢续性浮的服姨务）62耐心倦询问公、充盆分交谦流和转沟通沿是获凉取对驳健康粮问题盼诊断滑的关唤键。剪专科退医生厚常以经躯体牢疾病厕的诊芹疗为娘目标削，而请全科字医生娇不仅凳关注尾躯体碰健康篮问题滥，而幸且关演注疾杨病犯柄愁之龙外的罚心理反、社牵会健循康问负题。63掌握去对健首康问江题进饶行初愿步诊共断分单类的倦基本花技能吊。其塔目的取是：a对问垦题进介行初锦步定趁性；b进一茂步了穗解问香题的住成因馅和来赚龙去巴脉；c明确资对问常题采井取进尸一步肚行动烫的基梨本思新路和系方向斩；d推测取未经平治疗考的疾斯病预绵后；e进行唐鉴别幼诊断缘瑞；f为对血症治脸疗、明试验梦性治莫疗方帜案的辨制定朵提供亚依据尤。64运用性流行驶病学心方法步建立费诊断截假设绩，进休行初脖步诊狱断。建大量裳的流会行病蚂学资铺料显悼示：武一组敬相关剩的临饼床症危状可豆能与交一种翠或几巾种疾表病高配度相补关。杜全科搅医生傻可以屯收集吵和利宋用相笔关资顺料建愧立对览患者携的诊志断假辞设，贱并根沟据每胡一种丸假设收成立掩的可害能性秀大小银来对适几种菠疾病轨假设泻进行请排除齐。65决定吹如何姑排序打的参州照标铁准主阻要有萌两点扰：一是烛假设麦成立笛的可神能性等大小习，可律能性臂最大则的排朗在前沫面；二是你疾病板的严萍重性冈和可工治疗朱性。散即如晓果某坑一诊轮断假疾设成掌立的汪话，忙可根坊据疾邀病的撞严重拜性或州可治晃疗性角程度绵，将扶最严处重的柴但又墨可治钞的或牲不进遗行及逗时治田疗将通产生绣严重呀后果助的疾浮病诊柏断排胳在前炒面，醒而把缝病情瞎较轻岁、属洽自限雕性或围无治充疗手剥段的斩疾病鉴排在谅后面曲。66掌握皂对诊编断假早设进龄行验银证的若基本醒方法醒。全词科医妈生应毛从以涌下几芝个放领慢着慎手来世进一件步检犯验诊泪断假汉设：a进一想步询舱问病续史。b针对双需要甘鉴别晴的疾耕病假借设，罩有针奔对性诱的展骡开体美检，洒以便布发现比一些门隐藏吴的体盼征。c适当膜开展但一些葡试验伐性治寇疗并腥对其愁干预衰效果辩进行贵追踪根观察菌。d继续委密切初观察余病人勤，等桌待更湿有价扶值的划临床奥表现英出现瞎。e必要边时，您建议塘病人碎去上励级医盾疗单能位做戏几种倒特殊迅检查迷。f如有倘可能职，寻匆求医义生会荷诊。67三、凉以问涨题为封导向间的处华理原拔则全科么医生洗所面联对的身健康秋问题苹广泛沾而多投样，敌涵盖亚了从淘健康默到疾拖病动界态转满换过家程中怠可能拨出现箱的一吼系列筐问题肆。其身中很纯多是康尚未构转化冬为疾罪病的避各种径问题醒，其屡表现搭形式胶和程役度各铺不相苗同，廉很多屿问题坡处于比亚健末康状屋态。许或者宁处于糖疾病鼻潜伏初期或园初期仔的人敞群，裹其表最现的谁问题闭具有任潜隐肠性和览高度总不确乓定性极，对类此类丽问题杏的管丢理以漠及对扶群体基健康拒问题丛的诊若断和窄处理交等很席多内抗容都惭是全陆科医石生要级学习密和掌沿握的喉技能准，需腹要予核以特仆别的乌关注冬。68全科环医生司在实旁施以势问题兆为导兽向的触健康游照顾倒过程偶中，岛应注蔽意掌胖握以依下诸色项原茂则：应尽鸦可能怖准确毅掌握狮问题迫之所捉在。医生合最基焰本的久任务足就是耳识别鱼病人息的疾疤患、宗给予哪相应外的治染疗。序全科挂医生筝服务老对象啄面广杰，考吧虑面霜广，雀应该酱在生嫌物、警心理银、社浙会等正多维席角度苦、微嗓观和歼宏观枣等多筑层次梁角度粱来综彩合分反析病质人的雨问题元，才奇能准糠确把黎握各代种问亿题的岁成因希，并言采取袜适宜嗽的干湿预策结略。69疾病代处理洽过程女中应棵遵循看全面顽性、挖联系谣性和颜系统粱性的忧原则丹。全科丛医生快必须梦以全壤面、路系统葛和联血系的画观点弓来分端析、亩诊断链和处桐理疾塔病问慌题。沃如有最的心刃梗病帮人发系作时及，并垒无胸湖痛、厌胸闷层、发普热、垮心悸钢等症臭状，报而是播以头茫痛、演左上返肢疼鄙痛为称主要轿症状为，如钻果全叔科医购生对撕各种慈疾病盐所表副现出锻的真院象、锦假象运缺乏记全面斑的了差解，球并只杜从疾栽病的济局部栋表象耕来看桶待问公题，画则很难容易符被病雄人所繁表现脾的症感状迷担惑，触从而报丧失菌对病断人进波行抢叹救的碧宝贵打时机宽。70寻求凡问题领的根抓本性宁解决礼，急韵则治针标，鄙缓则趁治本姐，标白本兼闪治的婚原则旺。全科若医生天应该击辩证凡地看江待症酷状治置疗与款病因撑治疗夺的关汤系，奇并妥傲善地躁处理弟好治红标和谈治本全的关蒜系，神确保魂问题曾从根晓本上灵得到另解决脱。71动态骆、渐痕进性涌的问汪题处享理原杀则。全科词医生创有必屈要通桥过对忠问题志演变旺进程更的动味态观匀察、敲跟踪缝和随克访来截实现怀对疾族病问皮题的林进一心步明倾确诊影断，京并利狗用时欺间进绕行试症验性延治疗常和追袭踪观撕察，竞不断栋收集鸟证据累来修翁改、沟调整猜最初奸的诊红断和贸处理妙，以乌最大什限度纠地减饿少误介诊的雕发生遭。72以人秒为中城心的备健康迅照顾既原则很。体现绒以人种为中赚心，盖不仅烘仅要匆求尊悔重病周人的得知情素权和藏隐私闲权，她而且罢应允赵许病呜人在厦一定逆程度互上参亏与诊宜断与冲治疗丈的决莲策。袖具体录来说舰包括壶以下胡三方逢面：73a充分挠了解骄他们河就医慢目的唐和期届望，咸了解交他们刻对疾认病或萄健康帆问题鞋的感锁受和债担忧睛，了浙解他雹们对章自己萍存在掀问题隐的解坛释模勒式即道他们鹊自己阿对问庆题的汽看法屿。74b详细庆说明鼓医师纤对这尼些问尝题的浇看法尖，拟届采取匀处理辟方法醋、目拣标与叔可能互的结怨果，垦通过侵详细绳的解傅释和录知情齐同意魄，使枕病人舞更好幼地参乞与和写配合向疾病穿治疗耐工作轮。75c在针拿对疾市病进夫行治巴疗的田同时圣，还举应对汤导致推问题泥产生疾的各充种健嘱康危良险因斗素进明行干代预，好包括私为患风者提劈燕供健径康教虾育，鼠实施帅心理锹指导揉，帮铸助他麻们采警取多精种措捎施纠胜正不摧健康践行为跳和生蒜活方炼式，虹指导嫂他们斤实施迟自我宜健康冲保健蹲和自屿我照爸顾，铺教会柜他们校各种后健康所改善带策略帮和方莫法。76第四撒节晌全科银医生察应积蜻极探搁究问门题的券根源塑及解救决对释策77一、楼以问棕题为糖导向愚的全倦科医季疗强束调对环疾夏病根每本问曲题的猫诊断实施度以问菊题为隐导向消的健冶康照版顾，筐最重霜要的莫是要样弄清没楚问目题之婆根源饿所在竞。虽然耗在多肿数情且况下赌，就陪诊者叠能够没较好飞地反集应其限自身龄的健便康问寸题，侨但是辣有时今也并樱非如标此，敬此类且情况倒常见鱼于以枝下几柔方面懒：781.老人胁和儿扰童：一些柜疾病产在老酷人和烦儿童梳的表悲现可歇能不尚典型供，如惹高热它时婴誉儿容段易发武生惊崇厥，子发生挂感染勉时老前人常需表现舟为不汤思饮比食。棒若仅包关注厦惊厥悦或食黎欲不苗振，霞便为暂准确第掌握肚问题笛之所污在。792.思维毛迟钝种或欠哑条理袍者：前者堤常常高不能钥准确傍反映搏问题吨，后惭者则炭常常途主诉奶繁多萄，使割人不广得要供领，害不易桥掌握垮问题割之所罩在。803.不便娇启齿彻者：由于毁害羞材或出爬于隐仆瞒，桨有人纽奉将性既生活倡不满稍意说兆成是球夫妻阵感情年不好脱，将关男子思性功垄能障旺碍描闹述成楚类似降前列祝腺炎煤的症武状。绘若无庙深入蒸探究诞亦不除可能男真正锁掌握厅问题尾之关桂键。814.病情电复杂毯者：有些斧疾病牙涉及味许多妻系统膛，临湖床表淡现复布杂，细有时剧病人确的确皮无法醒形成喷简练兔而又帆准确惧的主葵诉，男如甲场状腺单功能液亢进身症者相、系秤统性筒红斑隆狼疮论患者受等等江，他继们的边主诉紫往往随挂一轿漏万磁，不童够全遵面，馆所述伐及到耽的往浪往不遥一定胳就是圣问题管核心议。82因此替，全申科医绪生在读实施泊以问卧题为董导向夸的健盈