神经病理性疼痛

第十三章

神经病理性疼痛白银市第一人民医院麻醉科李永建目的与要求

1.掌握带状疱疹的病因、病理、好发部位、症状及诊断与治疗,掌握带状疱疹后神经痛的特点、病因、症状、预防与治疗2.掌握反射性交感神经萎缩症（CRPSⅠ型）的症状、分类、临床检查及治疗,熟悉交感神经萎缩症的病理生理,熟悉灼痛（CRPSⅡ型）的病因学3.了解灼痛的定义、症状、诊断及治疗神经病理性疼痛

概念：神经系统多部位发生病理性改变和功能障碍引起的疼痛。病因：外周和中枢神经系统损伤、感染、代谢紊乱、梗塞等临床表现：鈍痛搏动性疼痛、灼痛、发作性撕裂痛及痛觉过敏分型：周围神经性疼痛中枢性疼痛交感神经相关性疼痛第一节带状疱疹后神经痛带状疱疹herpeszoster,HZ病因水痘带状疱疹病毒（varicella-zostrevirus,VZV)感觉神经→脊髓神经、三叉神经及面神经等的神经节免疫力下降，沿下行的感觉神经→带状疱疹。病理一个或几个神经节与其所属的感觉神经、后根、后角的急性炎症为主症状（一）前驱症状

感冒症状，发热38ºC左右，伴有全身倦怠感或消化系统症状。（二）疼痛特征初期剧烈疼痛，沿着被侵犯神经走行,呈束带状，单侧性疼痛。烧灼样、割裂样剧痛，衣服摩擦、深呼吸均能引起疼痛加剧。（三）皮疹皮疹出现于疼痛发生后1-数日，2-3周治愈。深红色丘疹，神经走行分布。分泛发型及不全型。（四）神经麻痹侵犯面神经、膝状神经节时，出现面神经麻痹，称Hunt综合征（五）其他发热、所属淋巴结肿胀四、诊断单侧，与一个或数个感觉神经走行相一致的皮区出现带状伴有红晕的小水泡并伴有疼痛，即可诊断。五、治疗原则：止痛、消炎，保护皮肤，防感染（一）局部治疗：干燥、减少刺激（二）药物：1.抗病毒药无环鸟苷800mg5次/日7日、阿糖胞苷等，干扰素2mg，肌注，三天一次。抗生素。皮肤干燥。2.维生素B族3.有剧痛者止痛药口服4.早期小量激素（三）神经阻滞疗法疗法：早期使用（1）镇痛（2）促进治愈（3）预防发生带状疱疹后神经痛星状神经节、椎间孔神经、椎旁交感神经、硬膜外、蛛网膜下腔及末梢神经阻滞术等。带状久疱疹何后神脾经痛一、本定义带状专疱疹吊后神久经痛烈（po尿sthe什rp咐ei菊cne故ur烟al园gi节a坡,P止HN）是指婶疱疹撑的皮校损已特完全您治愈宴，但铸仍有掘持续厌性剧碧烈的估疼痛杆。该茎症是兼一种挣非常院顽固被和难徒治性举痛症宿。二、吨病因尚不巧清楚肺，健脚康的月与患PH辅N的肋烧间神旺经纤插维分笨布不舍同，霜即PH努N的神利经纤婶维，凉传导廊触觉瞎的粗握纤维桃减少饭，传触导疼匹痛的翻细纤崇维增称加→丸粗纤祥维减榨少细伏纤维茂增加品而增处加疼捉痛。有学勿者认缸为这揭种病效理变驻化只拉在某酬些特销定的宜人发侦生。三、率症状（一思）疼宋痛持续浑性剧咳烈疼何痛“火辣挡辣”刺痛盾为主篮，或非烧灼位样、当刀割魄样、葬电击叔样、拼紧缩乓感。如数药月~数十暴年感觉版过敏无（hy允pe誓re级st冰he驼si息a）、感觉牧迟钝钩（hy投pe宁st宿he万si仍a）感觉烧减退宴（hy芒pe俩st锈he呈si耍a）常伴递抑郁烦、烦柔躁等四精神地症状辰．（二迫）瘢昆痕褐色唇色素答沉着吵色素雷脱落本斑。（三柿）运缠动麻迎痹71仿%恢复行日常掏生活键，19施%肌力熊恢复驱，10脊%未恢岩复。四、涌预防积极彩的神栏经阻攀滞疗朱法。五、字治疗1.神经纹阻滞渴疗法封：椎死旁和概交感线神经零阻滞锻术，邪蛛网晕膜下桌腔乙滩醇注速入，棉持续3-制6个月劝。2.直线私偏振盐光近扮红外蜘线疗段法3.药物规疗法阿司齿匹林德、卡披马西彻平阿米日替林泄２５mgqn曲马夹多，秆辣椒优素。4.冷冻泪疗法喊：干协冰接封触皮戒肤并腔压迫1分钟恰。5.离子雀导入糠：局补麻药吨、水天溶性妙阿司元匹林趋等直竿流电浮导入乐。6.手术腹治疗补：末愚梢神更经切再断术众、脊紧髓神单经后谋根和列交感躁神经探切断迟术等椒。国策外采隙用定甲位脑你手术坟破坏哥传导护疼痛祸的C纤维赠终点——视丘踏的非闷特殊里核系捏的方找法，忆能即性刻消舅除顽丙固性鼓疼痛薯。7.一般叼的疼泉痛药巷解痉密药治肺疗完壶全无哪效。考中药后疏肝脚清热芳、活焰血化取淤等问治疗枯有效搅。8.预防村性治疾疗：丙在发柜病初另期进岔行神辈经阻纪滞疗易法，足同时汇配合把激素向及其洞他强狮力的漂消炎货药和线抗生倚素等隆。第二露节觉复杂近性区虚域疼烛痛综顾合征挨，CR董PS反射腊性交筋感神龙经萎更缩症（re窄fl既ex银s辛ym欺pa佛th塘et匹icdy蛾st谎ro贝ph演y,匀RS设D)CR贴PS陈Ⅰ型机体务遭受踪蝶急、望慢性果损伤侮后，享有剧默烈的蹲自发问性疼专痛，骨对触钞觉、良痛觉丘等过稿敏，台可伴肠有浮猛肿，惹血行炉障碍婚，皮经肤及绞肌肉联、骨获骼的惧营养葬障碍均和萎供缩等猎症状富。病因迈和发稳病机勺制可能底的原幻玉因：１．配创伤２．沈其他学疾病潜如心枣肌梗稻塞、搁脑血友管意朝外、雾脊髓搞损伤储等发病晨机制：①肉交感检神经提活性炭增强期；②穿外周立痛觉吓感受臭器致递敏；缺③脊暂髓后届角神宝经元址活动靠异常夕；④罢中枢梦敏化项；⑤懒中枢舒下行席抑制馒系统牺功能肉异常婚等。；临床木表现1.症状监疼痛京不垫沿神单经走薄行皮肤职感觉件神经灾系统膜症状2.体征＊运动妨功能砍障碍草肌僵孝肌唉力减柄退臣震喊颤吨反射环亢进＊发汗尾功能滑障碍等初立期出配汗过秘多亩后句期减糟少＊皮肤厘的营脸养障模碍揪水睁肿猎无皱乌发亮朴萎缩上甲创脆发落＊血管跳舒缩决功能缩慧障碍分期据分为浩三期1.第一谷期（盾急性督期，ac枕ut搬e课st命ag附e)数周遣自发谣性持攀续性屋剧烈巨灼性伪疼痛血管常和外高周神脱经分叨布区脉，痛员觉过戒敏，臂感觉过涨敏或分减退x－ra饿y：正锐常2.第二炼期（秘营养披障碍介期，dy粘st疫ro当ph帐ic虽s支ta我ge单)3~墓6月煌持续抽性疼辽痛，排并扩肚散皮肤懒苍白矮、干假燥钓皮下贤组织钳、集肌肉萎缩剑甲泰脆发祖落3.第三串期（泄萎缩章期，at铺ro条pi庄cst访ag罢e)疼痛灵、皮残肌萎睬缩、菜关节然挛缩艳、骨橡质疏喘松诊断1.外伤仆、感隔染史2.持续枣性的删剧烈糖疼痛3.运动拨功能尿障碍4.血管丽舒缩令功能门和发猎汗功牌能障吨碍5.皮肤特指甲路营养辜障碍6.心理鼻障碍7.辅检X线、结闪烁纱扫描苹、热帅像图诊断刺性交疲感神细经阻渔滞诱酚船妥拉慕明试烟验等（六糕）治约疗1.神经础阻滞魄硬荷膜外冈腔阻次滞、活交感指神经枝节阻独滞、辣局部哑静脉您内交械感神格经阻具滞、析局部蚕浸润疫阻滞澡、交喉感神眉经切么断术2.药物剑疗法胍乙弄啶、叙酚苄倡明、科硝苯框地平闹、糖惊皮质称激素状、消敬炎镇鹊痛药搅、安粘定、引抗癫应痫药抓、降亮钙素灼性扮神经粉痛(C沫RP净SⅡ型)1.战伤粗中多葬发组织遵学改肢变:周围植神经挑受到押拉伸隙而不斗被切念断，远坐骨师神经劝、正殿中神光经居穗多2.症状拦：损个伤数婚小时隐到一策周，椅程度裁较CR孔PS唇Ⅰ型重倾，受思损神丑经干界及大融神经板分支墙支配友区3.体征:自主籍神经镰功能排紊乱阵表现炮、营漠养性闷改变骗、神眼经受叙损表俱现4.治疗资原则化同CR少PS懒Ⅱ型第十走四章枯周株围血珍管性配疾病袜的疼活痛目的亲与要缴求1.掌握慎雷诺宏病的坛临床酿表现,鉴别刑诊断卫及治慨疗2.掌握谦血栓刘闭塞代性脉中管炎双的临米床表徒现、嫁分期叠及鉴畅别诊决断3.了解算血栓链闭塞具性脉负脉炎穿的辅挎助检帆查及目病因第一霉节笨雷顾诺燥综箱合绞征（Ra谷yn巡寿au勾d´拒ssy宴nd慢ro疏me）一、室定义血管耻神经副功能梨紊乱→肢端叛小动匆脉痉病挛→阵发疑性四野肢肢境端苍窗白→青紫→潮红伴冷蛮麻、厨针刺宗样疼最痛情绪称激动泼或受汪寒冷鉴刺激二、闭病因肢端汗小动废脉痉宏挛，图原因遥未明失寒冷介季节茂发作等和（搂或）能加重做。多盐见于写女性疫，尤剧其伴条有神府经过坊敏症见者。有关斧因素绑：先天颠性血咏管缺韵陷诸反计应过润度各种穷阻塞率性动赢脉病盏变各种走不良还理化躺因素赛的刺咬激绢创伤硬寒例冷药物踪蝶的不折良作吐用收重刊金属攻细讯胞毒秧药物影响谷神经壳血管古张力令的疾花病三、锈临床层表现起病不缓慢更，青最壮年翻女性什，寒疫冷或零情绪用激动对称抄，上掩肢较米多，搭手指休多见挥，小讲指、慌无名浊指——食指赞、中跳指—拇指去。伴冷御麻、晒针刺蝴样疼鲁痛或华其他逐感觉堪异常误。局深部加蒸温，浮揉搓滔可以供减轻会症状赢。1.典型怖发作贝：苍啄白——青紫——潮红——正常2.非典晚型发西作：可青紫——潮红——正常后期天出现叛肢端弟营养霉缺乏斗、肌挥肤萎卡缩、符骨质森脱钙沙甚或狼指尖孤溃疡渴。四、部辅检1.冷水厅激发摩试验肆：4°芬C、1分钟2.握拳惹试验于：1-湿2分钟3.微循斗环检减查4.昏X线检邪查：茶末节炉指骨特脱钙五坝诊断卸：1青壮鉴年女蒸性，脸月经滨期和白闭经污期发颗病或罩严重味。2发病晴时四狗肢皮逗肤对吩称性闸变白征，继游而青肾紫，柱最后鬼充血耀有局烛部发俘凉，融麻木永和针粪刺样呼疼痛大。3寒冷嫁刺激被可诱竞发本偷病发计作。4少数愿患者叼拌有需局部诸皮肤嫩营养多不良委。肢旦端可智有溃砌疡和诸坏死摩。5发病屡时末汗端动嘴脉搏回动良摇好。六、补鉴别郊诊断（一）撤雷诺狭现象（二狗）其利他小勾动脉盈痉挛惊性疾框病1.手足森发绀俭症：关植物山神经捞功能星紊乱协所致落血管域痉挛帜性疾衰病。2.网状取青斑（三次）红任斑性浇肢痛励症一种壮肢端症对称饲性的域血管葬扩张治性疾战病六、奴治疗夕解痉追扩皮血管（一末）一视般治术疗1.保暖2.禁烟3.稳定日的心黎理状按态（二材）药烈物治统疗主要闲是扩域血管增药，丹但疗竟效不闪确切1.妥拉蔽苏林酬：25品-6煮0m葛g，4-楚6次，PO2.烟酸喉：50雅-2物00煤mg，肌注勺，3-观4次/日10工-2性0m块gpo3.盐酸氏罂粟本碱：30很-6做0m酿g，2-识4次/日4.利血六平5.其他让：苯勾苄胺牢、地设巴唑vi扇tB等（三乏）局询部处讽理：2%硝酸论甘油庆软膏冒外用项硼酸（四钥）神域经阻复滞疗更法：星状浑神经皂节阻筐滞、绢臂丛趣神经光阻滞荒、就交冒感神积经节肥阻滞德、硬木膜外备阻滞竞。（五恼）理仅疗光疗抖、水今疗、割热疗洞、按盘摩等（六钞）手吩术疗少法第二愤节冤血童栓闭貌塞性朱脉管罚炎th兴ro屿mb探o-助an形gi屿ti劳sob尖li皂te碎ra丙ns沿,T蛾AO累及棕全身索肢体浅中、鸡小动鹿脉为神主的磨慢性或、节帅段性惩、周罪期性竿发作烛炎性予闭塞奥性疾栽病。主要穷发生拾在四葡肢，快下肢望多见灯。又称Bu纵er休ge柴r病一、魂病因不清耽，前伟列腺钉功能愚紊乱仍、血雕管神恨经调货节障名碍、蓝免疫灾功能够缺陷歉等。寒冷晨吸烟浴等外姿因.二、烧临床北表现繁和分剪期进展种缓慢忆、周灭期发要病，4-嗓5年严匪重。浮病理享改变嫂为血输管全饺层非签化脓辈性炎袍症，挎血管带内膜稻增厚确，血逆栓形招成使玻管腔祖狭窄店、闭史塞，秧肢体需